李耀　羅梅

[關(guān)鍵詞]起搏器術(shù)后；認(rèn)知功能；隨訪

中圖分類號(hào)：R541.7

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1009-816X（2017）02-0130-03

doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2017.17

流行病學(xué)研究表明，隨著年齡增長(zhǎng)緩慢性心律失常發(fā)生率隨之增加，起搏器在藥物無效的緩慢性心律失常治療中發(fā)揮重要作用，近年來起搏器術(shù)后患者，如何科學(xué)地進(jìn)行認(rèn)知功能的評(píng)價(jià)以及術(shù)后隨訪越來越引起人們重視，本文結(jié)合國(guó)內(nèi)外一些研究進(jìn)展，對(duì)其加以綜述。

1.起搏器的作用

當(dāng)竇房結(jié)的沖動(dòng)發(fā)放或傳導(dǎo)異常時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)快速或緩慢型心律失常，甚至心臟停搏，嚴(yán)重者危及患者的生命。人工心臟起搏器的研發(fā)，彌補(bǔ)了上述缺憾，它的工作原理主要通過微電子技術(shù)，模擬正常心臟電激動(dòng)和傳導(dǎo)的生理特性，利用低能量的電流短暫或長(zhǎng)期地刺激心臟，引起心臟收縮，使心臟搏出量維持在正常范圍。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，起搏器的功能在不斷完善，也更加接近機(jī)體生理功能，使許多藥物無效的心律失?；颊叩玫骄戎?。Ellenbogen等的研究指出，起搏器植入后可提高患者的生存率和生活質(zhì)量。最新研發(fā)的起搏器不僅具有治療緩慢性心律失常的功能，同時(shí)還開發(fā)出了包括除顫、穩(wěn)定心室率功能、針對(duì)神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥、肥厚型梗阻性心肌病等多種疾患在內(nèi)的新功能。

2.認(rèn)知功能障礙

一般認(rèn)知功能障礙包括：記憶障礙、視空間障礙、執(zhí)行功能障礙、計(jì)算力障礙、失語、失用、失認(rèn)等。認(rèn)知功能下降受許多因素的影響，例如年齡、性別、文化程度、婚姻、職業(yè)、收入、肥胖、吸煙、飲酒、腦卒中、高脂血癥、心血管、內(nèi)分泌疾病、茶多酚、體力活動(dòng)障礙、癡呆家族史、載脂蛋白E基因和抑郁情緒等。隨著我國(guó)人口老齡化，老年癡呆癥患者逐漸增多；輕度認(rèn)知障礙（mild cognitive impairment，MCI）是介于正常認(rèn)知與癡呆之間的過渡階段，其中以記憶障礙為主的遺忘型是輕度認(rèn)知障礙的主要亞型，向癡呆的年轉(zhuǎn)化率約為10%～40%。因此，及時(shí)對(duì)輕度認(rèn)知障礙患者進(jìn)行相關(guān)干預(yù)及藥物治療，有可能延緩其向癡呆的轉(zhuǎn)化，故輕度認(rèn)知障礙的早期診斷對(duì)老年癡呆癥的防治具有重要意義。癡呆是最嚴(yán)重的認(rèn)知障礙類型，主要包括血管性癡呆和阿爾茨海默病等。MCI是介于正常衰老和輕度癡呆之間的一種臨床狀態(tài)。Amie.va等發(fā)現(xiàn)，既往診斷為MCI的患者2年內(nèi)發(fā)展為癡呆的概率為32%。MCI轉(zhuǎn)化為癡呆與阿爾茨海默病的相對(duì)危險(xiǎn)度分別為正常認(rèn)知者的9倍和6倍。若不加以干預(yù)，MCI發(fā)展為癡呆的比例將隨著時(shí)間的進(jìn)推而顯著增高。由于目前對(duì)癡呆尚無特異性治療方法，因此早期發(fā)現(xiàn)，早期干預(yù)，甚至在正常人群中開始預(yù)防，可以阻止或延緩癡呆的發(fā)生或發(fā)展。

