張恩思邱平珍歐陽(yáng)慰英歐陽(yáng)玉蓮張華翠

基于DRGs 病例組合指數(shù)在醫(yī)院住院科室績(jī)效評(píng)價(jià)中的應(yīng)用研究*

張恩思①邱平珍①歐陽(yáng)慰英①歐陽(yáng)玉蓮①?gòu)埲A翠①

目的：探討基于疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）的病例組合指數(shù)在醫(yī)院住院科室績(jī)效評(píng)價(jià)中的應(yīng)用價(jià)值。方法：在醫(yī)院崗位績(jī)效考評(píng)中引入DRGs，并在其基礎(chǔ)上計(jì)算科室的病例組合指數(shù)（CMI），運(yùn)用所得各科室CMI值對(duì)業(yè)務(wù)報(bào)表中指標(biāo)進(jìn)行調(diào)整，評(píng)價(jià)各科室綜合業(yè)績(jī)。結(jié)果：不同科室的CMI值不同，與其在本院的學(xué)術(shù)地位相吻合；經(jīng)CMI值調(diào)整后的績(jī)效考評(píng)結(jié)果經(jīng)臨床調(diào)查以及專家組評(píng)估，較傳統(tǒng)指標(biāo)更為貼近實(shí)際情況，評(píng)價(jià)更為合理。結(jié)論：基于DRGs病例組合指數(shù)在科室績(jī)效評(píng)價(jià)能夠與科室收治病例的復(fù)雜和嚴(yán)重程度相匹配，可作為客觀合理地評(píng)價(jià)不同科室績(jī)效的有效方法。

疾病診斷相關(guān)分組； 病例組合指數(shù)； 績(jī)效

First-author’s address：The People’s Hospital of Lianzhou City，Lianzhou 513400，China

崗位績(jī)效評(píng)價(jià)是醫(yī)院三級(jí)績(jī)效評(píng)價(jià)體系中的最基礎(chǔ)環(huán)節(jié)，是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的重要內(nèi)容。長(zhǎng)期以來(lái)醫(yī)院在崗位績(jī)效評(píng)價(jià)中所采用的方法大多是直接提取業(yè)務(wù)統(tǒng)計(jì)報(bào)表中的業(yè)務(wù)量指標(biāo)和粗放的質(zhì)量指標(biāo)作為對(duì)醫(yī)務(wù)工作者績(jī)效評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)。這些粗放的指標(biāo)對(duì)于收治病種和疑難程度不同的醫(yī)療服務(wù)者之間的績(jī)效評(píng)價(jià)難免存在一定的不合理性。不同醫(yī)療醫(yī)療組織（醫(yī)院、科室、醫(yī)師）之間因收治病種不同和收治病例的復(fù)雜和嚴(yán)重程度存在差異是造成醫(yī)療服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)困難的關(guān)鍵點(diǎn)。因此在醫(yī)院科室績(jī)效考評(píng)中如何將收治病種和疑難程度納入考核體系成為研究的熱點(diǎn)。在發(fā)達(dá)國(guó)家，以疾病診斷相關(guān)分組（Diagnosis Related Groups，DRGs）為基礎(chǔ)計(jì)算的病例組合指數(shù)（Case Mix Index，CMI）在績(jī)效考核中評(píng)價(jià)涉及疾病的嚴(yán)重程度應(yīng)用的較為成熟，國(guó)內(nèi)少部分醫(yī)院也開始實(shí)施且效果良好［1-4］。本研究擬探討基于DRGs病例組合指數(shù)在醫(yī)院住院科室績(jī)效評(píng)價(jià)中的應(yīng)用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 本文研究對(duì)象連州市人民醫(yī)院是二級(jí)甲等綜合醫(yī)院，開放床位580余張，年門急診量31余萬(wàn)人次，出院患者2.8余萬(wàn)人次，該院學(xué)科設(shè)置齊全，醫(yī)院三級(jí)學(xué)科建設(shè)完善，有內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、五官科、康復(fù)科、感染科、重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）等各種醫(yī)院學(xué)科設(shè)置齊全，建成清遠(yuǎn)市唯一的全院集中重癥監(jiān)護(hù)中心（ICU），還建成了新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（NICU），構(gòu)建了十分完善的醫(yī)院信息系統(tǒng)（LZPHHIS），醫(yī)院病案管理信息化程度高。同時(shí)具有較為完善的財(cái)務(wù)、成本核算管理體系以及較為科學(xué)的績(jī)效考核體系。

