陳寶瑯劉荷珍

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鼻腔鼻竇少見腫瘤10例臨床病理分析

陳寶瑯1劉荷珍1

目的 增加對鼻腔鼻竇少見腫瘤的認識，為臨床積累資料。方法 回顧分析10例鼻腔鼻竇少見腫瘤的臨床資料，其中良、惡性腫瘤各5例。結果 3例經2次以上活檢確診，2例曾誤診為鼻息肉，3例行2次以上手術，1例多形性腺瘤多次手術復發(fā)后惡變，術后2～3年無復發(fā)7例，6～10個月復發(fā)3例。結論 鼻腔鼻竇少見腫瘤的臨床表現(xiàn)無特異性，易被誤診，確診需依靠病理檢查或特殊的病理檢查，活檢應多點深取，疑多形性腺瘤者避免反復刺激，宜完整切除后送病檢。預后與腫瘤的病理性質、生物學行為及手術切除范圍等有關，足夠大的手術范圍是減少復發(fā)的關鍵。

鼻腔鼻竇腫瘤；臨床；病理學；治療

自1983年以來我科收治鼻腔鼻竇少見腫瘤10例，為增加對這些腫瘤的認識，為臨床積累資料，現(xiàn)報告如下。

臨床資料

10例患者中男4例，女6例；21～59歲，平均41.3歲。其中良性腫瘤5例，惡性腫瘤5例。發(fā)生在左側者6例，右側4例。10例少見腫瘤的臨床資料見表1。

表1　10例患者的臨床資料

1山東省菏澤醫(yī)學?？茖W校生理教研室（274000）

2山東省菏澤市立醫(yī)院耳鼻咽喉科

例序　　病理診斷　　病變范圍　　臨床表現(xiàn)　　治療　　預后4　　低分化多形性腺瘤。前次病理診斷為多形性腺瘤左篩竇，上頜竇及對側篩竇左鼻旁高起　　首次行鼻息肉摘除術，2年后復發(fā)再次手術，3個月后再次復發(fā)行鼻側切開術，2年后又復發(fā)，經鼻側切開腫瘤摘除加放療半年后復發(fā)5　多形性腺癌　　鼻腔，原發(fā)中鼻道外側壁鼻塞，血涕　　鼻側切開　　隨訪3年無復發(fā)6　　多形性腺瘤（之前診斷為中度分化鱗癌）鼻腔，原發(fā)于鼻中隔鼻塞，鼻出血　　鼻側切開　　隨訪3年無復發(fā)7　　纖維組織細胞瘤。術前診斷為篩竇黏液纖維瘤篩竇，額竇，蝶竇，硬腦膜暴露流淚，內眥隆起，眼球稍突腫瘤切除（有包膜）　　隨訪3年無復發(fā)8　　纖維組織細胞瘤。首次手術前后診斷為良性腫瘤上頜竇，額竇，原發(fā)篩竇視物不清，流淚，內眥隆起首次行鼻側切開1年后復發(fā)，經鼻側切開腫瘤切除隨訪2年無復發(fā)9　造釉細胞纖維瘤　　上頜竇　　左面部隆起，麻木，鼻塞　　上頜骨部分切除　　隨訪2年無復發(fā)10　纖維肉瘤侵及骨組織　　上頜竇，翼腭窩　　面部隆起，麻木，張口受限上頜骨切除術　　術后半年復發(fā)，腫瘤轉移死亡

其中3例經2次以上活檢方確診，3例作2次以上手術，2例曾誤診為鼻息肉行鼻息肉摘除術。

討論

1臨床表現(xiàn)與診斷

本組病例的主要臨床表現(xiàn)為面部隆起畸形、鼻塞、血涕或鼻出血、溢淚、面部麻木、眼球突出、張口受限，癥狀出現(xiàn)與腫瘤原發(fā)部位及侵犯范圍有關，與常見腫瘤相比不具特殊性。其中6例病變范圍或超出鼻腔達鼻竇或超出1個鼻竇侵犯其他鼻竇或臨近組織，甚至達對側。表明因腫瘤部位隱匿和對這些腫瘤認識不足，易造成誤診，確診常較晚。因此，凡不明原因的血涕或鼻出血或面部麻木，均應考慮到腫瘤的可能，應及早行鼻竇影像學檢查，以免漏診延誤治療。本組有的腫瘤在鼻腔的表現(xiàn)形式似息肉樣變，以致誤診為鼻息肉，如例3、例4均曾誤診為鼻息肉行鼻息肉摘除術，遇此情況應自腫物深部的腫瘤實質內取活檢，甚至多點、反復取活檢，鼻息肉摘除術中如疑為腫瘤，應終止手術，取組織送病檢。

