曹玉魁，宋來君，郭付有

鄭州大學第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科 鄭州 450052

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合并腦積水的巨大垂體腺瘤的臨床特點及治療

曹玉魁，宋來君#，郭付有

鄭州大學第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科 鄭州 450052

關鍵詞垂體腺瘤；腦積水；開顱手術；經(jīng)額下入路

巨大垂體腺瘤有很強的侵襲性，常侵襲鞍上、海綿竇等重要結構，向鞍上生長壓迫側腦室及室間孔，引起幕上腦積水，臨床上出現(xiàn)視力視野障礙、意識障礙、行走不穩(wěn)及大小便失禁等癥狀[1]。作者共搜集42例行手術治療的合并腦積水的巨大垂體腺瘤患者的臨床資料，對其臨床特點和治療探討總結如下。

1臨床資料

1.1一般資料回顧性分析2012年3月至2015年5月鄭州大學第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科收治的臨床資料完整的42例合并腦積水的巨大垂體腺瘤患者的臨床資料。納入標準：病理證實為垂體腺瘤，腫瘤最大徑>4 cm，同時合并腦積水、有功能腺瘤術前癥狀(重)且長期口服相關藥物無緩解者，須同時滿足以上標準。其中男28例，女14例；年齡18～75歲；病程1 d～70 a。視力視野障礙38例，頭痛頭暈25例，惡心嘔吐9例，意識障礙伴言語不清2例，記憶力下降2例，大小便失禁1例。

1.2影像學及眼科檢查42例患者均行垂體3.0 T MRI軸位+冠矢狀位的平掃加增強掃描、垂體64排CT三維薄層+冠矢狀位掃描了解蝶竇發(fā)育情況；腫瘤大小及腦積水診斷以影像學表現(xiàn)為準。眼科包括普通視力、視野和眼底檢查，其中視力下降38例，視野缺損35例，眼底視神經(jīng)乳頭水腫蒼白20例，視神經(jīng)乳頭萎縮15例。

1.3病理類型所有病例均接受常規(guī)病理、免疫組化病理檢查和手術前后的血清內分泌學檢查。術前垂體功能減退10例。

1.4治療方法鼻蝶入路手術9例[共進行10次手術(1例先額下入路，后鼻蝶入路)]，額下入路25例，額下聯(lián)合額中回造瘺4例，翼點入路4例。術后行腦室-腹腔分流術4例。

1.5圍術期處理及術后隨訪術后垂體功能減退的患者服用相應藥物對癥治療，并根據(jù)病情變化個性化調整用量。術后3個月復查腦部MRI，以后每6個月復查1次；術后1周、1個月、3個月復查內分泌功能，其后根據(jù)恢復情況6個月復查1次。42例均于1至36個月(中位數(shù)12個月)內復查垂體MRI平掃+增強和血清內分泌學檢查。

1.6結果血清內分泌學結果證實18例為內分泌活性腫瘤(14例PRL腺瘤，1例GH腺瘤，2例ACTH腺瘤，1例TSH腺瘤)，24例為非功能性腫瘤。術前影像學和術中均見42例垂體巨大腺瘤不同程度侵犯鞍上及鞍周組織。術后垂體功能減退明顯改善6例，視力下降、視野缺損明顯改善20例(20/38)，頭痛頭暈明顯改善19例(19/25)，惡心嘔吐、意識障礙均得到明顯改善。手術全切率為48%(20/42)，其中鼻蝶入路手術全切率為22%(2/9)，開顱手術全切率為55%(18/33)。術后并發(fā)癥包括：一過性尿崩19例、電解質紊亂16例、頭痛頭暈2例、顱內感染1例、瘤腔出血2例及術中腦脊液漏2例，分別經(jīng)相應處理后好轉或癥狀消失；無早期死亡病例。術后腦積水明顯改善24例，行腦室-腹腔分流4例[其中1例因術后腦積水未改善且意識逐漸加深而分流，分流后復查CT示腦室明顯縮小，雙枕葉腦梗死；3例因腦積水不緩解伴癥狀未好轉而行分流，分流后1例腦積水明顯改善，2例改善不明顯(圖1～3)]。 25例術后早期均有影像學資料，中位隨訪期12個月，其中5例(2例次全切、3例大部切)全部發(fā)現(xiàn)有腫瘤殘余，隨后2例行伽瑪?shù)丁?例行手術再次治療；18例內分泌活性腫瘤有證據(jù)表明均獲得早期內分泌改善。