1.2研究方法

1.2.1資料采集 選取本院9個(gè)住院科室近3年出院病例首頁(yè)信息，輸出信息至EXCEL表格文件。輸出內(nèi)容須包括主要診斷、其他診斷（伴隨癥或并發(fā)癥）、手術(shù)（或操作）、住院天數(shù)、預(yù)后（離院方式）、年齡及住院總費(fèi)用等。

1.2.2參照北京診斷相關(guān)組的分組過程和方法按照三步驟的分類策略，即按主要診斷分類（MDC）→主要診斷和/或主要手術(shù)（操作）相同的病例分類（ADRGs）→綜合慮個(gè)體特征（伴隨癥/并發(fā)癥/年齡）的DRGs分類步驟，對(duì)本院各住院科室出院病例進(jìn)行DRG分組［5］。

1.2.3根據(jù)本院近3年出院各病種病例平均住院費(fèi)用情況，按照北京診斷相關(guān)組的分組邏輯，計(jì)算組內(nèi)DRG平均費(fèi)用的變異系數(shù)，取小于一定范圍變異系數(shù)（如0.8）確定DRGs組別。

1.2.4計(jì)算公式 醫(yī)療費(fèi)用（或住院時(shí)間）的變異系數(shù)=醫(yī)療費(fèi)用（或住院時(shí)間）的標(biāo)準(zhǔn)差/醫(yī)療費(fèi)用（或住院時(shí)間）的均數(shù)。

1.2.5計(jì)算不同科室病例組合指數(shù)（CMI） 計(jì)算方法：某DRG權(quán)重=該DRG組內(nèi)病例的例均費(fèi)用/全體病例的例均費(fèi)用；某科室的工作權(quán)重=Σ（某DRG權(quán)重×該DRG的病例數(shù)）；某科室的CMI=Σ某科室的工作權(quán)重/該科室的全部病例數(shù)。

1.2.6評(píng)價(jià)科室績(jī)效 （1）所得CMI值越大，反映該科室收治病例風(fēng)險(xiǎn)和復(fù)雜程度越高；（2）同時(shí)運(yùn)用所得各科室CMI值對(duì)住院業(yè)務(wù)報(bào)表中的平均住院日和人均費(fèi)用等指標(biāo)進(jìn)行調(diào)整，獲取調(diào)整后的綜合指標(biāo)。根據(jù)各科室指標(biāo)進(jìn)行排序，評(píng)價(jià)各科室綜合業(yè)績(jī)。

2　結(jié)果

不同科室的CMI值不同，其中科室D、I、A的CMI值排名前三，該科室的住院病例總體復(fù)雜程度較高，上述科室均為本院重點(diǎn)品牌科室，與其在本院的學(xué)術(shù)地位相吻合。由于不同科室的CMI值不同，如采用傳統(tǒng)的指標(biāo)必然影響績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果。以平均住院日為例，科室A為7.33 d，科室C為6.98 d，傳統(tǒng)指標(biāo)僅考慮天數(shù)之間的表面差距并不太大，如果考慮兩個(gè)科室收治患者復(fù)雜程度（經(jīng)CMI調(diào)整）兩者的的住院平均日則差異明顯，見表1。因此從綜合排名來(lái)看盡管采用經(jīng)CMI校正模型較傳統(tǒng)指標(biāo)得出的綜合排名出現(xiàn)了變化，但是整體的位次是一致的，出現(xiàn)位次變動(dòng)的科室是由于CMI指數(shù)校正或微調(diào)的作用。這些微調(diào)后的結(jié)果經(jīng)臨床調(diào)查以及專家組評(píng)估，更為貼近實(shí)際情況，因此評(píng)價(jià)更為公平、合理。

表1　不同科室CMI值及經(jīng)CMI值調(diào)整的評(píng)定指標(biāo)的差異

3　討論

科室績(jī)效考評(píng)是醫(yī)院實(shí)現(xiàn)戰(zhàn)略規(guī)劃目標(biāo)的有效手段之一，通過建立科學(xué)的激勵(lì)或約束機(jī)制，對(duì)推進(jìn)公立醫(yī)院健康可持續(xù)發(fā)展具有較為重要的作用［6］。然而當(dāng)前的醫(yī)院績(jī)效考評(píng)多停留在科室的業(yè)務(wù)量指標(biāo)和粗放的質(zhì)量指標(biāo)，很難與科室收治病患的疑難程度相關(guān)聯(lián)，造成科室之間比較的不平衡。疑難疾病的診療技術(shù)水平是醫(yī)療組織（醫(yī)院、科室、醫(yī)師）綜合實(shí)力的體現(xiàn)。疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）是一種采用統(tǒng)計(jì)控制理論將住院病人分類的新方法，按照患者的疾病嚴(yán)重程度、治療方發(fā)、并發(fā)癥、疾病診斷及年齡等諸多因素，將不同的患者進(jìn)行分類，并納入相應(yīng)的診斷組中統(tǒng)一管理。DRGs把在某一方面具有相同特點(diǎn)的病例分為一組是DRGs的核心，DRGs充分考慮了疾病的復(fù)雜性及嚴(yán)重程度［7-12］。

