馬勝民衛(wèi)星　　韓旭　　季宏徐麗華　　劉福官

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·研究報告·

行氣化濕通竅法治療濕濁阻竅型耳脹71例臨床觀察*

馬勝民1衛(wèi)星1韓旭1季宏1徐麗華1劉福官2

目的 觀察行氣化濕通竅法治療濕濁阻竅型耳脹的療效。方法 143例（181耳）耳脹患者隨機分成兩組，治療組71例（92耳）采用開閉飲+綜合治療，對照組72例（89耳）僅采用綜合治療，觀察2周（14天），隨訪1個月，比較兩組療效。結果治療組治愈率90.14%，總有效率95.77%，對照組治愈率58.33%，總有效率90.28%。1個月后治療組復發(fā)率11.27%，對照組復發(fā)率36.11%。兩組治愈率和復發(fā)率比較P＜0.01，差異均有顯著統(tǒng)計學意義，而總有效率比較P＞0.05，無顯著統(tǒng)計學意義。結論 行氣化濕通竅法治療濕濁阻竅型耳脹具有較好的臨床療效，且能明顯降低復發(fā)率。

耳脹；分泌性中耳炎；濕濁阻竅；開閉飲；行氣化濕通竅

耳脹是以耳內(nèi)脹悶疼痛，閉塞感及聽力減退為主要癥狀的中耳炎性疾病，相當于以中耳積液及聽力下降為主要特征的分泌性中耳炎（secretory otitis media）。耳脹未得到及時而有效的治療，或是由于耳脹反復發(fā)作、遷延轉化為耳閉，嚴重影響聽力。因此耳脹應及時有效地治療，阻斷其向耳閉發(fā)展顯得尤為重要。

我科從2012年1月～2014年12月采用科室驗方“開閉飲”治療濕濁阻竅型耳脹71例，臨床結果較為滿意，現(xiàn)總結報道如下。

資料與方法

1一般資料

1.1性別、年齡、病耳及病程情況

143例（181耳）耳脹患者均為我院耳鼻咽喉科門診2012年1月～2014年12月就診患者。常規(guī)行心電圖、胸X線片、血常規(guī)、肝腎功能、鼻內(nèi)鏡、純音測聽和聲導抗檢查，排除用藥禁忌。按就診先后順序編號，用SPSS18.0軟件進行區(qū)組設計分為治療組和對照組，治療組71例（92耳），對照組72例（89耳）。男性69例，女性74例，年齡2～70歲，病程1～90天。兩組間性別、年齡、病程等經(jīng)組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1　治療組與對照組性別、年齡、病耳和病程組間均衡性比較

1.2耳脹患者癥狀、體征相關因素分布

143例（181耳）耳脹患者無論病程長短，通過電耳鏡檢查或穿刺抽液證明均為有中耳積液患者。其中有明確感冒史69例，16例有慢性鼻炎、鼻竇炎或鼻息肉史，初診時以聽力下降為主訴64例，以耳痛為主訴84例，以耳脹悶閉塞為主訴70例，以耳鳴為主訴65例，檢查發(fā)現(xiàn)鼓膜充血者89例，鼓膜凹陷者71例，經(jīng)鼻咽鏡檢查有腺樣體肥大者7例。經(jīng)過SPSS 18.0統(tǒng)計軟件交叉表統(tǒng)計，治療組與對照組間癥狀、體征及伴發(fā)病組間比較均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），具有可比性，見表2。

表2　治療組與對照組癥狀、體征及伴發(fā)病組間均衡性比較

（ZYSNXD011-RC-XLXX-20110009）

1上海市奉賢區(qū)中醫(yī)醫(yī)院耳鼻咽喉科（201499）

2上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院耳鼻咽喉科

1.3納入、排除、剔除標準

1.3.1納入標準

參照全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《中醫(yī)耳鼻咽喉科學》［1］中耳脹耳閉脾虛失運濕濁困耳型診斷標準。表現(xiàn)為：耳內(nèi)脹悶堵塞感，聽力下降，可伴有胸悶納呆，腹脹便溏，肢倦乏力，面色不華，舌質(zhì)淡紅，或舌體胖，邊有齒痕，脈細滑或細緩。音叉實驗或純音測聽提示傳導性聾，聲導抗檢查示鼓室導抗圖呈負壓型（C型）或平坦型（B型），聲反射消失，鼓膜內(nèi)陷，電耳鏡檢查或穿刺抽液有積液。病程在3個月以內(nèi)，愿意接受中藥治療。