3.認(rèn)知功能障礙與慢性腦供血不足的關(guān)系

充足的腦血供在維持腦的正常功能方面至關(guān)重要。腦血流量及其分布與認(rèn)知活動(dòng)的關(guān)系甚為密切。實(shí)驗(yàn)研究也證實(shí)慢性腦低灌注可以導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙。一項(xiàng)關(guān)于大鼠的實(shí)驗(yàn)認(rèn)為：雙側(cè)頸總動(dòng)脈永久結(jié)扎后形成的腦部慢性低灌注狀態(tài)并導(dǎo)致的神經(jīng)元能量代謝水平降低和功能紊亂，可能引起認(rèn)知功能減退或障礙。另一項(xiàng)與腦動(dòng)靜脈畸形有關(guān)的慢性腦低灌注動(dòng)物模型，也驗(yàn)證了上述觀點(diǎn)，慢性腦低灌注可誘導(dǎo)大鼠認(rèn)知功能障礙。根據(jù)不同實(shí)驗(yàn)室對(duì)慢性腦缺血?jiǎng)游飳?shí)驗(yàn)結(jié)果推測(cè)，在認(rèn)知功能減退進(jìn)程中慢性腦供血不足起著始動(dòng)作用，慢性低灌注狀態(tài)下，抑制神經(jīng)元有氧代謝，激活無氧代謝途徑，長(zhǎng)期低于正常腦血流閾值的腦低灌注可造成腦組織引起一系列病理生理學(xué)改變，如能量代謝障礙、免疫炎癥反應(yīng)及氧化損傷等，最終導(dǎo)致神經(jīng)元凋亡和認(rèn)知功能減退或障礙，甚至不可逆性損害，認(rèn)知功能的障礙對(duì)患者生活質(zhì)量的影響不亞于軀體功能障礙，若不加以干預(yù)有逐漸發(fā)展成缺血性腦血管疾病、癡呆的可能。

4.心臟起搏器對(duì)慢性腦供血不足患者癥狀的改善

心臟起搏器在改善心功能不全及心律失常導(dǎo)致的慢性腦供血不足中療效顯著。國(guó)外早有研究報(bào)道，早期增加心輸出量可使老年心力衰竭患者的認(rèn)知減退得以改善。我國(guó)亦有臨床研究表明：老年心、腦缺血性疾病同時(shí)存在的比例較大。心功能的下降、腦血流灌注的降低對(duì)老年缺血性心腦血管疾病患者的認(rèn)知功能影響甚大。在心功能與認(rèn)知的關(guān)系方面，國(guó)外有研究發(fā)現(xiàn)充血性心力衰竭患者中發(fā)生認(rèn)知障礙的危險(xiǎn)性高，認(rèn)為心輸出量的下降可能影響腦的氧和營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，增加了認(rèn)知能力減退的危險(xiǎn)性。而另一項(xiàng)研究則提示左心室功能低下的患者認(rèn)知功能明顯下降，認(rèn)為慢性心力衰竭患者中認(rèn)知損害與左心室射血分?jǐn)?shù)呈獨(dú)立相關(guān)。在心功能不全及心律失常導(dǎo)致的慢性腦供血不足中，心臟起搏器在改善腦血流供應(yīng)方面起著重要作用。

5.起搏器術(shù)后認(rèn)知功能的評(píng)價(jià)