同一患者軸位(A)、冠狀位(B)和矢狀位(C)的術前圖片。圖1　巨大垂體腺瘤壓迫三腦室引起腦積水的典型圖片

A、B：同一患者；C、D：同一患者；A、C：術前；B、D：術后第5天，腦積水較術前明顯改善。圖2　手術前后腦積水情況對比

A：術前；B：術后2.5個月；C：術后2.5個月后腦積水未見明顯改善，行腦室-腹腔分流術后癥狀明顯緩解。圖3　術后腦積水未改善后行腦室-腹腔分流術

2討論

垂體腺瘤的手術治療方法包括開顱、經(jīng)蝶竇入路和分期手術，主要以癥狀急緩、病變侵襲生長方向、鞍底形態(tài)等為依據(jù)選擇手術方式，同時須嚴格把握不同手術入路的適應證及禁忌證。由于腫瘤體積巨大，侵襲鞍區(qū)重要結構，手術難度增加，手術全切率相對較低[2-4]。有文獻[5]報道巨大泌乳素腺瘤手術前后長期口服溴隱亭可使瘤體較大程度地縮小，對于術前癥狀輕者可以采用。

2.1臨床特點巨大垂體腺瘤多為無功能腺瘤，待瘤體巨大時向鞍上侵襲生長壓迫視交叉、三腦室和室間孔，導致腦脊液循環(huán)通路受阻，引起視力視野障礙和顱內高壓等，術后腦積水多數(shù)能明顯改善或對應癥狀消失。瘤體侵襲性強，全切率較低，術后復發(fā)幾率大，該組42例中既往手術7例和隨訪復發(fā)5例均提示病變全切難度大，復發(fā)率高。

2.2經(jīng)蝶竇入路適用于侵襲鞍下、質地柔軟容易塌陷及影像學提示血供相對不豐富的巨大垂體腺瘤；但瘤體較大、主要向顱前窩、鞍上及顱后窩生長的不宜選擇此手術入路[6]。有文獻[7]報道巨大垂體腺瘤經(jīng)蝶竇入路術后93.4%視野缺損好轉(n=81，腫瘤直徑>4 cm)，術后尿崩發(fā)生率為13.5%、腫瘤復發(fā)率為6.4%。該組經(jīng)鼻蝶入路9例，全切率為22%(2/9)，次全切率為44%(4/9)，術后發(fā)生一過性尿崩3例、電解質紊亂2例、瘤腔出血1例。術后腦積水明顯改善1例、不明顯8例。該組數(shù)據(jù)顯示此種手術入路術后腦積水改善不理想。

2.3開顱和分期手術不適合經(jīng)蝶入路的巨大垂體腺瘤可個性化選取開顱入路，術前癥狀較重的患者可先開顱切除顱內腫瘤，緩解腦積水，再二期切除剩余腫瘤。術中可釋放腦脊液降低顱內壓力，如果腫瘤質韌、血供豐富，或與周圍神經(jīng)、血管及腦組織粘連緊密，須盡量切除但不可強行切除。Guidetti等[8]報道的51例巨大垂體腺瘤中(最大徑均>4 cm)，經(jīng)蝶入路和開顱手術全切率分別為40%和42%，視覺改善率分別為50%和60%。該組開顱手術全切率為55%(18/33)，術后腦積水明顯改善23例。另外分期手術1例，先開顱部分切除以改善高顱壓，3月后鞍上腫瘤降至鞍內后再經(jīng)鼻蝶入路全切，術后無并發(fā)癥，腦積水明顯改善。該組數(shù)據(jù)提示此種手術入路術后腦積水的改善效果較好。

2.4腦積水處理合并腦積水的巨大垂體腺瘤病例罕見。Tasm等[9]報道1例男性患者，根據(jù)病情需要急診行腦室外引流，口服溴隱亭7個月后腦積水明顯好轉。Joshi等[10]報道5例巨大垂體腺瘤伴腦積水的患者，行腦室-腹腔分流術2例，瘤腔出血2例，死亡1例。毛志鋼等[6]報道41例巨大無功能垂體腺瘤合并梗阻性腦積水，術前腦室外引流的4例中拔管后緩解3例；術后因嚴重并發(fā)癥行腦室-腹腔分流術5例。

該組病例術前均未行腦室外引流和腦室-腹腔分流術。術中可見引起腦積水的原因主要是腫瘤增大壓迫三腦室或Monro孔，當腫瘤切除解壓后，術后影像學顯示大部分患者腦積水得到緩解，術后24例腦積水明顯改善。術后行腦室-腹腔分流術4例(其中1例因術后腦積水未改善伴意識逐漸加深，1例分流后腦積水癥狀明顯好轉，2例因腦積水不緩解并癥狀未見好轉)。

總之，該類病變患者多為中老年人，病程長、癥狀重，全切難度大、易復發(fā)；治療上應個性化選擇手術入路。術前不提倡行腦室外引流或腦室-腹腔分流，如果患者高顱壓癥狀重也可先行腦室外引流治療，待癥狀緩解后再手術；術后根據(jù)癥狀改善情況和并發(fā)癥嚴重程度再決定腦積水處理方式。

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(2015-10-13收稿責任編輯趙秋民)

doi：10.13705/j.issn.1671-6825.2016.04.030

#通信作者，男，1952年9月生，教授，主任醫(yī)師，研究方向：顱內腫瘤的診治，E-mail：laijunsong@126.com