高　佳，郝燕燕，楊　鑫，孟　佳

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科 鄭州 450052

?

原發(fā)性閉角型青光眼兩種術(shù)式臨床療效的比較

高佳，郝燕燕#，楊鑫，孟佳

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科 鄭州 450052

關(guān)鍵詞閉角型青光眼；小梁切除術(shù)；人工晶體植入術(shù)

青光眼是全球第二大致盲眼病，有報(bào)道[1]稱至2020年，全球的青光眼患者將增至7 800萬人。我國也是青光眼高發(fā)國家，且目前的發(fā)病類型仍以原發(fā)性閉角型青光眼(primary angle closure glaucoma, PACG)為主。手術(shù)是治療PACG的主要方法，其中小梁切除術(shù)和青白聯(lián)合術(shù)在臨床上的應(yīng)用最為廣泛；這兩種術(shù)式均屬于濾過泡依賴型，因此濾過泡瘢痕化、包裹、滲漏等問題均可導(dǎo)致手術(shù)失敗。該研究針對(duì)濾過泡瘢痕等導(dǎo)致手術(shù)失敗的問題，在兩種手術(shù)中均聯(lián)合應(yīng)用生物羊膜和絲裂霉素C(mitomycin C, MMC)，并比較兩種術(shù)式的療效及并發(fā)癥，報(bào)道如下。

1臨床資料

1.1一般資料收集2013年12月至2014年12月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科收治的視力<0.5、房角關(guān)閉≥180°、需兩種及以上降眼壓藥物且眼壓≥2.793 kPa或視神經(jīng)損害持續(xù)進(jìn)行的PACG患者52例(65眼)，其中男23例，女29例；年齡40～78(60.8±9.4)歲；52例中急性閉角型青光眼24例(28眼)，慢性閉角型青光眼28例(37眼)。根據(jù)手術(shù)方式分為2組：復(fù)合式小梁切除術(shù)組(簡稱小梁切除術(shù)組,A組)28例34眼(男13例、女15例)，復(fù)合式小梁切除術(shù)聯(lián)合超聲乳化白內(nèi)障吸除+晶體囊袋折疊式人工晶體植入術(shù)組(簡稱聯(lián)合術(shù)組，B組)24例31眼(男11例、女13例)。2組患者年齡、性別分布差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前局部或全身應(yīng)用降眼壓藥物使術(shù)前眼壓≤3.990 kPa；如眼壓始終>3.990 kPa，常規(guī)術(shù)前30 min輸注甘露醇或行前房穿刺術(shù)。術(shù)中移植羊膜B型購自江西瑞濟(jì)公司，規(guī)格：厚度0.10～0.30 mm，面積15 mm×15 mm。

1.3手術(shù)方法2組手術(shù)均由同一位醫(yī)師完成，采用表面麻醉聯(lián)合球后麻醉。A組：常規(guī)術(shù)前縮瞳，作以角膜緣為基底的結(jié)膜瓣，12:00方向作以角鞏膜緣為基底的4 mm×3 mm梯形鞏膜瓣，將浸潤有0.2 g/L MMC的棉片置于鞏膜瓣下2 min后去除棉片，立即用150 mL生理鹽水沖洗鞏膜瓣及周圍組織；在深層鞏膜切除2 mm×1 mm小梁組織，并于相應(yīng)處行虹膜根切，虹膜復(fù)位后，取相應(yīng)大小復(fù)水生物羊膜置于鞏膜瓣下，10-0絲線縫合羊膜及鞏膜瓣4針，間斷縫合結(jié)膜瓣，查前房及濾過可，球結(jié)膜下注射地塞米松2.5 mg+慶大霉素注射液2萬U。B組：常規(guī)術(shù)前擴(kuò)瞳，同A組制作結(jié)膜瓣及鞏膜瓣，浸潤鞏膜瓣并沖洗鞏膜瓣及周圍組織后，10：00方向行3.2 mm透明角膜切口，前房穿刺，2:00方向角膜緣內(nèi)作1 mm輔助穿刺口，前房內(nèi)注入黏彈劑，分離粘連虹膜，擴(kuò)大瞳孔，連續(xù)環(huán)形撕囊，水分離，超聲乳化吸除晶狀體核，植入折疊式人工晶狀體，吸除粘彈劑，前房內(nèi)注入卡米可林縮瞳，再取生物羊膜置于鞏膜瓣下，同A組方法行小梁切除及虹膜根切并縫合鞏膜瓣及結(jié)膜瓣，于前房內(nèi)注入曲安奈德懸浮液1 mg(0.025 mL)，查前房、眼壓及濾過可，球結(jié)膜下注射地塞米松2.5 mg+慶大霉素注射液2萬U。

