張俊麗　　張紹敏　　林琳　　趙瑩王敏　　柴若楠

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護(hù)理干預(yù)在社會(huì)支持系統(tǒng)中對(duì)老年患者氣管切開(kāi)的影響*

張俊麗1張紹敏1林琳1趙瑩1王敏1柴若楠1

目的 探討在社會(huì)支持系統(tǒng)中結(jié)合護(hù)理干預(yù)對(duì)老年患者氣管切開(kāi)決策的影響。方法 對(duì)96例拒絕行氣管切開(kāi)術(shù)的腦血管病變合并肺部疾病老年患者家屬，采用本院自行設(shè)計(jì)的"氣管切開(kāi)認(rèn)知程度調(diào)查問(wèn)卷"進(jìn)行影響因素調(diào)查，針對(duì)結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)，分析認(rèn)知度變化對(duì)該類患者氣管切開(kāi)術(shù)決策過(guò)程的影響。結(jié)果 問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果顯示，排前三位的影響因素分別為傳統(tǒng)思想觀念（65.6%）、術(shù)后護(hù)理難度（23.9%）及對(duì)氣管切開(kāi)后發(fā)生交叉感染的擔(dān)心（15.6%）。經(jīng)護(hù)理干預(yù)后，這類患者家屬中，有18例（18.75%）家屬?zèng)Q定接受手術(shù)。結(jié)論 做為健康教育的實(shí)施主體，護(hù)理人員針對(duì)老年慢性病合并肺部感染患者家屬對(duì)氣管切開(kāi)術(shù)重要性的認(rèn)知和態(tài)度進(jìn)行積極的護(hù)理干預(yù)，參與醫(yī)患決策，可提高氣管切開(kāi)術(shù)同意率。

社會(huì)支持系統(tǒng)；護(hù)理干預(yù)；氣管切開(kāi)術(shù)；決策

1沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院呼吸與重癥醫(yī)學(xué)科（沈陽(yáng)，110016）

倡導(dǎo)醫(yī)生和患者共同決策已經(jīng)成為現(xiàn)代臨床醫(yī)療發(fā)展的趨勢(shì)［1］。共同決策是指醫(yī)生和患者在共同分享疾病相關(guān)信息，包括疾病診斷、治療方案及各種方案的利弊、雙方價(jià)值觀及偏好等基礎(chǔ)上，醫(yī)患雙方經(jīng)過(guò)認(rèn)真討論、綜合權(quán)衡后最終就某種選擇達(dá)成一致的決策參與過(guò)程［2，3］.

多項(xiàng)研究顯示，醫(yī)生和患者共同參與決策可以增強(qiáng)患者的控制感，提高治療的滿意度和依從性，進(jìn)而改善治療結(jié)局［4，5］。老年腦血管病合并肺部疾患的患者，行永久性氣管切開(kāi)是減少肺部感染，提高生存率的有效手段之一。該類患者的社會(huì)支持系統(tǒng)，在老年患者無(wú)法表達(dá)意愿時(shí)成為與醫(yī)生共同決策的對(duì)象。護(hù)士作為健康教育實(shí)施者，參與醫(yī)患雙方共同決策的活動(dòng)，對(duì)提高依從性起積極的作用。我們對(duì)96例老年腦血管病合并肺部疾患的家屬拒絕行永久性氣管切開(kāi)術(shù)的影響因素進(jìn)行收集和分析，并積極地進(jìn)行健康教育干預(yù)，取得一定效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1一般資料

1.1調(diào)查對(duì)象

選擇2010年4月～2014年10月入住RICU由于病情需要行永久性氣管切開(kāi)術(shù)而家屬拒絕行該手術(shù)的96例患者家屬。

1.2患者情況

男61例，女35例，平均年齡65.9±11.4（58～82）歲。腦溢血合并二型呼吸衰竭患者39例，腦梗塞合并二型呼吸衰竭患者55例，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病合并二型呼吸衰竭2例，均為臥床，痰液引流不暢者。

2方法

2.1調(diào)查問(wèn)卷

由呼吸專業(yè)高職醫(yī)療、護(hù)理人員及心理咨詢專家共同制定的“氣管切開(kāi)認(rèn)知程度調(diào)查問(wèn)卷”。問(wèn)卷內(nèi)容簡(jiǎn)潔清晰，通俗易懂，便于患者家屬填寫(xiě)。內(nèi)容包括患者家屬不同意氣管切開(kāi)的影響因素：包括傳統(tǒng)觀念、經(jīng)濟(jì)原因、護(hù)理困難、恐懼等方面共六類問(wèn)題。

2.2實(shí)施方法

2.2.1資料收集

由呼吸?？乒ぷ?年以上有豐富經(jīng)驗(yàn)及溝通能力強(qiáng)的護(hù)士與患者家屬解釋調(diào)查問(wèn)卷的內(nèi)容及目的，并取得患者家屬同意后發(fā)放問(wèn)卷，由家屬自行填寫(xiě)。

2.2.2護(hù)理干預(yù)

