王　丹，胡珍珍，應(yīng)柳青，柯冬香

(浙江省臺州醫(yī)院婦產(chǎn)科，浙江 臺州 317000)

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單球囊與欣普貝生用于足月引產(chǎn)的臨床效果

王丹，胡珍珍，應(yīng)柳青，柯冬香

(浙江省臺州醫(yī)院婦產(chǎn)科，浙江 臺州 317000)

[摘要]目的比較國產(chǎn)單球囊(一次性球囊宮頸擴(kuò)張器)與欣普貝生用于足月妊娠促宮頸成熟的及引產(chǎn)效果及有效性和安全性。方法將在浙江省臺州醫(yī)院就診的200例有醫(yī)學(xué)引產(chǎn)指征，且宮頸Bishop評分≤6分的足月妊娠的孕婦，按照抽簽方法隨機(jī)均分為單球囊組(100例)和欣普貝生組(100例)。單球囊組給予國產(chǎn)單球囊聯(lián)合小劑量催產(chǎn)素靜脈點滴引產(chǎn)，欣普貝生組以欣普貝生陰道后穹窿給藥引產(chǎn)?；仡櫺苑治鰞山M促宮頸成熟及引產(chǎn)效果、并發(fā)癥發(fā)生率等情況。結(jié)果①單球囊組促宮頸成熟總有效率為98%，顯著高于欣普貝生組的87%，χ2=8.721，P<0.05；②單球囊組剖宮產(chǎn)率為15%，顯著低于欣普貝生組的33%，χ2=8.882，P<0.05；③單球囊組總并發(fā)癥發(fā)生率為8%，顯著低于欣普貝生組的29%，χ2=16.624，P<0.05。結(jié)論與欣普貝生相比，國產(chǎn)單球囊聯(lián)合小劑量催產(chǎn)素靜脈點滴引產(chǎn)用于足月妊娠促宮頸成熟及引產(chǎn)的效果更為顯著，在并發(fā)癥方面顯著低于欣普貝生，值得在臨床上加以推廣及應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]國產(chǎn)單球囊；欣普貝生；引產(chǎn)；臨床效果

依據(jù)臨床指征、適時終止妊娠對于保障母嬰安全非常重要。引產(chǎn)成功率的高低與宮頸評分、引產(chǎn)方式選擇息息相關(guān)。有文獻(xiàn)顯示，宮頸評分的高低在足月引產(chǎn)中非常重要[1-2]。目前常見促宮頸成熟有：藥物(如縮宮素、前列腺素制劑)和機(jī)械(如水囊)方法，臨床上使用較多見前列腺制劑。欣普貝生是一種前列腺素E2制劑，緩慢持續(xù)釋放，但作用在局部,國外應(yīng)用較廣泛，臨床證實有效、安全[3]。COOK雙球囊促宮頸成熟在國內(nèi)外已得到較廣泛地應(yīng)用，但因價格昂貴，不易被患者接受。本研究主要對國產(chǎn)單球囊與欣普貝生用于足月妊娠引產(chǎn)的效果及并發(fā)癥方面進(jìn)行了對比，希望能篩選一種有效的、利于推廣的、低并發(fā)癥發(fā)生率的引產(chǎn)方式，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2014年3月至2015年3月在浙江省臺州醫(yī)院婦產(chǎn)科住院治療的200例初產(chǎn)婦。入選標(biāo)準(zhǔn)：孕37～42周、單胎、頭位、無分娩征兆，且要求陰道試產(chǎn)，無宮頸手術(shù)史，無內(nèi)外科合并癥。同時排除胎膜早破、陰道感染、前置胎盤、低置胎盤的患者。無應(yīng)激試驗(non-stress test，NST)檢查為有反應(yīng)型。宮頸評分均≤6分。引產(chǎn)指征包括：①孕周≥41周；②母親有妊娠期糖尿病或妊娠期高血壓疾病；③B超提示“羊水偏少”(羊水指數(shù)介于50～80之間)；④胎盤功能減退(血未結(jié)合雌三醇兩次或兩次以上低于相應(yīng)孕周的正常值)需終止妊娠，評估能耐受陰道試產(chǎn)。按照抽簽方法隨機(jī)將患者分為單球囊組(100例)和欣普貝生組(100例)。