1.4觀察指標(biāo)術(shù)后隨訪6～12個(gè)月。記錄手術(shù)成功率、視力、抗青光眼藥物使用情況、前房深度、房角、視野；術(shù)后1 d、1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6～12個(gè)月眼壓及并發(fā)癥。術(shù)后濾過泡按Kronfeld分型：微小囊泡型(Ⅰ型)及彌散扁平型(Ⅱ型)為功能型，缺如型(Ⅲ型)及包裹型(Ⅳ型)為非功能型。手術(shù)完全成功：未使用降眼壓藥物時(shí)眼壓<2.793 kPa；相對(duì)成功：使用降眼壓藥物時(shí)眼壓<2.793 kPa；失?。郝?lián)合用藥眼壓>2.793 kPa或視力下降至無光感。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS 21.0處理數(shù)據(jù)，采用χ2檢驗(yàn)比較2組手術(shù)成功率、術(shù)后視力提高率、功能型濾過泡分布情況及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)比較手術(shù)前后抗青光眼藥物使用數(shù)量、前房深度，采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析比較2組術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)間眼壓的差異，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

1.6結(jié)果

1.6.12組手術(shù)成功率、術(shù)后視力及房角比較2組手術(shù)成功率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；2組術(shù)后視力均較術(shù)前有所提高，且B組術(shù)后視力提高率優(yōu)于A組。A組手術(shù)前后房角開放情況變化不大，B組術(shù)后房角明顯加寬，且部分粘連的房角重新開放。

表1　2組手術(shù)成功率和術(shù)后視力提高情況比較　眼(%)

1.6.22組手術(shù)前后抗青光眼藥物使用情況、前房深度比較見表2。

表2　2組手術(shù)前后抗青光眼藥物使用數(shù)量及前房深度的差值比較　mm

1.6.3眼壓2組患者術(shù)后眼壓均較術(shù)前下降，但術(shù)后3個(gè)月眼壓略有上升，其后眼壓較為穩(wěn)定(表3)。

表3　2組手術(shù)前后眼壓比較　kPa

F組間=0.774，P=0.383；F時(shí)間=61.501，P<0.001；F交互=4.118，P=0.051。

1.6.4濾過泡及視野A組術(shù)后功能型濾過泡30眼，非功能型4眼；B組功能型濾過泡28眼，非功能型3眼。2組功能型濾過泡分布相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.074，P=0.786)；隨訪中均未出現(xiàn)濾過泡滲漏、破裂或者感染。2組患者術(shù)后3、6、12個(gè)月的視野與術(shù)前相比無明顯變化。

