黃維忠磨夏玲孔秋燕賴勛耀程俊俞洋

急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)中再灌注心律失常的分析與臨床急救分析

黃維忠①磨夏玲①孔秋燕①賴勛耀①程?、儆嵫螈?/p>

目的：探究經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)治療急性心肌梗死術(shù)中發(fā)生再灌注心律失常的情況，并對(duì)其臨床急救情況進(jìn)行分析，希望為疾病的治療康復(fù)提供指導(dǎo)。方法：回顧性選取2013年1月-2015年12月本院收治的急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療患者共213例，對(duì)患者行急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)，發(fā)現(xiàn)有90例患者出現(xiàn)再灌注心律失常，探究這90例患者再灌注心律失常的情況，從而預(yù)見性地進(jìn)行急救護(hù)理。結(jié)果：急性心肌梗死患者術(shù)中再灌注心律失常包括有交界性心律失常10例，占11.1%，竇性心動(dòng)過緩14例，占15.6%，竇性停搏8例，占8.9%，房室傳導(dǎo)阻滯12例，占13.3%，室性早搏20例，占22.2%，室性心動(dòng)過速17例，占18.9%，心室顫動(dòng)9例，占10.0%。結(jié)論：相關(guān)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在術(shù)前做好充分準(zhǔn)備，詳細(xì)了解疾病的情況，術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)控，一旦發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)進(jìn)行處理，能夠有效降低再灌注心律失常的危害，從而提高急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)的成功率。

急診； 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入； 再灌注心律失常； 臨床急救分析

First-author’s address：The People’s Hospital of Yingde City，Yingde 513000，China

急性心肌梗死（AMI）發(fā)病急、病情重、并發(fā)癥多、死亡率高。急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）是AMI目前首選的再灌注治療策略。行直接PCI術(shù)目的是盡早、盡快、盡好地緩解心肌細(xì)胞缺血缺氧的狀態(tài)，疏通梗死的血管，從而改善AMI患者的臨床預(yù)后效果［1］。再灌注心律失常（RA）是急診PCI術(shù)中較常遇到的情況之一，對(duì)患者危害大，致死率高，如若不及時(shí)進(jìn)行處理，可使患者病發(fā)致死［2］。2013年1月-2015年12月，本院收治急診PCI患者213例，術(shù)中90例出現(xiàn)RA。本文將此90例患者作為研究對(duì)象進(jìn)行詳細(xì)分析，分析RA的一般情況以及應(yīng)采取的臨床急救措施，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 選取2013年1月-2015年12月本院收治的急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療患者共213例，行急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)，發(fā)現(xiàn)90例患者出現(xiàn)再灌注心律失常，將術(shù)中出現(xiàn)再灌注心律失常90例患者作為研究對(duì)象，包括男61例，女29例，平均年齡（63.1±12.4）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）持續(xù)性胸痛＜12 h；（2）梗死相關(guān)血管遠(yuǎn)端TIMI血流分級(jí)應(yīng)至多為2級(jí)；（3）梗死相關(guān)血管直徑最少為2.5 mm［3］。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）具有抗凝血癥或其他相關(guān)的抗血小板治療禁忌證，無法服用相關(guān)治療藥物；（2）合并明顯感染；（3）心源性休克以及其他組織器官功能性疾?。?］。

1.2方法 所有患者均先口服阿司匹林和波立維各300 mg，在PCI介入手術(shù)中應(yīng)用肝素鈉作為等滲造影劑使用。術(shù)后患者需長(zhǎng)期服用他汀類藥物，同時(shí)根據(jù)患者是否耐受及血壓水平，加用β體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑及硝酸酯類藥物，根據(jù)患者冠脈血栓負(fù)荷程度應(yīng)用Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑欣維寧（按照說明書根據(jù)體重靜脈推注后持續(xù)泵入至術(shù)后24 h）。

1.3臨床急救

1.3.1物品準(zhǔn)備 急救物品的完整性、藥品的有效性等是急救過程中至關(guān)重要的一塊，稍有差池將直接影響到患者的生命安全，因此應(yīng)專門設(shè)置2～3名醫(yī)護(hù)工作人員提前做好物品準(zhǔn)備工作，包括急救的相關(guān)物品、藥品以及設(shè)備等，同時(shí)還需要認(rèn)真仔細(xì)地檢查所準(zhǔn)備的急救物品是否完好，如電除顫儀、心電監(jiān)護(hù)儀、吸氧裝置等是否能夠良好使用，并將急救藥品如多巴胺、利多卡因提前抽吸完成，以防急救過程中使用，減少操作時(shí)間。