根據(jù)問(wèn)卷結(jié)果，由高年資并且已取得心理咨詢師的護(hù)師參與醫(yī)患溝通決策活動(dòng)，對(duì)患者家屬進(jìn)行相關(guān)知識(shí)健康教育。

3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和分析，采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、百分比等指標(biāo)對(duì)數(shù)據(jù)資料進(jìn)行描述性分析，采用卡方檢驗(yàn)分析不同因素影響決策的情況。

結(jié)果

1調(diào)查問(wèn)卷結(jié)果

1.1應(yīng)答率

發(fā)放問(wèn)卷136份，收回135份，有效問(wèn)卷135份，應(yīng)答率91.4%。

1.2患者家屬拒絕行氣管切開(kāi)的原因

填寫(xiě)問(wèn)卷者，88例與患者是子女關(guān)系；8例是兄妹關(guān)系（表1）。

表1　患者家屬拒絕行氣管切開(kāi)的原因

2護(hù)理干預(yù)結(jié)果

經(jīng)護(hù)理干預(yù)后，患者家屬重新同意行氣管切開(kāi)術(shù)18例（18.75%）。

討論

1家屬是手術(shù)治療決策的決定者，家屬對(duì)氣管切開(kāi)在老年慢性病合并肺部感染時(shí)的重要性缺乏認(rèn)知

氣管切開(kāi)操作是指切開(kāi)頸段氣管，放入氣管套管，用以解除喉源性呼吸困難、呼吸機(jī)能失?；蛳潞粑婪置谖镤罅羲潞粑щy的一種常見(jiàn)手術(shù)［6］。對(duì)于一些意識(shí)不清，有腦血管病史及肺部疾患病史的咳嗽功能遲鈍的老年患者，即使采取經(jīng)鼻或經(jīng)口吸痰的方式但效果不佳，往往更適合行氣管切開(kāi)術(shù)建立人工氣道，才能保持呼吸道痰液引流通暢，減少患者反復(fù)感染［7］。氣管切開(kāi)術(shù)在臨床是一項(xiàng)既安全又簡(jiǎn)便的手術(shù)。雖然它是一項(xiàng)有創(chuàng)操作，但給需要必須長(zhǎng)期建立人工氣道的患者帶來(lái)益處?？梢詭椭颊邷p少經(jīng)鼻腔或口腔吸痰帶來(lái)的黏膜刺激，降低痛苦。同時(shí)可以保證吸痰效果，達(dá)到有效吸痰，使痰夜引流通暢，保證有效通氣，減少反復(fù)感染的機(jī)會(huì)［8］，有利于基礎(chǔ)疾病恢復(fù)。

本組資料中患者均為患有腦血管病合并肺部感染、二型呼吸衰竭的患者，其治療的決策只能依靠其社會(huì)支持系統(tǒng)。直系家屬作為患者的全權(quán)代表，他們的能力和愿望決定著醫(yī)療手段的實(shí)施，所以提高他們的認(rèn)知非常重要。本組資料顯示，65.6%的家屬因中國(guó)傳統(tǒng)觀念思想的影響、23.9%的家屬認(rèn)為護(hù)理有難度、15.6%的家屬認(rèn)為易感染等因素拒絕手術(shù)。說(shuō)明對(duì)家屬實(shí)施健康教育，提高認(rèn)知非常重要。

2護(hù)士參與醫(yī)患決策的方式

護(hù)士做為健康教育實(shí)施的主體，參與的方式和干預(yù)的措施應(yīng)人而宜。在本研究中，護(hù)士采用了先填寫(xiě)調(diào)查問(wèn)卷，了解患者的影響因素后，針對(duì)每個(gè)問(wèn)題進(jìn)行實(shí)施護(hù)理干預(yù)。對(duì)于有中國(guó)傳統(tǒng)觀念思想的患者家屬重點(diǎn)做家屬的思想工作，說(shuō)服他們放下思想包袱，衡量氣管切開(kāi)的利與弊。對(duì)于擔(dān)心氣管切開(kāi)后護(hù)理難的家屬，護(hù)理人員一對(duì)一指導(dǎo)患者家屬，讓他們感覺(jué)到護(hù)理氣管切開(kāi)的患者并不麻煩，只要對(duì)護(hù)理操作熟練了，護(hù)理就變得簡(jiǎn)單了。對(duì)于經(jīng)濟(jì)有負(fù)擔(dān)的家屬，切實(shí)為他們計(jì)算實(shí)際費(fèi)用，重復(fù)感染與長(zhǎng)期氣管切開(kāi)護(hù)理其實(shí)并未增加太多的費(fèi)用。很多患者家屬還有一個(gè)根深蒂固的想法，氣管切開(kāi)后容易發(fā)生交叉感染，則需要護(hù)士用通俗易懂的語(yǔ)言將醫(yī)學(xué)常識(shí)對(duì)患者家屬進(jìn)行普及。結(jié)果顯示，拒絕手術(shù)治療的96名患者中，經(jīng)護(hù)士參與與醫(yī)生共同對(duì)患者的家屬進(jìn)行有效的健康教育，有18例患者的家屬改變?cè)袥Q策，同意接受了永久性氣管切開(kāi)術(shù)，說(shuō)明與患者家屬的溝通需要持之以恒。護(hù)士的主動(dòng)參與可推動(dòng)實(shí)現(xiàn)醫(yī)患雙方共同決策，從而提高療效和治療依從性。

