暢巨穎，王紅宇

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多項心電與心臟超聲無創(chuàng)指標(biāo)對急性心肌梗死病人的預(yù)后評估

暢巨穎1，王紅宇2

1.山西醫(yī)科大學(xué)附屬晉中市第一人民醫(yī)院 (山西晉中030600)，E-mail：13753444675@139.com；2.山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院

摘要：目的探討多項心電與心臟超聲無創(chuàng)指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用對冠心病急性心肌梗死(AMI)病人死亡風(fēng)險的預(yù)警價值。方法選擇46例竇性心律的AMI病人(AMI組)和43例非冠心病病人(對照組)，行24 h動態(tài)心電圖檢查(Holter)，用Holter系統(tǒng)分析軟件檢測：震蕩起始(TO)、震蕩斜率(TS)、 NN間期標(biāo)準(zhǔn)差(SDNN)、 測定復(fù)極指數(shù)等無創(chuàng)心電指標(biāo)。同期行心臟彩超檢查，檢測左室舒張末內(nèi)徑(LVEDd)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。隨訪6 個月，以AMI病人死亡為終點事件，將AMI病人分為死亡組(n=6)和非死亡組(n=40)，根據(jù)各項無創(chuàng)指標(biāo)檢測結(jié)果，對冠心病AMI組與對照組、AMI病人死亡組與非死亡組各項指標(biāo)進行分析，比較各組單項指標(biāo)與多項指標(biāo)異常情況，評價多項指標(biāo)對AMI病人死亡的預(yù)警價值，并對AMI病人死亡影響因素進行回歸分析。 結(jié)果冠心病AMI組病人多呈現(xiàn)多項指標(biāo)異常，多項指標(biāo)異常的陽性率明顯高于對照組。經(jīng)Logistic回歸分析，復(fù)極指數(shù)為AMI病人死亡影響較大的危險因素。 結(jié)論冠心病AMI病人多項指標(biāo)異常積分明顯增大，AMI組死亡病人多項指標(biāo)異常積分均≥4，提示多項指標(biāo)異常對冠心病AMI病人死亡風(fēng)險預(yù)警價值較大，多項指標(biāo)異常積分≥4死亡風(fēng)險極大。

關(guān)鍵詞：急性心肌梗死；心源性死亡；猝死預(yù)測因子；動態(tài)心電圖；心臟超聲

冠心病心肌梗死可使心肌受損，心臟擴大，心室重構(gòu)，心室壁運動異常，心功能降低，并可引發(fā)心臟性猝死。心電及心臟超聲檢查可發(fā)現(xiàn)心電與心室重構(gòu)及心功能異常改變，可應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)對冠心病急性心肌梗死(AMI)病人死亡風(fēng)險進行預(yù)警。國內(nèi)外采用無創(chuàng)性指標(biāo)對冠心病心臟性猝死風(fēng)險進行預(yù)警的研究多為單一指標(biāo)研究，單一指標(biāo)預(yù)警價值較小，研究結(jié)果也不盡相同。本課題釆用多項心電與心臟超聲無創(chuàng)指標(biāo)對冠心病AMI病人死亡風(fēng)險進行檢測分析，探討多項指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用對冠心病AMI病人死亡風(fēng)險的預(yù)警價值。

1資料與方法

1.1研究對象入選2013年12月—2015年3月在山西省晉中市第一人民醫(yī)院確診為急性心肌梗死并接受住院治療的病人46例為AMI組，男24例，女22例，年齡(67.2±9.5)歲。同期性別、年齡匹配的臨床診斷為非冠心病病人43例為對照組，男24例，女19例，年齡(64.6±10.3)歲。隨訪6 個月，按照是否發(fā)生死亡終點事件分為心肌梗死組和心梗非事件組，通過多項指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用對冠心病AMI病人的預(yù)后進行評估。

