沈愛明，花佳佳，陳昊，指導 夏治平（1.南通衛(wèi)生高等職業(yè)技術學校，南通 6000；.南通市第六人民醫(yī)院，南通 6000；.南京中醫(yī)藥大學，南京10000；.江蘇省海安縣中醫(yī)院，南通 66）

·名醫(yī)經(jīng)驗·

夏治平主任醫(yī)師治療眶上神經(jīng)痛臨床經(jīng)驗

沈愛明1，2，，花佳佳2，陳昊3，指導 夏治平4
（1.南通衛(wèi)生高等職業(yè)技術學校，南通 226000；2.南通市第六人民醫(yī)院，南通 226000；3.南京中醫(yī)藥大學，南京210000；4.江蘇省海安縣中醫(yī)院，南通 226633）

針刺療法；眶上神經(jīng)痛；水針；名醫(yī)經(jīng)驗

夏治平，生于1932年，江蘇海安人，江蘇省名中醫(yī)，主任醫(yī)師，南京中醫(yī)藥大學博士生導師，江蘇省南通衛(wèi)生高等職業(yè)技術學校海安校區(qū)名譽校長，原中國針灸學會文獻研究會理事，省針灸學會常務理事。第3、4、5批全國老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作導師，享受國務院特殊津貼，全國衛(wèi)生系統(tǒng)模范。早年執(zhí)教于南京新醫(yī)學院、南京中醫(yī)藥大學20年，后回祖籍工作至今。編寫中醫(yī)著作19部。

夏治平老師治學嚴謹，善于專研，對疾病的中西醫(yī)病因病機及治療均有研究。對于三叉神經(jīng)痛的治療，夏老在上世紀50年代于南京中醫(yī)藥大學任教期間，即在標本上反復研究進針路線，對于第1支、第2支、第3支均有獨到方法，其中對于第1支（眶上神經(jīng)）痛的治療幾乎手到擒來。筆者根據(jù)夏老經(jīng)眶上孔（切跡）穴位注射無水乙醇治療眶上神經(jīng)痛的臨床經(jīng)驗進行整理，以饗同道。

1 治療方法

患者取仰臥位，雙目正視前方。采用2 mL一次性注射器（4號針頭，內徑0.21 mm）抽取2%利多卡因、無水乙醇各1 mL。取陽白穴稍下方眶上孔（切跡）處進針，要求進針點、進針方向及瞳孔成一直線。進針后，立即用左手食指輕輕按于患者的眶上緣，指腹朝向眶上緣，等候觸及針尖。右手將針尖呈25°～30°角刺進眶上孔，當左手食指指腹在眶上緣感到有針尖活動時，再用左手食指在魚腰上方按壓至骨，當觸摸不到針尖時，說明針尖已刺在眶上孔中，此時應后退針尖 1～2 mm，回抽無回血時，即注入藥物 0.3～0.5 mL，然后再將針退出1～2 mm，注入藥液0.3～0.5 mL，而后出針。此時三叉神經(jīng)第1支分布區(qū)域皮膚感覺即明顯減退，疼痛立止。術后局部可腫脹，5～7 d消退。如治療1次疼痛仍不止者，可在1星期后作第2次注射。

2 注意事項

①進針前，先用手指在患者眶上緣稍內側輕觸尋找眶上孔（或眶上切跡）。手指稍加力按壓，可感到此點的輕度凹陷，同時患者有明顯的痛脹感，此即為眶上孔的位置，不必拘泥于從陽白穴進針。②藥物注射時不能太快，0.5 mL約需要用1 min，且均勻注射，否則會加重不良反應。③針尖到達位置后，一定要后退1～2 mm，再回抽無回血時，方可注射藥物，這樣可以保證藥物注射在眶上孔內，而不會進入眼眶中，以減少不良反應。