1.3.2排除標準

濕濁阻竅型以外證型耳脹患者；電耳鏡檢查、鼻腔檢查或纖維鼻咽鏡檢查，必要時行鼻咽部CT檢查排除鼻咽癌；腦脊液耳漏、外淋巴瘺、膽固醇肉芽腫不納入本次研究范圍；病程在3個月以上慢分泌性中耳炎患者（粘連性中耳炎）；經(jīng)耳鏡檢查或鼓膜穿刺證實無鼓室積液患者；年齡低于6個月或大于70周歲依從性差，不能主動配合治療患者。

1.3.3剔除標準

符合診斷標準和納入標準，并在排除標準之外，治療過程中自行采用或改用其它療法治療，或?qū)χ委熜Ч粷M意而中途退出者，或治療后在預定療程內(nèi)無法隨訪者。

2方法

2.1綜合治療

選擇各類敏感（針對本病常見致病菌流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌）抗生素如青霉素、頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素等；吉諾通改善咽鼓管通氣引流功能，促進咽鼓管黏膜纖毛擺動；酌情用鼻腔減充血劑鹽酸賽洛唑啉滴鼻液滴鼻，糠酸莫米松（內(nèi)舒拿）噴鼻；自行咽鼓管吹張術、鼓膜穿刺術、鼓膜治療儀等。

2.2中藥治療

開閉飲組成：柴胡10g，香附10g，川芎10g，陳皮10g，半夏12g，茯苓15g，苡仁15g，杏仁12g，菖蒲10g，路路通10g。辨證加減：鼓膜積液粘稠，加藿香10g，佩蘭10g；鼓膜積液清稀，加桂枝10g，澤瀉15g。兒童劑量減半。

上述中藥由中醫(yī)院煎藥房統(tǒng)一煎煮，每一劑煎煮后分為兩小袋，每袋100ml，分早晚2次溫服。

2.3治療組采用中藥+綜合治療，對照組采用綜合治療。每療程7天，觀察2個療程，隨訪1個月。

3療效評定標準［2～5］

治愈：自覺癥狀消失，聽力恢復正常，鼓膜活動度好，電測聽氣導（0.25、0.5、1、2、4kHz）平均聽閾提高30dB以上（包括30分貝），聲導抗圖曲線為A型，1個月后隨訪未復發(fā)。

有效：自覺癥狀好轉，聽力有所恢復，鼓膜活動度尚可，電測聽氣導（0.25、0.5、1、2、4kHz）平均聽閾治療后提高15dB以上（包括15分貝），30分貝以下，聲導抗圖曲線為As型，1個月后隨訪未加重。

無效：自覺癥狀無變化，聽力無改變，鼓膜活動度差，電測聽氣導（0.25、0.5、1、2、4kHz）平均聽閾治療后提高15dB以下（不包括15分貝），聲導抗圖曲線為C型或B型，1個月后隨訪仍無好轉。

4統(tǒng)計學方法

所有統(tǒng)計均通過SPSS18.0軟件完成。所有患者根據(jù)就診次序編號，利用SPSS18.0軟件隨機數(shù)字生成器生成隨機數(shù)字，并采用區(qū)組設計進行隨機分組。入選病例所有原始數(shù)據(jù)根據(jù)數(shù)據(jù)分析特征進行數(shù)據(jù)轉換，保存為PASW Statistics（*.sav）格式。計數(shù)資料采用描述統(tǒng)計中交叉表（即卡方檢驗），計量資料先進行正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布采用參數(shù)檢驗（t檢驗），不符合正態(tài)分布采用非參數(shù)檢驗（秩和檢驗或Radit分析）。