1.2研究方法①動態(tài)心電圖：受試者均接受24 h動態(tài)心電圖記錄。之后離線應(yīng)用上海群天醫(yī)療公司的PI動態(tài)心電記錄分析系統(tǒng)，將記錄回放，人機對話由同一心電專業(yè)人員對模板進行分析，計算機自動測算R-R間期及震蕩起始(TO)、震蕩斜率(TS)、NN間期標(biāo)準(zhǔn)差(SDNN)等指標(biāo)。同一專業(yè)人員分別測量每位研究對象不同時間段的24 h平均復(fù)極指數(shù)(24 h平均心率下QT/RR比值)，對每一位研究對象的測量數(shù)值取平均值，然后比較。②彩色超聲多普勒心動圖(CDUS)：在研究過程中，每位研究對象在動態(tài)心電圖記錄一周之內(nèi)，采用日本生產(chǎn)的ALOKA10彩色多普勒超聲診斷儀對其進行檢查，獲得左室舒張末內(nèi)徑(LVEDd)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)等反映心臟重構(gòu)與心功能狀況的無創(chuàng)性檢測指標(biāo)。

2結(jié)果

2.1AMI組與對照組各臨床指標(biāo)分析心肌梗死組與對照組年齡比較無統(tǒng)計學(xué)意義，LVEF、SDNN、TO、TS、LVEDd及復(fù)極指數(shù)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1　AMI組與對照組臨床指標(biāo)比較(±s)

2.2心梗事件組與心梗非事件組各指標(biāo)比較(見表2)心肌梗死事件組與心梗非事件組TO、LVEDd比較顯示差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而年齡、LVEF、SDNN、TS及復(fù)極指數(shù)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表2　心梗事件組與心梗非事件組各指標(biāo)比較(±s)

2.3心肌梗死組死亡危險因素回歸分析對TO、TS、SDNN、LVEF、LVEDd、復(fù)極指數(shù)等多項因素與冠心病AMI死亡的Logistic回歸分析表明，復(fù)極指數(shù)是對AMI死亡影響較大的因素。詳見表3。

表3　AMI組死亡危險因素的Logistic分析

2.4各組各項指標(biāo)積分對比分析將AMI組中的死亡組(n=6)及非死亡組(n=40)，每位病人按所檢測指標(biāo)進行積分，其中任何一項指標(biāo)陽性積分為1分，二項指標(biāo)陽性積分為2分，依此類推，共6項指標(biāo)，最高積分為6分。詳見表4。冠心病AMI組多項指標(biāo)陽性積分較高，明顯高于對照組；AMI死亡組多項指標(biāo)陽性積分均≥4，提示多項指標(biāo)異常對冠心病AMI病人死亡風(fēng)險預(yù)警價值較大，多項指標(biāo)異常積分≥4死亡風(fēng)險極大。詳見表5。

表4　各相關(guān)指標(biāo)的危險分層界值與陽性診斷標(biāo)準(zhǔn)

表5　各組各項指標(biāo)陽性積分比較　%

3討論

急性心肌梗死是導(dǎo)致心源性死亡的主要原因之一，尤其是在急性心梗后的第一年，如能尋找有效的預(yù)測指標(biāo)對急性心肌梗死后心源性死亡的高危病人進行預(yù)測，釆取有效的預(yù)防措施，可以降低急性心梗病人的死亡風(fēng)險。