3 討論

3.1 眶上孔（切跡）應用解剖

眶上孔（切跡）是為感覺性神經(jīng)眼神經(jīng)的分支眶上神經(jīng)的穿出部位。夏春波等［1］取完整成人頭顱骨134例（268側），總結孔（切跡）的出現(xiàn)形式，對孔的位置及口徑大小進行觀察和測量，發(fā)現(xiàn)眶上孔（切跡）的出現(xiàn)形式并非單一的一孔或一切跡，而是多種多樣的，可為切跡、單孔、雙孔或切跡和孔同時存在，甚至還可能有多孔出現(xiàn)；眶上切跡的出現(xiàn)率大于眶上孔?？羯峡滓詸E圓形最常見?？羯峡祝ㄇ雄E）為感覺性神經(jīng)眼神經(jīng)的分支眶上神經(jīng)的穿出部位，眶上神經(jīng)穿出后發(fā)出瞼支分布到上眼瞼和結膜；其終支分布到額區(qū)、頂區(qū)的皮膚。

夏老分析那些穴位注射后效果不佳或短期即再次發(fā)作的患者的原因時即指出，大多是因為該患者眶上孔是雙孔或多孔。對于此類患者應于1星期后再次予以同法治療。再次注射時，應注意是否有不同的進入路徑。夏春波等［1］發(fā)現(xiàn)雙孔發(fā)生率為（6.72± 3.00）%；雙孔之間的距離，左側為（6.2l±3.59）mm，右側為（7.49±4.19）mm，兩側比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3.2 眶上神經(jīng)應用解剖

眶上神經(jīng)于眶上孔（或切跡）處為扁形，多從其外側穿出。眶上神經(jīng)在眶上孔（或切跡）緣處的寬度為（1.43±0.51）mm，厚度為（0.36±0.24）mm。眶上神經(jīng)在眶上孔（或切跡）處發(fā)出眶上神經(jīng)瞼支分布到上眼瞼及結膜；其終支分布至額區(qū)、頂區(qū)的皮膚。在眶上孔（或切跡）緣處的排列關系由內向外分別為眶上靜脈、眶上動脈、眶上神經(jīng)。

因此，夏老一再叮囑，針尖在眶上孔內，很容易傷及眶上靜、動脈。采取回抽的辦法以確定無回血，以防藥液注入血管中。藥物進入循環(huán)系統(tǒng)可能會引起不良反應。無水乙醇是中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑，其副反應一般是先引起興奮，隨后產(chǎn)生抑制。急性中毒者一般可分有興奮、催眠、麻醉、窒息 4階段?；颊哌M入第3或第4階段時，會有意識喪失、呼吸不規(guī)律、瞳孔擴大、休克、心力衰竭、呼吸停止。小劑量利多卡因進入血液無明顯毒副反應，常通過靜脈給藥治療室性心律失常，大劑量才會有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如嗜睡、眩暈、語言障礙、驚厥，甚至出現(xiàn)呼吸抑制，偶見竇性過緩、房室阻滯等毒副反應。本治療方法中的劑量一般不會引起上述明顯毒副反應。

3.3 無水乙醇

無水乙醇用于治療三叉神經(jīng)痛，早在 1904年Schlosser已有報道，目前仍是有效的治療方法之一，其療效可靠［2］。國際上習慣用50%～100%濃度的乙醇進行神經(jīng)阻滯，朱杰等［3］研究發(fā)現(xiàn)濃度對乙醇擴散體積沒有明顯影響，提示50%濃度和無水乙醇在組織內滲透性沒有顯著差別。Viel E［4］等研究后認為，要使神經(jīng)變性的乙醇最小濃度為50%。鄭漢光等［5］將活兔的腹腔神經(jīng)節(jié)（叢）取出后，立即冰凍切片，分別浸泡在50%、75%、100%的乙醇及生理鹽水溶液中1 d、3 d及1星期后，進行組織學研究后發(fā)現(xiàn)浸泡在不同濃度的乙醇中1星期后的病理改變相同，均表現(xiàn)為尼氏小體變細小、神經(jīng)元核仁消失、髓鞘消失等變化，而浸于生理鹽水溶液中的則主要表現(xiàn)為神經(jīng)纖維結構自溶、神經(jīng)元胞質模糊等現(xiàn)象。這與夏老使用無水乙醇和 2%利多卡因 1:1混合，使乙醇濃度控制在49%～50%是吻合的。夏老認為80%以上濃度的無水乙醇能造成神經(jīng)的永久性損害，低濃度可以收到既阻滯感覺功能而又不會造成永久損害的效果。

