陳昶洲，林　江，張正利，李　莉

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院消化科，上?！?00021)

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痛瀉要方聯(lián)合匹維溴銨治療腹瀉型腸易激綜合征臨床研究

陳昶洲，林江，張正利，李莉

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院消化科，上海200021)

[摘要]目的觀察痛瀉要方聯(lián)合匹維溴銨治療腹瀉型腸易激綜合征的臨床療效。方法收集280例腹瀉型腸易激綜合癥患者，每組70人，分為4組：初治試驗(yàn)組、初治對照組、復(fù)治試驗(yàn)組、復(fù)治對照組。初治試驗(yàn)組和復(fù)治試驗(yàn)組給予痛瀉要方和匹維溴銨，初治對照組和復(fù)治對照組給予匹維溴銨。4組療程都為4周，觀察治療前后癥狀總積分和療效。結(jié)果治療后4組癥狀總積分較治療前均有顯著降低(P<0.05)。復(fù)治對照組治療前后癥狀總積分差值顯著小于初治對照組和復(fù)治試驗(yàn)組(P<0.05)。初治組和復(fù)治組之間的臨床療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，對照組和試驗(yàn)組之間的臨床療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，復(fù)治試驗(yàn)組和復(fù)治對照組之間的臨床療效差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論痛瀉要方聯(lián)合匹維溴銨可提高腹瀉型腸易激綜合征的療效，在有過相關(guān)藥物治療史的復(fù)治患者中療效尤為明顯。

[關(guān)鍵詞]腹瀉；腸易激綜合征；痛瀉要方；匹維溴胺

腸易激綜合征(irritable bowel syndrome, IBS)是一組以腹痛、腹脹、不適、大便習(xí)慣改變?yōu)樘卣鞯奈改c道功能紊亂性疾患，分為腹瀉型、便秘型、混合型和未定型[1]。IBS是一種常見的功能性腸道疾病，其癥狀出現(xiàn)或加重與精神因素有關(guān)。在我國，腹瀉型腸易激綜合征(diarrhea-predominant irritable bowel syndrome，D-IBS)最為常見，在已確診的IBS患者中，D-IBS約占74.1%[2-3]。據(jù)臨床報(bào)道，中醫(yī)藥治療D-IBS有良好前景[4]。筆者通過臨床試驗(yàn)觀察痛瀉要方在D-IBS中的治療作用，以期為其臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1　臨床資料

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn)按照IBS羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]制定。(1)反復(fù)發(fā)作腹痛或腹部不適，在最近3個月內(nèi)每月至少3 d，且伴有以下兩條或兩條以上：①排便后改善；②發(fā)作時(shí)伴排便次數(shù)的改變；③發(fā)作時(shí)伴排便性狀的改變。(2)目前的癥狀持續(xù)至少3個月，且診斷前至少6個月曾有過1次發(fā)作。(3)研究或臨床驗(yàn)證時(shí)，疼痛或腹部不適頻率至少每周2 d作為入選條件。D-IBS的分型標(biāo)準(zhǔn)：稀便或水樣便大于25%，且塊狀或硬便少于25%。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)①符合羅馬Ⅲ中D-IBS的診斷標(biāo)準(zhǔn)。②年齡18～65歲，性別不限。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)①有嚴(yán)重消化道器質(zhì)性疾病，如消化道腫瘤患者；②妊娠或哺乳期婦女；③嚴(yán)重心、肝、腎功能不全者；④有酒精或藥物濫用史者。

1.4剔除標(biāo)準(zhǔn)因各種原因不能完成全程治療者，出現(xiàn)不良反應(yīng)者。

1.5一般資料選擇2014年1月至2015年12月在上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院消化科門診就診的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者280例，分為4組：初治試驗(yàn)組、初治對照組、復(fù)治試驗(yàn)組、復(fù)治對照組，每組70例。其中初治組為未接受過相關(guān)藥物包括匹維溴銨治療的D-IBS患者。復(fù)治組為接受過或正在接受相關(guān)藥物包括匹維溴銨治療時(shí)間不少于2周的D-IBS患者。進(jìn)入初治組和復(fù)治組的患者分別依次循環(huán)分入各自的試驗(yàn)組和對照組。治療過程中出現(xiàn)不良反應(yīng)而終止治療6例，其中初治試驗(yàn)組2例、初治對照組2例、復(fù)治試驗(yàn)組1例、復(fù)治對照組1例。治療后失訪而未能完成療效評估5例，其中初治試驗(yàn)組1例、初治對照組2例、復(fù)治試驗(yàn)組1例、復(fù)治對照組1例。完成試驗(yàn)方案者共269例(96.1%)，其中初治試驗(yàn)組67例，男35例，女32例，平均年齡(38.36±11.24)歲；初治對照組66例，男35例，女31例，平均年齡(39.56±10.91)歲；復(fù)治試驗(yàn)組68例，男35例，女33例，平均年齡(38.59±10.90)歲；復(fù)治對照組68例，男36例，女32例，平均年齡(39.15±11.31)歲。