結果

治療組71例，治愈64例，有效4例，無效3例，治愈率90.14%，總有效率95.77%，對照組72例，治愈42例，有效23例，無效7例，治愈率58.33%，總有效率90.28%。1個月后治療組復發(fā)率11.27%，對照組復發(fā)率36.11%。兩組治愈率和復發(fā)率比較P＜0.01，差異均有顯著統(tǒng)計學意義，而總有效率比較P＞0.05，無顯著統(tǒng)計學意義。見表3。兩組復發(fā)率，見表4。

表3　治療組與對照組療效比較（例，%）

表4　治療組與對照組復發(fā)率比較（例，%）

討論

1耳脹的西醫(yī)病因、發(fā)病機制及治療

耳脹相當于分泌性中耳炎（secretory otitis media），是一類以中耳積液及聽力下降為主要特征的中耳非化膿性炎性疾病，為耳科常見病。臨床上SOM可分為急性和慢性兩種。慢性SOM是由急性SOM未得到及時而恰當?shù)闹委?，或由急性SOM反復發(fā)作、遷延、轉化而來。關于急慢性SOM時間如何界定目前尚無統(tǒng)一認識。比較一致的看法將之分為急性（3周以內(nèi)）、亞急性（3周～3個月）和慢性（3個月以上）三種［6］。本病病因復雜，與多種因素有關，最常見的是咽鼓管功能不良、感染和免疫反應學說。近年來很多學者試圖支持傳統(tǒng)病因觀點，馮曉輝等［7］通過測定SOM患兒腺樣體和中耳積液中的IgE含量證實反復發(fā)作的SOM與免疫因素有關。也有學者提出不同觀點試圖找出SOM病因，林杰等［8］通過對176例因鼻腔結構異常所引起的SOM的診斷和治療，提出鼻源性中耳炎的概念，并認為鼻腔結構異常是分泌性中耳炎發(fā)生的重要原因。西醫(yī)治療SOM的根本原則就是徹底清除中耳積液，改善中耳通氣引流功能，積極治療病因及預防感染。在治療上主要采用刮除增殖體、摘除鼻息肉等去病因治療，或全身抗生素、糖皮質(zhì)激素、抗組胺藥治療，局部用黏膜血管收縮劑滴鼻、咽鼓管吹張、鼓膜穿刺抽液及置管術等，有一定療效，但不夠理想，并且容易產(chǎn)生藥物副作用和并發(fā)癥，且容易復發(fā)，不能從根本上解除咽鼓管功能不良的問題。

2耳脹的中醫(yī)病因病機及治療原則

中醫(yī)認為，耳脹多為病之初起，以耳內(nèi)脹悶為主，或兼有疼痛，多因風邪侵襲而致，《諸病源候論·卷二十九》：“風入于耳之脈，使經(jīng)氣痞塞不宣，故為風聾?！倍]多為病之久者，耳內(nèi)如物隔阻，清竅閉塞，聽力明顯下降，多為耳脹反復發(fā)作，邪毒滯留耳竅，遷延日久轉化而致，明《醫(yī)林繩墨·卷七》：“耳閉者，乃屬少陽三焦之經(jīng)氣之閉也。”治療上除根據(jù)不同病因病機，不同病理階段出現(xiàn)的證不同，中醫(yī)主張辨證論治。對于無論急性期還是慢性期SOM出現(xiàn)的中耳積液，中醫(yī)認為，中耳積液乃敗津腐津所化，積潴于耳竅形成，無論它是漿液性或黏液性甚至血樣液體，均相當于中醫(yī)所稱的痰濁（濕）之邪。治療上主張利水滲濕、化痰降濁，從而根本上消除中耳積液，這與西醫(yī)治療SOM的根本原則“徹底清除中耳積液，改善中耳通氣引流功能，積極治療病因及預防感染”不謀而合。臨床中發(fā)現(xiàn)，無論急性期還是亞急性期或是慢性期，中耳積液現(xiàn)象比較常見，這也是本課題為何忽略病程和分期而以中耳積液作為研究目標的初衷。