嗅神經母細胞瘤為少見的鼻腔惡性腫瘤，好發(fā)于鼻腔頂部或鼻腔側壁的嗅區(qū)，部位隱匿，發(fā)現(xiàn)常較晚。鼻塞、鼻出血為常見癥狀，鼻腔檢查可見灰紅色新生物或息肉樣腫物，易誤診為鼻息肉。按Kadish等［1］分期：A期，腫瘤局限于鼻腔；B期，腫瘤位于鼻腔并侵犯鼻竇，如例1；C期，腫瘤超出鼻腔或鼻竇，侵及眼眶、顱內，并有頸部及遠處轉移。一般先出現(xiàn)鼻部癥狀，然后出現(xiàn)眼部及腦部癥狀，所以，一旦確診為該病者，即應常規(guī)檢查眶內，顱底及顱內，以了解腫瘤范圍，避免漏診。

本組4例中3例發(fā)生于鼻腔的良、惡性多形性腺瘤均有進行性鼻塞及血涕或鼻出血。多形性腺瘤，生長緩慢，病程較長，好發(fā)于鼻中隔，本組4例中2例生長于鼻中隔。腫瘤多呈圓形或結節(jié)狀，表面光滑，色灰紅，富于血管，觸診稍具彈性，軟硬不一。根據病史、病程和檢查，應考慮到本病，確診有賴于病理檢查，但不需術前常規(guī)活檢，以免腫瘤突破包膜迅速生長甚至惡變，故增強對本病的認識，術前做出初步臨床診斷甚為重要，例4即因誤診后手術不徹底多次復發(fā)，由多形性腺瘤轉化為低分化多形性腺瘤，因此，凡疑為多形性腺瘤者，應將腫瘤完整切除后整塊送病檢。

這些腫瘤的確診需要依靠病理檢查。CT及增強CT掃描等鼻竇影像學檢查有助于確定腫瘤的范圍和骨質破壞情況。

2病理

本組10例中3例經過2次以上病檢方得確診，故有時需反復病檢或特殊的病理檢查，特別是病理組織學形態(tài)復雜者。

嗅神經母細胞瘤的病理診斷較困難，定性診斷主要靠免疫組化和電鏡檢查等特殊的病理檢查。免疫組織化學染色神經元烯醇化酶（NSE）陽性是本病的主要特征，表現(xiàn)為瘤細胞胞漿內散在細小的陽性紅棕色細顆粒［2］。電鏡下該腫瘤超微結構的特點是瘤細胞胞漿中含有神經分泌顆粒。嗅神經母細胞瘤為惡性，術后易復發(fā)，在鄰近組織內侵襲性生長，部分可血行或淋巴轉移。

多形性腺瘤，也稱混合瘤，由腔型導管上皮細胞、肌上皮細胞以及黏液樣或軟骨樣組織共同構成，其特點是多形性結構，易被誤診，例6曾有被病理診斷為中度分化鱗癌的病史，后在我院術前取活檢及術后整塊腫瘤病檢，均診為多形性腺瘤。該瘤表面光滑，呈分葉狀，與周圍組織分界較清，無十分完整的包膜，良性混合瘤可向包膜生長，甚至達包膜以外。如經活檢、手術中包膜破裂等外來刺激，腫瘤可種植復發(fā)或突破包膜向周圍蔓延，少數可轉為惡性，如例4。故疑為多形性腺瘤者，多主張術前不進行活檢。

黏液表皮樣癌發(fā)生于鼻腔鼻竇者極為少見，其形態(tài)學與其他涎腺發(fā)生者無異，由黏液細胞、表皮樣細胞和中間細胞組成，根據其比例和間變程度不同分為低度惡性和高度惡性。其生物學行為為腫瘤呈浸潤性生長，復發(fā)率較高，如例3?？砂l(fā)生區(qū)域淋巴結轉移，偶見遠處轉移。

纖維組織細胞瘤是由成纖維細胞和組織細胞所組成的良性腫瘤。腫瘤生長緩慢，分界清楚，但無完整包膜，可稍有浸潤，色澤和質地因腫瘤成分而異，一般為棕黃、棕紅或灰白色。該瘤病理組織學形態(tài)復雜是易造成誤診的原因。例7術前病理診斷為黏液纖維瘤，術后整塊腫瘤病檢診為纖維組織細胞瘤，例8第1次手術前后病理診斷為良性腫瘤，復發(fā)后再次手術，手術前、后病檢得以確診。故有時需反復進行病理學檢查。其組織學特征為兩種細胞呈特征性的編織狀排列，對診斷該瘤有一定的意義。光鏡和免疫組化顯示的卷云狀或車輪狀排列和波形蛋白染色陽性是纖維組織細胞瘤的特征性表現(xiàn)［3］。