2　方法

2.1治療方法初治試驗(yàn)組和復(fù)治試驗(yàn)組給予痛瀉要方顆粒劑(華潤三九醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，主要成分為炒白術(shù)、白芍各20 g，陳皮12 g，防風(fēng)10 g)和匹維溴銨(法國雅培制藥公司生產(chǎn)，每片50 mg，商品名得舒特)，初治對照組和復(fù)治對照組給予匹維溴銨。痛瀉要方每日分2次服用，早晚飯后用水沖服。匹維溴銨每日3次，每次50 mg，餐中口服。4組療程均為4周。

2.2觀測指標(biāo)對4組患者治療前后的各項(xiàng)癥狀進(jìn)行觀測記錄，主要臨床癥狀包括腹瀉、腹痛、腹脹，次要臨床癥狀包括睡眠、飲食。按無、輕、中、重制定積分判定標(biāo)準(zhǔn)。(1)腹瀉：無腹瀉，計(jì)0分；少于每日3次為輕度，計(jì)1分；每日3～5次為中度，計(jì)2分；每天多于5次為重度，計(jì)3分。(2)腹痛和腹脹：無癥狀,計(jì)0分；經(jīng)提示后方覺有癥狀,計(jì)1分；不經(jīng)提示即有主訴,計(jì)2分；主訴為主要癥狀,計(jì)3分。(3)飲食和睡眠：完全不受影響,計(jì)0分；偶爾受影響,計(jì)1分；經(jīng)常受影響,計(jì)2分；嚴(yán)重受影響,計(jì)3分。

2.3療效判定根據(jù)中華中醫(yī)藥學(xué)會脾胃病分會IBS中醫(yī)診療共識意見療效判斷標(biāo)準(zhǔn)和衛(wèi)生部2002《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》的證候療效評定標(biāo)準(zhǔn)。痊愈：主要臨床癥狀(腹瀉、腹痛、腹脹)基本消失，療效指數(shù)≥95%。顯效：主要臨床癥狀明顯改善，70%≤療效指數(shù)<95%。有效：主要臨床癥狀好轉(zhuǎn)，30%≤療效指數(shù)<70%。無效：臨床癥狀無改善，療效指數(shù)<30%。

3　結(jié)果

3.14組治療前后癥狀總積分比較與治療前比較，治療后4組癥狀總積分均顯著降低(P<0.05)。以治療前后癥狀總積分差值為因變量，以“是否復(fù)治”和“是否試驗(yàn)”為自變量，進(jìn)行兩因素析因設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果顯示，“是否復(fù)治”和“是否試驗(yàn)”對癥狀總積分的主效應(yīng)均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩者的交互作用不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。簡單效應(yīng)分析顯示，復(fù)治對照組治療前后癥狀總積分差值顯著小于初治對照組和復(fù)治試驗(yàn)組(P<0.05)。見表1和表2。結(jié)果提示，初治、接受中西醫(yī)結(jié)合治療的患者臨床癥狀改善更顯著。

3.24組療效比較將4組分別按照初治、復(fù)治及對照、試驗(yàn)進(jìn)行合并，對組間臨床療效的分布進(jìn)行Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。結(jié)果顯示，初治組和復(fù)治組的臨床療效比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3；對照組和試驗(yàn)組的臨床療效比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。按初治和復(fù)治進(jìn)行分層統(tǒng)計(jì)，結(jié)果顯示，初治試驗(yàn)組和初治對照組臨床療效比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；復(fù)治試驗(yàn)組和復(fù)治對照組的臨床療效比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表6。

表1　4組治療前后癥狀總積分比較±s)

注：與同組治療前比較，*P<0.05；

與復(fù)治對照組比較，#P<0.05。

表2　“是否復(fù)治”和“是否試驗(yàn)”因素對治療前后總積分差值的主效應(yīng)及交互作用分析

表3　初治組和復(fù)治組療效比較

表4　對照組和試驗(yàn)組療效比較

表5　初治試驗(yàn)組和初治對照組療效比較

表6　復(fù)治試驗(yàn)組和復(fù)治對照組療效比較

4　討論

D-IBS是臨床上常見的一種功能性胃腸道疾病，具有病程長、易反復(fù)的特點(diǎn)。消化科門診中所接觸的D-IBS患者大多為曾接受過相關(guān)治療的復(fù)治患者。在本試驗(yàn)中，筆者觀察痛瀉要方聯(lián)合匹維溴銨治療D-IBS的療效，并以單用匹維溴銨作為對照組。