在精神學(xué)領(lǐng)域的分子生物學(xué)、神經(jīng)影像學(xué)、腦電生理學(xué)、神經(jīng)生化學(xué)等實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查技術(shù)快速發(fā)展的今天，起搏器術(shù)后早期認(rèn)知功能改變，依然缺乏可靠的直接生物學(xué)指標(biāo)來指導(dǎo)臨床，絕大多數(shù)認(rèn)知功能障礙還是依據(jù)現(xiàn)象學(xué)來診斷，量化評(píng)估是認(rèn)知功能臨床和研究中診斷和評(píng)估的主要方式，精神科量表具有客觀化、細(xì)致化、標(biāo)準(zhǔn)化和量化的特點(diǎn)，已成為臨床、教學(xué)和科研必不可少的工具。臨床中用于篩查、評(píng)估老年群體的認(rèn)知功能的主要依據(jù)是簡(jiǎn)易智能狀態(tài)檢查量表（mini-mental state examination，MMSE）和蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（montreal cognitive assessment，MoCA），前者在臨床中廣泛應(yīng)用，具有操作簡(jiǎn)便，節(jié)省時(shí)間優(yōu)點(diǎn)，其對(duì)癡呆及嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙檢出率高，但對(duì)非癡呆的早期MCI缺乏敏感度和特異度；后者對(duì)患者各項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)涵蓋更加全面，對(duì)認(rèn)知功能障礙，特別是早期認(rèn)知功能障礙患者，敏感度及特異度。MMSE量表受文化程度的影響，對(duì)不同人群其劃界分?jǐn)?shù)如下：文盲≥17分、小學(xué)≥20分、中學(xué)及以上≥24為認(rèn)知功能正常，否則考慮為癡呆。MoCA量表（北京版）是由Nasreddine等2004年編制的用于快速篩查MCI的評(píng)定工具，對(duì)注意力、定向力、語言能力、命名、視空間與執(zhí)行功能、抽象思維、延遲回憶進(jìn)行評(píng)定。如同MMSE量表，MoCA量表的總分為分析指標(biāo)（把各項(xiàng)得分相加即為總分，滿分30分），平均耗時(shí)約10rain。在非癡呆人群中，MoCA量表劃界分?jǐn)?shù)如下：文盲≥13分、小學(xué)≥19分、中學(xué)及以上t>24分為認(rèn)知功能正常，否者為MCI。慢性腦供血不足患者認(rèn)知功能障礙檢出率和嚴(yán)重程度均顯著高于健康人。MMSE與MoCA量表在評(píng)價(jià)認(rèn)知功能方面各有所側(cè)重，MoCA量表可作為MCI的評(píng)定，MMSE量表可作為嚴(yán)重認(rèn)知障礙的評(píng)定。在馮榮芳等的研究中，亦驗(yàn)證了上述觀點(diǎn)，MoCA是篩查遺忘型MCI及輕度血管性認(rèn)知障礙的一個(gè)簡(jiǎn)便、有效的工具，敏感性高于MMSE，尤其適于對(duì)輕度血管性認(rèn)知障礙患者的早期篩查。同時(shí)能夠提高早期診斷率并及時(shí)給予治療，提高患者生活質(zhì)量。聯(lián)合應(yīng)用MMSE和MoCA量表作為認(rèn)知功能損害的測(cè)量工具，能更好納入相關(guān)病例，避免了MMSE量表的不足。上述不難看出，MMSE與MoCA量表聯(lián)合使用，能增加認(rèn)知功能評(píng)價(jià)的敏感度及特異度，值得在臨床上推廣和應(yīng)用。隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，人口老齡化逐漸加重，我國(guó)成了世界上老齡化最嚴(yán)重的國(guó)家，老年認(rèn)知功能障礙問題也日益突出。早期MCI患者，影像學(xué)檢查常呈陰性，給患者帶來不必要的經(jīng)濟(jì)損失，同時(shí)也占用了有限的醫(yī)療資源。在衛(wèi)生服務(wù)中，常需快捷簡(jiǎn)便的智力狀態(tài)或認(rèn)知功能大體狀況的評(píng)估工具，其中量表作為直觀有效的一類評(píng)價(jià)工具被廣泛應(yīng)用。然而量表亦有其自身的局限性，其檢查內(nèi)容不能涵蓋所有可能出現(xiàn)的臨床癥狀，易受個(gè)體及操作者水平影響。