小結(jié)

社會(huì)支持系統(tǒng)通常是指來(lái)自社會(huì)各方面包括父母、親戚、朋友等給予個(gè)體的精神或物質(zhì)上的幫助和支持的系統(tǒng)。本研究以老年腦血病變合并肺部感染的社會(huì)支持系統(tǒng)為調(diào)查對(duì)象，探討他們?cè)诨颊呤欠裥杏谰眯詺夤芮虚_(kāi)術(shù)的過(guò)程中的期望和實(shí)際決策的結(jié)果以及拒絕手術(shù)的因素。本組資料提示我們，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該重視評(píng)估患者家屬參與醫(yī)療決策的能力和意愿，在保證“患者之最佳利益”［9］的前提下，更大程度地提高患者的生存質(zhì)量。

1Murray E，Carles C，Gafni A.Shared deeision-making in pri-mary care：tailoring Charles rt al.model to fit the conteat of general practice.Patient Educ Couns，2006，62 （2）：205-211.

2Chares C，Gafni A，Whelan T.Shared decision-making in the medical encounter：what does it mean（or it takes at lenst two to tango）.Soc Sci Med，1997，44（5）：681-692.

3徐小琳.患者對(duì)醫(yī)療決策參與的滿意度量表的編制及信效度考證.長(zhǎng)沙：中南大學(xué)，2010.

4Butow P，Harrison JD，Choy ET，et，al.Health professional and eonsumer views on involving breast cancer patients in the multidisciplinary disctission of their disease and treatment pian.Cancer 2001，110（9）：1937-1944.

5Stacey D，Samant R，Bennett C.Decision making in oncology：a review of patient decision aids to support patient participation.CA：a cancer journal for clinicians，2008，58（5）：179-182.

6王育珊.急救醫(yī)學(xué) ［M］.北京：高等教育出版社，2006：499-501.

7趙士靜，董立亭，張秀云，等.重癥監(jiān)護(hù)室危重患者氣管切開(kāi)肺部感染的危險(xiǎn)因素分析及護(hù)理對(duì)策［J］.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2012，28（6）：9-10.

8張小芬.氣管切開(kāi)術(shù)后醫(yī)源性感染影響因素分析與護(hù)理對(duì)策.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012，22：5289.

9曾言.醫(yī)療告知中的患者家屬醫(yī)療決定權(quán)探析.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)：人文社會(huì)醫(yī)學(xué)版，2009，30（3）：41-43.

（收稿:2015-04-01修回：2015-04-17）

Impacts of nursing intervention on decision-making to receive tracheotomy for old patientswith chronic diseases based on a social support system

ZHANG Junli，ZHANG Shaomin，LIN Lin，ZHAO Ying，WANG Min，CHAI Ruonan
Department of Respiratory and Intensive Medicine，Shenyang Military Region General Hhospital，Liaoning，110016，China

Objective To explore the impacts of nursing intervention on decision-making to receive tracheotomy for old patients with chronic diseases based on a social support system.Method Included in this study were 96 old patients suffering from cerebrovascular disease complicated with lung infection，whose dependents refused originally to receive tracheotomy as one part of a comprehensive treatment plan for these patients.These dependents of patients were surveyed for exploring associated impacting factors with their attitude to refuse tracheotomy by using a questionnaire"tracheotomy awareness survey"designed by experts of our Hospital.Then，performed were specific nursing interventions with them following a careful analysis on the survey results to master the key impacting factors.At last，the changes in their awareness on tracheotomy as an important therapeutic measure in a comprehensive treatment plan were summed up to explore the impacts of nursing intervention on decision-making to receive such a measure for the treatment of this kind of patients.Results As shown from this survey，the associated impacting factors ranked in the top three were the traditional ideals based on the background of Chinese folk culture（65.5%），difficulty in post-operative care （23.9%），and worrying about cross transmission prone following tracheotomy（15.6%）.After intensive nursing intervention，dependents of 18 patients changed their attitude for decision-making to receive such an operation for patients.Discussion As the centeredness to carry out health education in social support system，nurses can play very important role in the decision-making process for performing tracheotomy for old patients with chronic diseases complicated with lung infection by active nursing intervention with patient's dependents to change their cognition and attitude on this kind of surgery for a jointly made decision by both of doctors and dependents of patients.Then，elevated will be the approval rate for tracheotomy to such a group of special patients.

Social support system；Nursing intervention；Tracheotomy；Decision-making

柴若楠，副主任醫(yī)師.Email:lilypad_ff@126.com

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2016.01.012

沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院青年基金項(xiàng)目“氣道內(nèi)留置吸痰管對(duì)無(wú)創(chuàng)正壓通氣效果影響研究08”（08Y-Q15）