1.3.2術(shù)前 術(shù)前應(yīng)對(duì)患者的各項(xiàng)身體指標(biāo)進(jìn)行詳盡檢查，包括心率、血壓、呼吸、水電解質(zhì)情況等，從而對(duì)患者的身體狀況有充足完善的了解，方便后續(xù)的手術(shù)準(zhǔn)備工作等，同時(shí)當(dāng)檢查結(jié)果出現(xiàn)異常時(shí)，應(yīng)立即采取緊急措施，幫助將指標(biāo)恢復(fù)正常。

1.3.3做好術(shù)中護(hù)理人員的分工與配合 構(gòu)建術(shù)中良好、有效的工作環(huán)境，應(yīng)提前做好術(shù)中人員分工。一般除手術(shù)醫(yī)師外，需3名醫(yī)護(hù)人員，1名醫(yī)護(hù)人員主要與手術(shù)醫(yī)師相互配合，負(fù)責(zé)手術(shù)臺(tái)上的一切簡(jiǎn)單操作；1名醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)相關(guān)儀器的使用，以及藥品的釋放，梗死部位的抽吸等；還有1名醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)患者的各項(xiàng)生理指標(biāo)檢測(cè)工作，包括有呼吸、血壓、心率、意識(shí)表情等，一旦出現(xiàn)異常，應(yīng)及時(shí)報(bào)告處理，同時(shí)必要時(shí)刻需進(jìn)行患者的心理護(hù)理工作，緩解患者的內(nèi)心壓力等。

1.3.4術(shù)中再灌注心律失常的監(jiān)測(cè)及處理 心率進(jìn)行性減慢、低血壓的監(jiān)測(cè)及處理PCI，術(shù)中心率減慢表現(xiàn)為面色蒼白、冒冷汗、血壓下降甚至測(cè)不到，同時(shí)可出現(xiàn)惡心、嘔吐等，發(fā)現(xiàn)異常時(shí)立即使患者頭偏向一側(cè)，立即停用血管擴(kuò)張藥。中流量吸氧，遵醫(yī)囑靜脈注射阿托品1～2 mg，如1～2 min心率無變化時(shí)，可追加阿托品1～2 mg或緊急配合安裝臨時(shí)起搏器，若患者無心功能衰竭可在短時(shí)間內(nèi)大量快速補(bǔ)液，維持有效循環(huán)血量，并予多巴胺100～200 mg加入0.9%氯化鈉注射液250 mL內(nèi)靜脈滴注，直至血壓穩(wěn)定。

1.3.5室性心律失常的監(jiān)測(cè)及護(hù)理 嚴(yán)重室性心律失常是PCI患者死亡的重要原因，術(shù)中持續(xù)心電監(jiān)護(hù)對(duì)早期發(fā)現(xiàn)室性心律失常為搶救爭(zhēng)取時(shí)間非常重要，尤其是當(dāng)造影劑注入冠狀動(dòng)脈、指引導(dǎo)絲穿過閉塞處或球囊擴(kuò)張時(shí)，有時(shí)可引起一過性室性早搏、室上性心動(dòng)過速甚至心室顫動(dòng)。

2　結(jié)果

AMI患者術(shù)中再灌注心律失常包括交界性心律失常，竇性心動(dòng)過緩，竇性停搏，房室傳導(dǎo)阻滯，室性早搏，室性心動(dòng)過速，心室顫動(dòng)，詳見表1。

表1　AMI患者術(shù)中出現(xiàn)再灌注心律失常的一般情況

3　討論

近年來因動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病率逐漸上升，心肌梗死疾病也越來越常見，現(xiàn)已成為中老年患者常見的死因之一。急性心肌梗死（AMI）是心肌梗死中最為嚴(yán)重的一種，起病急，致死率高，是心內(nèi)科的危急重癥，患者常因大面積壞死心肌收縮力減弱，心排出量下降導(dǎo)致心功能急劇惡化，甚至并發(fā)心源性休克，心肌急劇缺血還直接破壞心肌細(xì)胞電生理穩(wěn)定性，誘發(fā)室上性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)等惡性室性心律失常等引起血流動(dòng)力學(xué)障礙，患者常因得不到及時(shí)有效的救治而死亡［5-7］。