本研究結(jié)果表明基于DRGs的病例組合指數(shù)在科室績(jī)效評(píng)價(jià)能夠與科室收治病例的復(fù)雜和嚴(yán)重程度相匹配，相較于傳統(tǒng)指標(biāo)更為貼近實(shí)際情況，評(píng)價(jià)更為公平和合理。目前大多數(shù)國(guó)家都傾向于使用以主要診斷為首要分組原則的DRGs方法，通過計(jì)算病例組合指數(shù)值（CMI值）來(lái)評(píng)價(jià)不同醫(yī)療服務(wù)者之間收治病例的復(fù)雜程度，并對(duì)醫(yī)療服務(wù)中的各種直接指標(biāo)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整，來(lái)縮小因病例差異而造成的評(píng)價(jià)偏差［13-20］。在我國(guó)一些基礎(chǔ)條件好的地區(qū)，已經(jīng)開始將DRGs應(yīng)用于醫(yī)療管理的實(shí)際工作中。岑玨等［8］在DRGs分組的基礎(chǔ)上計(jì)算不同醫(yī)療單位的CMI，能有效體現(xiàn)不同醫(yī)療單位所收治病例的疾病危重程度以及救治難度。杜圣普等［2］在北京大學(xué)第三醫(yī)院將DRGs的病例組合指數(shù)應(yīng)用與該院的績(jī)效考評(píng)中，能有效地指導(dǎo)醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員科學(xué)合理的利用醫(yī)療資源、縮短平均住院日、控制過度醫(yī)療、提高醫(yī)療服務(wù)水平及降低整體醫(yī)療費(fèi)用。吳青松等［9］運(yùn)用病例組合指數(shù)調(diào)整績(jī)效評(píng)價(jià)能有效解決不同崗位間績(jī)效評(píng)價(jià)中難解的“可比性”問題。劉婉如等［10］研究證實(shí)CMI值調(diào)整后的評(píng)估體系能夠更準(zhǔn)確地反映不同醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平，可作為醫(yī)院績(jī)效考評(píng)提供準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)支持，上述結(jié)果與本研究結(jié)果類似。此次研究于本院多年病案首頁(yè)信息化管理的基礎(chǔ)上，按時(shí)間段檢索不同科室住院病例的相關(guān)信息，在院內(nèi)層面上嘗試設(shè)定合理的疾病診斷相關(guān)分組，計(jì)算不同科室CMI值，分析各科室收治病例的復(fù)雜嚴(yán)重程度。并且運(yùn)用CMI值對(duì)住院業(yè)務(wù)報(bào)表中各科室主要業(yè)務(wù)指標(biāo)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整，客觀合理地評(píng)價(jià)不同科室業(yè)務(wù)績(jī)效的方法。

綜上所述，基于DRGs的病例組合指數(shù)在科室績(jī)效評(píng)價(jià)能夠與科室收治病例的復(fù)雜和嚴(yán)重程度相匹配，可作為客觀合理地評(píng)價(jià)不同科室績(jī)效的有效方法。

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Application of Case Mix Index Based on DRGs in the Performance Evaluation of Hospital Department

ZHANG En-
si，QIU Ping-zhen，OUYANG Wei-ying，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（21）：129-131

Objective：To explore the application value of case mix index based on disease diagnosis related group（DRGs） in the performance evaluation of hospital department.Method：DRGs was introduced into the hospital job performance evaluation，and the case mix index （CMI） of the department was calculated on the basis of the performance evaluation，index in business report was adjusted by CMI value of each department，comprehensive performance of each department was evaluated.Result：CMI value of different departments was different，which was consistent with the academic status in our hospital.After CMI value adjusted performance evaluation were closer to the actual situation compared with the traditional indicators according to the clinical investigation and expert group evaluation.Conclusion：The case mix index based on DRGs could be used as an effective method to evaluate the performance of different departments objectively and reasonably，which could be matched with the complexity and severity of the cases.

Disease diagnosis related groups； Case mix index； Performance evaluation

10.3969/j.issn.1674-4985.2016.21.040

清遠(yuǎn)市科技計(jì)劃項(xiàng)目醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域自籌經(jīng)費(fèi)（2014B159）
①?gòu)V東省連州市人民醫(yī)院 廣東 連州 513400

張恩思

2016-04-12） （本文編輯：李穎）