乙醇阻滯神經(jīng)的作用效果主要是使神經(jīng)軸索變性。神經(jīng)束外圍的軸索蛋白凝固后對軸索將起到一定的保護作用，這就是為什么注射后有部分肌肉仍能保吳神經(jīng)支配而不會出現(xiàn)完全的癱瘓［6］。

此外，乙醇最常見的不良反應是疼痛，疼痛的原因主要有三，一是乙醇刺激神經(jīng)的感覺支而引起疼痛［7］；二是乙醇局部阻滯時擴散至鄰近肌肉組織，使肌肉壞死而引起的疼痛［8］。其他不良反應為咀嚼肌無力、面部皮膚麻木、面肌活動受限等，這種感覺一般需5～7 d才能逐漸消失［2］；三是乙醇刺激周圍組織，引起機體發(fā)生免疫反應，形成腫物，壓迫神經(jīng)，引起疼痛、感覺異常等不良反應。

3.4 注射速度

夏老認為注射速度不宜過快，臨床觀察顯示速度過快會增加患者疼痛感。朱杰等［3］發(fā)現(xiàn)推注速度與乙醇擴散體積成正相關。以0.1 mL/s的推注速度注射乙醇，其擴散縱長為（5.1±0.3）cm，明顯大于以0.01 mL/s速度推注的擴散縱長［（3.6±0.3）cm］。采用1 mL的注射液以100 s推注完，可有效降低乙醇的擴散體積，減少其副反應的發(fā)生。夏老的注射速度為0.5 mL/min，比朱杰的注射速度還略慢，因而能有效減少患者的疼痛感。夏老曾花2 h的時間注射治療 1例三叉神經(jīng)痛患者，可見其嚴謹?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，值得我們學習。

［1］ 夏春波，秦小云，駱耐香，等.眶上孔（切跡）的應用解剖［J］.華夏醫(yī)學，2006，19（2）:214-215.

［2］ 吳家虹，宋國權.無水乙醇與酚甘油用于三叉神經(jīng)阻滯的對比研究［J］.疼痛，2002，l0（1）:10-12.

［3］ 朱杰，勵建安，劉守國，等.兔脛神經(jīng)阻滯中乙醇擴散的影響因素［J］.中國康復醫(yī)學雜志，2009，24（8）:707-710.

［4］ Viel E， Pelissier J， Pellas F， et al.Alcohol neurolytic blocks for pain and muscle spasticity［J］.Neurochirurgie， 2003，49（2-3 Pt 2）:256-262.

［5］ Viel EJ， Perennou D， Ripart J， et al.Neurolytic blockade of the obturator nerve for intractable spasticity of adductor thigh muscles［J］.Eur J Pain， 2002，6（2）:97-104.

［6］ Chelly JE， Delaunay L.A new anterior approach to the sciatic nerve block［J］.Anesthesiology， 1999，91（6）:1655-1660.

［7］ Chua KS， Kong KH.Alcohol neurolysis of sciatic nerve in the treatment of hemiplegic knee flexor spasticity: clinical outcomes［J］.Arch Phys Med Rehabil， 2000，81（10）:1432-1435.

［8］ Zafonte RD， Munin MC.Phenol and alcohol blocks for the treatment of spasticity［J］.Phys Med Rehabil Clin N Am， 2001，12（4）: 817-832.

2016-02-23

R 246.87

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2016.07.0778

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沈愛明（1974- ），男，副教授