6.起搏器術(shù)后定期隨訪的重要性

人工心臟起搏植入術(shù)為有創(chuàng)性治療手術(shù)，并發(fā)癥的發(fā)生是不可避免的，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥是起搏器術(shù)后隨訪的重要內(nèi)容。多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道，吸煙、肥胖、糖尿病及基礎(chǔ)心臟病等可能是增加靜脈血栓形成的因素，但并不增加置人心臟起搏器后靜脈血栓的形成。亦有研究指出：臨時(shí)起搏器置人、房顫病史、感染、吸煙、心功能≥NYHAⅢ級(jí)是心臟永久性起搏器置入術(shù)后患者發(fā)生上肢深靜脈血栓形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，能促進(jìn)血栓形成。對(duì)于心臟起搏器置入術(shù)后有上肢深靜脈血栓形成的高?；颊撸瑧?yīng)積極給予干預(yù)措施，盡可能減少該并發(fā)癥的發(fā)生。朱孔博掣的一項(xiàng)研究指出：高齡和術(shù)前血壓顯著異常是永久起搏器植入術(shù)后譫妄的危險(xiǎn)因素。起搏器置人術(shù)后隨訪國(guó)內(nèi)的現(xiàn)狀不容樂觀，相關(guān)報(bào)道少，門診隨訪率較低，受教育、經(jīng)濟(jì)狀況與居住地等制約。隨著社會(huì)一心理一生物醫(yī)學(xué)模式的出現(xiàn)，不良情緒對(duì)起搏器植入術(shù)后患者的影響逐漸得到關(guān)注?？茖W(xué)規(guī)范化的隨訪與程控可及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理起搏器功能異常，使其發(fā)揮最佳的治療效果。Van Eck Jw等在荷蘭進(jìn)行的多中心起搏器植入術(shù)后隨訪中發(fā)現(xiàn)在植入起搏器1年后其與健康相關(guān)的生活質(zhì)量得到顯著的改善。2000年由加拿大起搏工作小組制定的起搏器隨訪指南將起搏器隨訪時(shí)間通常分為三個(gè)階段：（1）植入起搏器的6個(gè)月內(nèi)，第1、3、6個(gè)月應(yīng)各隨訪1次；（2）若此后起搏器工作穩(wěn)定可每半年到1年隨訪1次，保持起搏器以最優(yōu)狀態(tài)工作；（3）當(dāng)起搏器電池即將耗竭時(shí)，應(yīng)高度引起重視，盡可能每月隨訪1次。隨著通訊技術(shù)的發(fā)展，起搏器的遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)成為可能，2009年，阜外心血管病醫(yī)院成功植入了我國(guó)第一臺(tái)具有家庭監(jiān)護(hù)功能的心臟起搏器，使起搏器的遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)成為可能，其有效降低門診隨訪的頻次，且可實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者起搏器的狀態(tài)，一旦發(fā)現(xiàn)起搏器功能或狀態(tài)異常，可以及時(shí)調(diào)整，從而提高起搏器安全性及患者生活質(zhì)量。國(guó)外亦有研究顯示其確實(shí)有利于早期發(fā)現(xiàn)異常，減少不必要的門診隨訪，同時(shí)可以節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用，提高醫(yī)生工作效率。

研究證實(shí)對(duì)起搏器術(shù)后患者認(rèn)知功能的評(píng)價(jià)，可做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，進(jìn)而可延緩認(rèn)知功能障礙的進(jìn)程，定期的隨訪使起搏器性能更好地發(fā)揮，然而起搏器術(shù)后的認(rèn)知功能僅靠量表的評(píng)價(jià)及定期隨訪，是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠地，目前對(duì)認(rèn)知功能的診斷仍處于定性水平，對(duì)起搏器術(shù)后認(rèn)知功能評(píng)價(jià)進(jìn)行量化診斷或許會(huì)成為新的發(fā)展方向。同時(shí)起搏器遠(yuǎn)程遙測(cè)，因?qū)崟r(shí)、快捷、自動(dòng)化等優(yōu)點(diǎn)彌補(bǔ)了門診程控隨訪的不足，減少門診的隨訪，將來或許會(huì)給更多患者帶來福音。