1.2引產(chǎn)方法

1.2.1單球囊組

孕婦取截石位，消毒后用窺陰器暴露宮頸，無齒卵圓鉗夾在球囊導(dǎo)管部緩慢插入宮頸管達(dá)10cm(見囊管凸起處到達(dá)宮頸外口)，用注射器注入無菌生理鹽水(頭位注水量150mL)，注入結(jié)束后，末端貼大腿內(nèi)側(cè)可用防過敏膠布粘帖，孕婦活動不受限制。球囊在自然臨產(chǎn)后(宮口擴(kuò)張4cm以上)會脫出，或者在置入12h后取出，再次行宮頸Bishop評分(宮頸Bishop評分是引產(chǎn)前宮頸成熟度的常用評估方法[4])，排除先露高浮及臍帶脫垂等人工破膜禁忌癥，實行人工破膜及破膜后1h靜滴催產(chǎn)素進(jìn)行引產(chǎn)。

1.2.2欣普貝生組

將欣普貝生(批準(zhǔn)文號H20090484)置于陰道后穹窿。孕婦取膀胱截石位，常規(guī)外陰消毒，然后用手指夾緊栓劑置入陰道后穹窿，將栓劑轉(zhuǎn)為90°橫放入后，孕婦需臥床休息30min。當(dāng)宮頸完全成熟或出現(xiàn)下列情況時必須取藥：臨產(chǎn)、破膜后、強(qiáng)直性子宮收縮、胎兒宮內(nèi)窘迫、孕婦發(fā)生惡心及嘔吐等不良反應(yīng)、放置24h后宮頸仍未成熟、靜滴縮宮素前至少30min。本組資料放置欣普貝生后，孕婦在待產(chǎn)室觀察6h，無明顯宮縮者聽胎心1次/2h，若發(fā)動宮縮正規(guī)者，常規(guī)行宮縮應(yīng)激試驗(contraction stress test，CST)檢測胎心變化。臨產(chǎn)定義為規(guī)律性疼痛宮縮1次/3min，不考慮宮頸變化。為避免子宮過度刺激的風(fēng)險，建議不管宮頸狀態(tài)如何，只要已有規(guī)律性子宮收縮，均應(yīng)取出本品。取藥后行陰道檢查并重新行宮頸Bishop評分，必要時加用催產(chǎn)素引產(chǎn)。

1.2.3觀察指標(biāo)

臨產(chǎn)或Bishop評分提高≥3分為顯效，評分提高≥2分為有效，評分提高<2分為無效[5]。觀察的指標(biāo)有：分娩結(jié)局(含陰道分娩、剖宮產(chǎn))，分娩并發(fā)癥(含胎心異常、臍帶脫垂、羊水污染、過強(qiáng)過頻宮縮、急產(chǎn)、新生兒窒息、產(chǎn)后出血)。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件，運(yùn)用方差齊性檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗，計量資料采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組的一般情況

兩組的平均年齡、平均孕周、干預(yù)前宮頸Bishop評分和引產(chǎn)原因比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。

表1　兩組一般情況比較結(jié)果

2.2兩組促宮頸成熟情況

單球囊組的總有效率高于欣普貝生組，兩組的總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=8.721，P=0.003<0.05)，見表2。

表2兩組促宮頸成熟效果比較[n(%)]

Table 2　Comparison of the effects of promoting cervical ripening between two groups [n(%)]

2.3兩組的分娩方式情況

單球囊組剖宮產(chǎn)率低于欣普貝生組(χ2=8.882，P=0.003<0.05)，兩組產(chǎn)鉗助產(chǎn)率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.116)，P=0.733>0.05)，見表3。

表3兩組分娩方式比較結(jié)果[n(%)]

Table 3　Comparison of ways of delivery between two groups[n(%)]

2.4兩組的分娩結(jié)局情況

兩組的總產(chǎn)程、產(chǎn)后出血量和1分鐘新生兒評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，見表4。

組別例數(shù)(n)總產(chǎn)程(min)產(chǎn)后出血(mL)1分鐘新生兒評分單球囊組100434.5±276.2215.3±182.39.6±0.6欣普貝生組100447.8±236.8225.2±190.69.5±0.5t0.5120.5870.642P0.7820.6260.537