氣運行于全身，貴在流通舒暢。血和津液屬陰主靜，其正常運行有賴于氣的推動。氣行則血液暢行、津液布化；氣滯則血行不利，津液停滯，形成氣滯血瘀、氣滯水停、氣滯痰凝和氣郁化火等證。而血瘀、水停、痰凝又可阻滯氣機，加重氣滯。氣滯證的治療以行氣為主，常用通氣散；痰濕則以化痰為主，常用二陳湯。于是運用行氣化濕通竅法之開閉飲（通氣散+二陳湯加減化裁）治療濕濁阻竅型分泌性中耳炎就具有了充分的理論和實踐依據(jù)。馬勝民等［3～5］從2006年就開始利用此理論開展了一系列臨床和科學研究，均取得了良好的治療效果，可見該方法的可靠性極高，而且安全有效、簡便易行，費用低廉，易于為患者，尤其是兒童和老年患者接受，尤其值得臨床推廣應用。

3開閉飲來源與方解

開閉飲是本人經(jīng)驗方，臨床中單用此復方即能取得滿意效果［5］。組方原則亦是針對分泌性中耳炎（耳脹耳閉）主要病理病機（即鼓室積液）而設計，組方基礎是通氣散和二陳湯。通氣散出自清王清任《醫(yī)林改錯》，組成柴胡、香附和川芎，功用疏肝活血，開郁通竅，主治耳聾證。二陳湯出自《太平惠民和劑局方》，為祛痰基本方，組成半夏、橘紅、白茯苓和炙甘草，功用燥濕化痰、理氣和中，主治痰證。取其內(nèi)核，加減化裁組成開閉飲，功用行氣化濕，活血通竅。方中柴胡理氣升陽，通竅聰耳，川芎活血行氣，為血中之氣藥，半夏燥濕化痰降濁，三藥共為君藥行氣化濕，活血通竅； 陳皮、香附、木香、助柴胡行氣，路路通助川芎活血通竅，茯苓、苡仁、杏仁助半夏利濕化痰共為臣藥；石菖蒲化濕聰耳開竅，蒼耳子祛濕通竅，枳殼行氣寬中杜絕再生痰濕加強君臣作用而為佐藥；甘草調(diào)和諸藥為使藥。諸藥相配，行氣化濕，活血通竅從而使停聚于中耳的積液徹底清除。積液粘稠加藿香10g，佩蘭10g加強清熱利濕功能；積液清稀，加桂枝10g，澤瀉15g加強溫陽利水效果。

臨床發(fā)現(xiàn)，按照經(jīng)典中醫(yī)教材上［1］上的辨證分型治療耳脹耳閉時很容易陷入困惑：教材過于強調(diào)發(fā)病時間，指出耳脹為發(fā)病初期，耳閉屬于久病發(fā)病后期，而且將鼓室積液分為肝膽濕熱和濕濁困耳兩型，而實際上現(xiàn)代研究認為鼓室積液貫穿于分泌性中耳炎全過程，且國際上建議將分泌性中耳炎更名“積液性中耳炎”［9］。既然鼓室積液貫穿于分泌性中耳炎全過程，那么行氣化濕通竅法貫穿于耳脹耳閉全過程也就理所當然。臨床也無數(shù)次證實了這種想法，即以行氣化濕通竅法為主，根據(jù)耳脹耳閉發(fā)病時主要矛盾即風邪侵襲（初期）、濕濁阻竅（中期）或瘀血阻竅（后期）的不同，加入祛風、利濕、活血藥物，常能起到意想不到的效果。本課題組已驗證了風邪侵襲和濕濁阻竅兩種證型耳脹的治療，下一步將對瘀血阻竅型耳脹耳閉進行驗證。

4結果分析

本課題研究主方組成：柴胡10g、香附10g、川芎10g、陳皮10g、半夏10g、茯苓15g、薏仁15g、杏仁12g、菖蒲10g、路路通10g，辨證加減：鼓室積液粘稠，加藿香10g、佩蘭10g；鼓室積液清稀加桂枝10g、澤瀉15g。處方較之以前研究中去除木香、枳殼、蒼耳子和甘草，加減中只針對鼓室積液。為便于本次研究和有效規(guī)避影響因素，所選143例均為病程為3個月以內(nèi)鼓室積液（濕濁阻竅）患者，結果治療組治愈率明顯高于對照組（P＜0.01），但是總有效率治療組和對照組卻相同（P＞0.05）。仔細分析發(fā)現(xiàn)，對照組有效患者例數(shù)23例，治療組有效患者只有4例。復發(fā)率比較，治療組11.27%，明顯低于對照組36.11%（P＜0.01），從而進一步說明開閉飲有效針對分泌性中耳炎發(fā)病中心環(huán)節(jié)，從根本上加快積液吸收，且有效減少復發(fā)率。