1.6.5其他并發(fā)癥A組術(shù)后第1天3眼出現(xiàn)一過性低眼壓，2眼有前房出血，經(jīng)對(duì)癥治療后均好轉(zhuǎn)；2眼濾過泡包裹，予以結(jié)膜下分離并注射5-氟尿嘧啶；2眼為惡性青光眼，予以阿托品眼膏及白內(nèi)障術(shù)后好轉(zhuǎn)。B組術(shù)后第1天3眼出現(xiàn)角膜水腫皺褶，3眼有一過性高眼壓，2眼有前房纖維素性滲出，經(jīng)對(duì)癥治療后均好轉(zhuǎn)；2眼濾過泡包裹，結(jié)膜下分離并注射5-氟尿嘧啶。A、B組并發(fā)癥發(fā)生率分別為26.5%(9/34)和32.3%(10/31)，二者相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.249，P=0.618)。2組均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥如黃斑水腫、脈絡(luò)膜脫離、視網(wǎng)膜脫離、人工晶狀體脫位或玻璃體溢出等。

2討論

青光眼是一種嚴(yán)重威脅視神經(jīng)且不可逆的致盲性眼病。我國大部分患者就診時(shí)已處于疾病的中、晚期，故手術(shù)仍然是最主要的治療方法。小梁切除術(shù)是最常用的手術(shù)方式，但不能明顯改善視力，且因創(chuàng)傷等加快白內(nèi)障的發(fā)展，造成二次手術(shù)[2]。PACG的發(fā)病機(jī)制主要是瞳孔阻滯。既往研究[3]表明白內(nèi)障手術(shù)既可解除瞳孔阻滯、提高視力，又在一定程度上可抑制青光眼的發(fā)生發(fā)展。隨著白內(nèi)障超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)(phacocmulsification,PHACO)的日益成熟完善，手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥也大大降低。但對(duì)房角關(guān)閉>180°或粘連超過6個(gè)月以上的PACG患者，僅行PHACO術(shù)難以開放粘連房角，且降壓作用也不明顯[4]，因此青白聯(lián)合術(shù)成為首要選擇，既可降低眼壓，也可提高視力、開放房角，但因其難度較大，并發(fā)癥較多，較小梁切除術(shù)在臨床上的應(yīng)用略少。

因小梁切除術(shù)及青白聯(lián)合術(shù)均為濾過通道依賴型，濾過泡的包裹、瘢痕、滲漏等問題均可導(dǎo)致手術(shù)的失敗。因此MMC、5-氟尿嘧啶等抗代謝藥物被最早應(yīng)用于抗青光眼手術(shù)中，但因藥物本身的不良反應(yīng)，并發(fā)癥的發(fā)生率也隨之增加[5]。隨后羊膜被用于抗青光眼手術(shù)中，因其具有良好的組織相容性、生物活性以及抗纖維化、抗炎、抗感染性，且易制備、費(fèi)用低廉等原因被廣泛應(yīng)用于臨床[6]。而且羊膜在抗濾過泡瘢痕化方面具有與抗代謝藥物相似的作用，但無抗代謝藥物的毒性，且術(shù)后并發(fā)癥較少[7]。羊膜是生物材料，術(shù)后4周左右即可在體內(nèi)被緩慢降解[8]，因此術(shù)后1月左右濾過泡極易發(fā)生包裹局限。

有研究[9-10]表明MMC的濃度與降眼壓的程度成正比，留置時(shí)間與并發(fā)癥的發(fā)生正相關(guān)。因此，術(shù)中作者采用短時(shí)間應(yīng)用0.2 g/L低濃度的MMC和生物羊膜。既往研究[11-12]對(duì)小梁切除術(shù)及青白聯(lián)合術(shù)進(jìn)行比較時(shí)，只單獨(dú)應(yīng)用了MMC或羊膜，結(jié)果表明二者均可有效降低眼壓、形成功能濾過泡，但聯(lián)合組術(shù)后炎癥反應(yīng)及并發(fā)癥較多，羊膜移植術(shù)后濾過泡易發(fā)生局限包裹。該研究將生物羊膜與低濃度MMC聯(lián)合應(yīng)用，結(jié)果表明兩種方法均可有效降低眼壓，患者功能型濾過泡所占比例均較高，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率均較低，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但聯(lián)合組較小梁切除術(shù)組視力有更大改善且術(shù)后房角明顯加寬，前房明顯加深，部分粘連的房角重新開放，極大地避免了PACG再次發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)；此外，小梁切除術(shù)組有2眼發(fā)生惡性青光眼，予以阿托品眼膏及白內(nèi)障手術(shù)處理后眼壓控制良好。因此對(duì)于房角廣泛關(guān)閉且前房極淺合并短眼軸或膨脹期白內(nèi)障的PACG患者，發(fā)生惡性青光眼的幾率較高，可早期行青白聯(lián)合術(shù)。