從治療前后癥狀總積分來看，治療后4組癥狀總積分與治療前相比均顯著降低(P<0.05)。以“是否復(fù)治”和“是否試驗(yàn)”為自變量的兩因素析因設(shè)計(jì)的方差分析也顯示“是否復(fù)治”和“是否試驗(yàn)”對癥狀總積分的主效應(yīng)均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。此外，復(fù)治對照組治療前后癥狀總積分差值顯著小于初治對照組和復(fù)治試驗(yàn)組(P<0.05)。這提示初治患者的藥物療效優(yōu)于復(fù)治患者。而在復(fù)治患者中，中西醫(yī)結(jié)合治療的藥物療效又明顯優(yōu)于單純西藥治療。所以，在復(fù)治患者中，可以采用中西醫(yī)結(jié)合治療的手段來提高藥物療效。

將各組的臨床療效進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)初治組和復(fù)治組之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，對照組和試驗(yàn)組之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，復(fù)治試驗(yàn)組和復(fù)治對照組之間的差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。由此可見，中西醫(yī)結(jié)合治療相對于單純西藥治療是有明確優(yōu)勢的，這種優(yōu)勢在復(fù)治患者中尤其明顯。

痛瀉要方出自《丹溪心法》，由白術(shù)、陳皮、防風(fēng)、白芍組成，具有調(diào)和肝脾、補(bǔ)脾柔肝、祛濕止瀉之功效?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)已通過一系列試驗(yàn)來研究痛瀉要方治療IBS的作用機(jī)制。有國外學(xué)者的研究表明：結(jié)腸肥大細(xì)胞(mast cell，MC)浸潤和介質(zhì)釋放與IBS患者內(nèi)臟高敏性密切相關(guān)[6-7]。旺建偉等[8-9]研究表明，痛瀉要方可改善內(nèi)臟高敏性大鼠腸道MC活化程度從而降低內(nèi)臟高敏性大鼠的內(nèi)臟高敏性。此外，痛瀉要方還對內(nèi)臟高敏性大鼠的5-羥色胺(5-hydroxytryptamine, 5-HT)含量及5-HT受體表達(dá)有很好的調(diào)控作用，同時(shí)還能抑制MC釋放5-HT從而降低5-HT表達(dá)[8,10]。

綜上所述，痛瀉要方可通過一系列途徑降低內(nèi)臟敏感性從而控制D-IBS患者的癥狀。尤其在單用匹維溴銨效果不佳的復(fù)治D-IBS患者中，聯(lián)用痛瀉要方能有效提高療效。

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作者簡介：陳昶洲(1978-)，女，碩士，主治醫(yī)師

[中圖分類號]R574.4[DOI]10.3969/j.issn.2095-7246.2016.04.009

(收稿日期：2015-12-24；編輯：張倩)

Clinical Efficacy of Tongxieyaofang Combined with Pinaverium Bromide in Treatment of Diarrhea-predominant Irritable Bowel Syndrome

CHENChang-zhou,LINJiang,ZHANGZheng-li,LILi

(DepartmentofGastroenterology,ShuguangHospitalAffiliatedtoShanghaiUniversityofTraditionalChineseMedicine,Shanghai200021,China)

[Abstract]ObjectiveTo investigate the clinical efficacy of Tongxieyaofang combined with pinaverium bromide in the treatment of diarrhea-predominant irritable bowel syndrome. Methods A total of 280 patients with diarrhea-predominant irritable bowel syndrome were enrolled and divided into previously untreated trial group, previously untreated control group, previously treated trial group, and previously treated control group, with 70 in each group. The patients in the previously untreated trial group and the previously treated trial group were given Tongxieyaofang and pinaverium bromide, and those in the previously untreated control group and the previously treated control group were given pinaverium bromide. The course of treatment was 4 weeks for all groups. The total symptom scores before and after treatment and therapeutic efficacy were observed. ResultsAll the groups showed significant reductions in the total symptom score after treatment (P<0.05). Compared with the previously untreated control group and previously treated trial group, the previously treated control group showed a significantly smaller change in the total symptom score after treatment (P<0.05). The clinical efficacy showed no significant difference between previously untreated groups and previously treated groups (P>0.05), but showed a significant difference between control groups and trial groups (P<0.05), particularly between the previously treated trial group and the previously treated control group (P<0.05). Conclusion Tongxieyaofang combined with pinaverium bromide can improve the outcome of diarrhea-predominant irritable bowel syndrome, particularly in patients previously treated with related drugs.

[Key words]Diarrhea; Irritable bowel syndrome; Tongxieyaofang; Pinaverium bromide