AMI患者的一般臨床癥狀是以胸骨處持續(xù)壓榨性疼痛，并會(huì)向肩臂處放射，且長(zhǎng)時(shí)間疼痛無緩解癥狀［8］。筆者咨詢了相關(guān)專家，造成這種臨床特征的最主要原因即是患者的動(dòng)脈粥樣硬化，在較小的外界壓力或自身內(nèi)在壓力的刺激下即會(huì)破裂損壞，并會(huì)導(dǎo)致血管中的血小板和血細(xì)胞的大量聚集沉淀，從而在血管腔中形成栓塞，冠狀動(dòng)脈大部分或完全閉塞。疾病的治療理念關(guān)鍵在于清除梗死的相關(guān)部位，保證血管有效暢通，恢復(fù)正常冠脈血流及心肌灌注最大程度地挽救瀕死心肌組織，保障心臟的基本功能［9-10］。據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)的最新報(bào)道，我國(guó)急性心肌梗死的年發(fā)病率約為0.063%，即我國(guó)每年約有100萬國(guó)民死于急性心肌梗死，而其中約有1/3是由于急性發(fā)病未能及時(shí)獲取治療而死亡，必須引起社會(huì)的廣泛關(guān)注［11-12］。

目前直接PCI手術(shù)是AMI患者治療的首要選擇，急性心肌梗死直接PCI進(jìn)一步降低病死率和卒中的發(fā)生率，尤其是有溶栓禁忌證和大面積心肌梗死的高?；颊吒軓闹蝎@益［13］。PCI介入手術(shù)雖能夠有效治療AMI疾病，但由于手術(shù)本身并非是無創(chuàng)或微創(chuàng)的，因此在治療的過程中會(huì)不可避免地出現(xiàn)RA［14-15］。

綜上所述，相關(guān)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在術(shù)前做好充分準(zhǔn)備，詳細(xì)了解疾病的情況，術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)控，一旦發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)進(jìn)行處理，能夠有效降低再灌注心律失常的危害，從而提高急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)的成功率。

［1］張文紅，沈小蘭，曹燕，等.預(yù)見性護(hù)理責(zé)任制在急性心肌梗死行PCI術(shù)患者中的應(yīng)用［J］.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2012，18（36）：4415-4417.

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Analysis and Clinical First Aid Analysis of Emergency Percutaneous Coronary Intervention in the Treatment of Intraoperative reperfusion Arrhythmia

HUANG Wei-zhong，MO
Xia-ling，K ONG Qiuyan，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（21）：138-140

Objective：To explore percutaneous coronary intervention in the surgical treatment of acute myocardial infarction （AMI） and reperfusion arrhythmias in the situation and analyze the clinical emergency status，in order to provide guidance for the treatment of diseases rehabilitation.Method：A total of 213 cases with emergency percutaneous coronary intervention，who admitted in our hospital from January 2013 to December 2015，were selected as the research objects.They were given emergency percutaneous coronary interventional surgery. 90 cases of patients with reperfusion arrhythmia and the reperfusion arrhythmia were explored and given predictability of emergency care.Result：Intraoperative reperfusion arrhythmias in patients with acute myocardial infarction，including 10 cases of arrhythmia，accounted for 11.1%，14 cases of sinus bradycardia，accounted for 15.6%，8 cases of sinus arrest，accounted for 8.9%，12 cases of atrioventricular block，accounted for 13.3%，20 cases of ventricular premature beat，accounted for 22.2%，17 cases of ventricular tachycardia，accounted for 18.9%，9 cases of ventricular fibrillation，accounted for 10.0%.Conclusion：Related medical staff should be well prepared before surgery，details about the situation of the disease，intraoperative monitoring，once found abnormal should be handled in time，which can effectively reduce the harm of reperfusion arrhythmia，so as to improve the emergency percutaneous coronary intervention operation success rate.

Emergency； Percutaneous coronary intervention； Reperfusion arrhythmia； Clinical first aid analysis

10.3969/j.issn.1674-4985.2016.21.043

①?gòu)V東省英德市人民醫(yī)院 廣東 英德 513000

黃維忠

2016-04-27） （本文編輯：程旭然）