總之，青白聯(lián)合術(shù)聯(lián)合應(yīng)用生物羊膜及低濃度MMC術(shù)后眼壓穩(wěn)定，功能型濾過泡所占比例較高，且術(shù)后并發(fā)癥及炎癥反應(yīng)較少，在改善視力和房角情況及降低惡性青光眼發(fā)生率等方面更具優(yōu)勢(shì)。

參考文獻(xiàn)

[1]LIM TC,CHATTOPADHYAY S,ACHARYA UR.A survey and comparative study on the instruments for glaucoma detection[J].Med Eng Phys,2012,34(2):129

[2]CHEN YH,LU DW,CHENG JH,et al.Trabeculectomy in patients with primary angle-closure glaucoma[J].J Glaucoma,2009,18(9):679

[3]曾廣川,廖武,李瑜明,等.白內(nèi)障摘出治療閉角型青光眼的臨床觀察[J].眼外傷職業(yè)眼病雜志,2005,27(7):513

[4]宋旭東,王寧利,唐廣賢,等.超聲乳化手術(shù)治療原發(fā)性閉角型青光眼合并白內(nèi)障的多中心試驗(yàn)[J].醫(yī)學(xué)研究雜志,2010,39(3):17

[5]PALANCA-CAPISTRANO AM,HALL J,CANTOR LB,et al.Long-term outcomes of intraoperative 5-fluorouracil versus intraoperative mitomycin C in primary trabeculectomy surgery[J].Ophthalmology,2009,116(2):185

[6]王建榮,郭百靈,張晨明,等.生物羊膜在高眼壓動(dòng)物模型小梁切除術(shù)中的應(yīng)用[J].眼科新進(jìn)展,2010,30(2):120

[7]KHAIRY HA,ELSAWY MF.Trabeculectomy with mitomycin-C versus trabeculectomy with amniotic membrane transplant:a medium-term randomized,controlled trial[J].J Glaucoma,2015,24(7):556

[8]王嵐,劉杏,張平,等.羊膜在兔眼小梁切除術(shù)中應(yīng)用的實(shí)驗(yàn)研究[J].眼科學(xué)報(bào),2005,21(2):126

[9]KIM YY,SEXTON RM,SHIN DH,et al.Outcomes of primary phakic trabeculectomies without versus with 0.5- to 1-minute versus 3- to 5-minute mitomycin C[J].Am J Ophthalmol,1998,126(6):755

[10]王嵐,劉杏,熊義兵,等.絲裂霉素C與青光眼濾過泡并發(fā)癥的相關(guān)關(guān)系[J].中國實(shí)用眼科雜志,2004,22(11):881

[11]TSAI HY, LIU CJ, CHENG CY. Combined trabeculectomy and cataract extraction versus trabeculectomy alone in primary angle-closure glaucoma[J]. Br J Ophthalmol, 2009, 93(7): 943

[12]張秀蘭,葛堅(jiān),蔡小于,等.三種手術(shù)方式治療原發(fā)性閉角型青光眼初步療效比較研究[J].中國實(shí)用眼科雜志,2006,24(7):695

(2016-01-18收稿責(zé)任編輯徐春燕)

doi：10.13705/j.issn.1671-6825.2016.04.035

#通信作者，女，1952年9月生，本科，主任醫(yī)師，教授，研究方向：青光眼、眼外傷及眼底病的防治，E-mail:haoyy52@hotmail.com