2.5兩組并發(fā)癥情況

兩組的并發(fā)癥包括：胎心異常、臍帶脫垂、羊水污染、過強(qiáng)過頻宮縮、急產(chǎn)、新生兒窒息和產(chǎn)后出血，單球囊組并發(fā)癥總發(fā)生率低于欣普貝生組(χ2=16.624，P=0.000<0.05)；欣普貝生組在第一產(chǎn)程活躍期及第二產(chǎn)程時間上略短于單球囊組，但欣普貝生組的急產(chǎn)率與單球囊組無明顯差異(P=0.118)，見表5。

表5　兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3討論

3.1兩種引產(chǎn)方式的作用機(jī)理

在產(chǎn)科臨床工作中，延期妊娠、妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、羊水過少、胎盤功能減退都是常見引產(chǎn)指征。引產(chǎn)過程中的重點是評估宮頸的成熟度，引產(chǎn)成功與否與宮頸成熟度密切相關(guān)[6]，促宮頸成熟方案的恰當(dāng)選擇尤為重要。近年在引產(chǎn)前促宮頸成熟方面有多種方法，在臨床應(yīng)用較多的有欣普貝生和國產(chǎn)單球囊。欣普貝生適用于妊娠足月時促宮頸成熟，宮頸評分≤6分，單胎頭先露，有引產(chǎn)指征且無禁忌癥者。欣普貝生主要通過3條途徑發(fā)揮作用，并引起一系列復(fù)雜的生物化學(xué)和結(jié)構(gòu)變化，從而達(dá)到軟化宮頸的目的，能夠有效地促進(jìn)孕婦宮頸成熟，且對母兒結(jié)局無不良影響，提高陰道分娩率。國產(chǎn)單球囊也是于近年開始應(yīng)用于臨床引產(chǎn)中，其促宮頸成熟效果明顯，主要原理在于：導(dǎo)管和宮頸內(nèi)球囊壓力刺激宮頸管，宮頸局部加速合成和釋放內(nèi)源性前列腺素，促進(jìn)宮頸軟化和成熟。于可刺激宮頸局部神經(jīng)叢釋放出縮宮素，使宮頸管內(nèi)膜合成釋放前列腺素促宮頸成熟，刺激子宮收縮，子宮頸被動擴(kuò)張，也使得宮頸組織膠原增加、軟化。這種非藥物性方法利用水囊產(chǎn)生溫和的機(jī)械擴(kuò)張力，刺激內(nèi)源性前列腺素分泌，促進(jìn)宮頸擴(kuò)張，使產(chǎn)婦在較舒適的過程中擴(kuò)張宮頸。注水150mL的球囊直徑>4cm，人工破膜和催產(chǎn)素針靜滴誘發(fā)宮縮后，可直接進(jìn)入活躍期，縮短產(chǎn)程，減輕了孕婦的痛苦。因此，國產(chǎn)單球囊組促宮頸成熟的作用較強(qiáng)。球囊導(dǎo)管的臨床應(yīng)用依從性較好，孕婦放置球囊后能自由活動，不需專人觀察，若有異常還可隨時取出，整個操作過程簡便，全程不使用藥物，孕婦容易接受，同時可縮短住院時間、降低住院費(fèi)用。本研究結(jié)果顯示，國產(chǎn)單球囊組促宮頸成熟的有效為98例，而欣普貝生組為87例，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3.2兩種引產(chǎn)方式的利弊