多項研究表明，心率變異性(HRV)和心率震蕩(HRT)均能反映自主神經(jīng)系統(tǒng)功能。HRV和HRT對急性心肌梗死病人心源性死亡具有預(yù)測價值。HRV指的是逐次心動周期之間時間變異數(shù)，它反映自主神經(jīng)對心臟的調(diào)節(jié)功能，可通過測量連續(xù)出現(xiàn)的正常竇性心搏間期之間變異數(shù)來計算。本研究采用時域分析自動測出的NN間期標(biāo)準(zhǔn)差來進行分析。HRT是指一次伴有代償間期的室性期前收縮后出現(xiàn)的竇性心率先加速后減速的現(xiàn)象。它同時也反映了竇房結(jié)的雙向變時功能，室性期前收縮后竇性心率震蕩現(xiàn)象減弱或消失多見于心肌梗死后猝死的高危病人[1-2]。本研究采用震蕩起始和震蕩斜率兩項指標(biāo)來進行。復(fù)極儲備是指心電圖心室總不應(yīng)期的QT間期可隨心率的變化而變化，表現(xiàn)為心率快時QT間期短，心率慢時QT間期長[3]。本研究應(yīng)用24 h動態(tài)心電圖檢查技術(shù)，測量和計算24 h平均復(fù)極指數(shù)(24 h平均心率下QT/RR比值)，觀察心肌梗死病人的復(fù)極儲備功能。彩色超聲心動圖可以反映病人的心臟病理和功能的改變，冠心病急性心肌梗死后發(fā)生的心室重構(gòu)及心功能變化在超聲心動圖檢查中主要可表現(xiàn)為左室舒張末徑增大與左室射血分?jǐn)?shù)下降。

本課題選取多項指標(biāo)聯(lián)合分析急性心肌梗死心源性死亡的預(yù)測指標(biāo)。研究表明TO、TS、SDNN、LVEF、LVEDd及復(fù)極指數(shù)AMI組與對照組比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。AMI組TO值較對照組升髙明顯，而TS、SDNN值較對照組顯著降低，提示自主神經(jīng)功能嚴(yán)重受損，心臟事件發(fā)生的風(fēng)險性就會增加。其發(fā)生機制可能與迷走神經(jīng)抗心律失常保護機制被破壞有關(guān)。AMI組LVEF較對照組明顯減低，LVEDd值較對照組明顯升髙，其發(fā)生機制是由于心肌梗死區(qū)域心肌組織的變性壞死和心肌間質(zhì)充血、水腫引起心臟收縮力減弱、順應(yīng)性的下降以及心肌收縮的不協(xié)調(diào)性，導(dǎo)致AMI后病人的心排出量和射血分?jǐn)?shù)有明顯下降。復(fù)極指數(shù)較對照組明顯升髙，說明AMI組復(fù)極儲備功能明顯降低。

針對上述急性心肌梗死組的指標(biāo)，采用Logistic回歸分析比較，復(fù)極指數(shù)指標(biāo)為急性心肌梗死后發(fā)生心源性猝死的危險因素，與急性心肌梗死后發(fā)生心源性猝死關(guān)系較密切，對其影響較大。

結(jié)合病人各個陽性指標(biāo)進行積分后提示，死亡組積分較高，即陽性指標(biāo)越多病人的死亡率越高，同時也表明TO、TS、SDNN、LVEF、LVEDd及復(fù)極指數(shù)等多項指標(biāo)聯(lián)合檢測對心源性死亡的預(yù)測價值高于單個指標(biāo)的預(yù)測價值，但各類指標(biāo)本身均有局限性，受心率、性別、心理因素、心功能、檢測技術(shù)、指標(biāo)間的相關(guān)性等影響因素較多，單個指標(biāo)的預(yù)測價值有限。

上述指標(biāo)對急性心肌梗死后發(fā)生心源性死亡的機制各不相同，將各指標(biāo)結(jié)合能從不同機制反映預(yù)測價值，使得相關(guān)預(yù)測更全面、更準(zhǔn)確。

參考文獻：

[1]張芳，陳蒙華，何濤.竇性心律震蕩現(xiàn)象及其臨床應(yīng)用[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2010(2)：545-547.

[2]劉玉瓊，羅義，何宇亮，等.竇性心律震蕩結(jié)合室性早搏在AMI病人遠(yuǎn)期預(yù)后中的價值[J].臨床醫(yī)學(xué)工程，2010(4)：678-680.

[3]郭繼鴻.復(fù)極儲備[J].臨床心電學(xué)雜志，2010，19(4)：299-312.

(本文編輯王雅潔)

中圖分類號：R542.2R256.2

文獻標(biāo)識碼：B

doi：10.3969/j.issn.1672-1349.2016.13.028

文章編號：1672-1349(2016)13-1523-03

(收稿日期：2015-07-18)