本病目前無公認評價指標，課題組依據(jù)文獻和臨床經(jīng)驗，從2006年開始就嘗試將聲導抗和純音聽力測試引入客觀評價指標，便于客觀評價療效［3］。經(jīng)過近10年的探索和研究，本次療效評價最為滿意。聲導抗變化無爭議，但是純音聽力的變化值與導抗變化趨勢契合度一直不理想。即聲導抗恢復正常，但聽力測試未必同步恢復；反之，聽力測試恢復正常，導抗圖未必同步。而且由于聲導抗和聽力測試操作者不同，且操作目前無統(tǒng)一規(guī)范，診斷水平存在差異都會對療效評定產(chǎn)生影響。而本次研究聽力15分貝（不包括15分貝）以下評定無效，15～30分貝（不包括30分貝）評定有效，而30分貝以上評定治愈，和聲導抗變化評定療效基本完全吻合。本次研究聲導抗和純音聽力評價療效除治療組有效人數(shù)相差1人，其它評定完全相同，從而說明本研究療效評定標準非常合理，適合以后研究及同行研究所采用。

5展望

本研究完全達到預期目的。下一步將對慢性分泌性中耳炎（瘀血阻竅型耳脹耳閉）進行研究，后期以行氣活血通竅為主，阻止病變向粘連性中耳炎發(fā)展，并調(diào)整臟腑功能，扶助正氣，減少分泌性中耳炎復發(fā)的機會。下一步應運用本次療效評定標準，設立中藥治療組、中藥治療+綜合治療和綜合治療組三組，以宏觀辨證為主體，微觀指標作參照，加強宏觀與微觀辨證的優(yōu)勢互補，擴大樣本量，多中心協(xié)作，增加安全性檢測指標，進而驗證“分泌性中耳炎無論急性期還是慢性期，鼓室積液都是其發(fā)病主要矛盾，即鼓室積液貫穿于分泌性中耳炎各階段”這一假說，為行氣活血通竅法治療慢性分泌性中耳炎提供臨床和理論上依據(jù)。

1王世貞，主編.新世紀全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材中醫(yī)耳鼻咽喉科學，2版.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007：57-62.

2王蔚文，主編.臨床疾病診斷和療效判斷標準.北京：科學技術文獻出版社，2011：1131.

3馬勝民，李蘇玲，季宏，等.“開閉飲”聯(lián)合鼓膜治療儀治療分泌性中耳炎41例臨床觀察.江蘇中醫(yī)藥，2009，41 （4）：43-44.

4馬勝民，高興賢，吳健明，等.自擬“開閉飲”治療耳脹屬風邪外襲型60例臨床觀察.中國中西醫(yī)結合耳鼻咽喉科雜志，2014，22（5）：368-370，373.

5馬勝民，劉福官，徐永興，等.行氣化濕活血通竅法治療急性分泌性中耳炎的療效觀察.遼寧中醫(yī)雜志，2014，41 （9）：1912-1913.

6黃選兆，汪吉寶，孔維佳.實用耳鼻咽喉頭頸外科學.2 版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：848-854.

7馮曉輝，鄧海華，王繼華，等.分泌性中耳炎患兒腺樣體與中耳積液中IgE性相關性研究.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2011，25（13）：588-589.

8林杰，牟忠林，匡光儀，等.鼻源性分泌性中耳炎的診斷與治療.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2011，25（7）：301-302-306.

9孫建軍，劉陽.中耳炎臨床分型和手術分型指南（2012）解讀.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2013，48（1）：6-9.

（收稿:2014-12-16修回：2015-01-16）

馬勝民，副主任醫(yī)師.Email：mashengmin10000@163.com

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2016.01.013

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