國產(chǎn)單球囊在促進(jìn)宮頸成熟時，孕婦一般無明顯不適感，引起的宮縮一般很弱，不影響休息，產(chǎn)程與正常產(chǎn)程基本相同。欣普貝生引產(chǎn)的產(chǎn)程特點是易出現(xiàn)子宮過度刺激、宮縮過頻，易出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫及羊水污染。第一產(chǎn)程潛伏期、活躍期、第二產(chǎn)程短、總產(chǎn)程縮短，欣普貝生組因第二產(chǎn)程過短和急產(chǎn)，可增加產(chǎn)傷與產(chǎn)后出血的概率。本資料結(jié)果顯示，欣普貝生組在第一產(chǎn)程活躍期及第二產(chǎn)程時間上略短于單球囊組，但欣普貝生組的急產(chǎn)率與單球囊組無明顯差異(P=0.118)，但有待于更多樣本的臨床觀察分析。本資料中，單球囊組剖宮產(chǎn)率低于欣普貝生組(P<0.05)，降低了剖宮產(chǎn)的發(fā)生率。單球囊組總并發(fā)癥的發(fā)生率低于欣普貝生組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)?？偨Y(jié)經(jīng)驗提示：對宮頸評分較低的孕婦(尤其是≤3分)，采用單純欣普貝生或欣普貝生+縮宮素或欣普貝生聯(lián)合水囊引產(chǎn)，其誘導(dǎo)宮頸成熟引產(chǎn)效果較好。本次單球囊組有2例促宮頸成熟無效，其入院宮頸評分均<3分；單球囊組在宮頸評分為4～6分的效果更優(yōu)。同時其促宮頸成熟引產(chǎn)作用安全、溫和，更方便置入后的管理。本資料中單球囊置入宮腔的100例中發(fā)生了1例臍帶脫垂，考慮患者有相對性頭盆不稱的可能，頭先露與宮頸內(nèi)口貼合不緊湊，人工破膜后其隨羊水的流出所致。因此建議此類患者避免直接人工破膜，可考慮取水囊后先靜滴縮宮素，待宮縮發(fā)動臨產(chǎn)后，宮口達(dá)3cm以上，排除臍帶脫垂等，若產(chǎn)程需要再行人工破膜術(shù)。有報道球囊置入后會增加感染的風(fēng)險[7]。因此應(yīng)用球囊引產(chǎn)術(shù)前應(yīng)做陰道分泌物常規(guī)檢查及培養(yǎng)，排除陰道炎的可能。同時需排除胎盤異常的情況，避免胎盤早剝及產(chǎn)前出血的發(fā)生。放置球囊時注意嚴(yán)格消毒及無菌操作。

綜上所述，國產(chǎn)單球囊在足月妊娠計劃分娩中應(yīng)用安全、有效，能快速促宮頸成熟，減少了孕婦的痛苦，提高了分娩成功率，同時降低了并發(fā)癥的發(fā)生率，值得推廣使用。

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[專業(yè)責(zé)任編輯：李雪蘭]

[收稿日期]2015-08-23

[作者簡介]王丹(1982-)，女，主治醫(yī)師，碩士，主要從事婦產(chǎn)科臨床工作。

[通訊作者]柯冬香，副主任醫(yī)師。

doi:10.3969/j.issn.1673-5293.2016.07.019

[中圖分類號]R719

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A

[文章編號]1673-5293(2016)07-0844-03

Clinical effects of single balloon and Dinoprostone Suppositories in induction of term pregnancy

WANG Dan, HU Zhen-zhen, YING Liu-qing,KE Dong-xiang

(Department of Obstetrics and Gynecology, Taizhou Hospital of Zhejiang Province, Zhejiang Taizhou 317000, China)

[Abstract]Objective To compare the efficacy and safety of domestic single balloon (disposable balloon cervical dilator) and Dinoprostone Suppositories in promoting cervical ripening and inducing labor in full-term pregnant women. Methods A total of 200 full-term pregnant women who had medical indication of labor induction and whose cervical Bishop scores were lower or equal to 6 were randomly divided into single balloon group (n=100) and Dinoprostone Suppositories group (n=100). All these women had received treatment at Taizhou Hospital of Zhejiang Province. Women in the single balloon group were given domestic balloon in combination with small dose of oxytocin intravenously to induce labor. As for patients in the Dinoprostone Suppositories group, they received Dinoprostone Suppositories by posterior fornix administration. A retrospective analysis was carried out to compare the effects of single balloon and Dinoprostone Suppositories in promoting cervical ripening and inducing labor as well as the incidence rate of complications. Results The total effective rate of promoting cervical ripening reached 98% in the single balloon group, which was significantly higher than 87% in the Dinoprostone Suppositories group (χ2=8.721,P<0.05). The cesarean section rate was 15% in the single balloon group, which was remarkably lower than 33% in the Dinoprostone Suppositories group (χ2=8.882,P<0.05). The incidence rate of complications was 8% in the single balloon group, which was significantly lower than 29% in the Dinoprostone Suppositories group (χ2=16.624,P<0.05).Conclusion Compared with Dinoprostone Suppositories, domestic single balloon in combination with intravenous drip of small dose of oxytocin can achieve better effects in promoting cervical ripening and inducing labor in full-term pregnant women. Besides, in terms of complications, domestic single balloon is far better than Dinoprostone Suppositorie. Therefore, domestic single balloon is worth popularizing in clinics.

[Key words]domestic single balloon; Dinoprostone Suppositories; induced labor; clinical effect