造釉細胞纖維瘤屬牙源性混合組織腫瘤，有牙源性上皮和間充質同時增殖而無牙釉質和牙本質形成，是真正的混合瘤。其生物學行為說法不一，有學者認為該瘤無侵襲性，很少復發(fā)，也有認為該瘤具有侵襲性和較高的潛在復發(fā)性，復發(fā)后可轉化為造釉細胞瘤或可惡變。

纖維肉瘤是由分化不同的成纖維細胞和膠原纖維組成。纖維母細胞數量較豐富，呈魚骨狀排列。腫瘤無完整包膜，可侵襲周圍組織，與周圍組織分界不清，可復發(fā)和轉移。

3治療和預后

本組腫瘤均以手術治療為主，有的加以放療，隨訪2～3年無復發(fā)7例，3例在1年內復發(fā)。復發(fā)的原因與腫瘤的病理性質，術前對腫瘤認識不足及病變范圍廣泛手術不徹底等因素有關，認識腫瘤的生物學行為，術前作鼻竇影像學檢查以了解腫瘤范圍及骨質破壞情況，對制定正確的治療方案，選擇適當的術式和切除范圍具有指導意義。

嗅神經母細胞瘤的治療，目前仍以手術徹底切除腫瘤輔以放療為首選。術前放療可抑制瘤細胞活力，清除亞臨床灶，減少術中種植，又能縮小腫瘤，利于手術切凈。根據腫瘤的不同分期選擇鼻側切開或顱面聯(lián)合進路等不同術式，本組例1雖發(fā)生于鼻腔頂部，但篩板骨質無破壞，采用鼻側切開加放療，術后放療劑量50Gy，隨訪2年無復發(fā)。有學者認為［4］，鼻腔、鼻竇嗅母細胞瘤A期和B期患者內鏡經鼻手術入路和鼻側切開手術入路的療效相同，C期內鏡經鼻及內鏡經鼻聯(lián)合經顱入路腫瘤切除有較好的療效。內鏡經鼻入路切除嗅神經母細胞瘤是安全有效的，能有效地減少住院時間和手術創(chuàng)傷。毛明峰等［5］以5年生存率作為比較，經統(tǒng)計分析后發(fā)現(xiàn)，以內鏡經鼻入路為主的微創(chuàng)手術方式與鼻側切開入路為主的傳統(tǒng)手術方式生存率比較差異無統(tǒng)計學意義。說明開放手術在療效方面并無相對優(yōu)勢，加之經鼻入路能夠有效避免開放手術創(chuàng)傷大、出血多、并發(fā)癥多、術后遺留瘢痕以及住院時間長等缺點，故以內鏡經鼻入路為主的手術方式成為了目前首選術式。部分患者由于病變廣泛，結構破壞嚴重，超出了內鏡經鼻入路手術適應證，因而必要時尚需選擇開放手術。該瘤對化療不敏感，但對鞏固性治療有一定幫助。

多形性腺瘤治療以手術切除為主，可復發(fā)，也有惡變者，對放射線不敏感。為預防復發(fā)或惡變，手術前、后輔以放療有一定價值。由于多形性腺瘤的包膜特點，摘除時易使瘤組織碎片殘留或瘤組織溢出種植導致復發(fā)。有學者認為以完整的手術切除為最佳手段［6］。例4即因誤診，手術不徹底反復復發(fā)而惡變。故手術時完整切除，甚或擴大切除范圍對防止復發(fā)是極為重要的。本組另2例良性和1例惡性者因腫瘤切除完整和切除范圍大，惡性者術后加以放療，隨訪2.5～3年無復發(fā)。對于腫瘤小，在內鏡下可整塊切除者也可考慮內鏡下手術。

造釉細胞纖維瘤的治療為手術切除，手術時腫瘤易于剝離，完全切除后復發(fā)較少，預后良好。例9行上頜骨部分切除，手術范圍足夠，隨訪2年無復發(fā)。有學者主張該瘤有較高的復發(fā)率并可發(fā)生惡變，主張手術時不應采用刮治術而應在病變外健康組織內完整切除。也有文獻報道［7］11例造釉細胞纖維瘤全部采用刮治術，僅1例復發(fā)。

由于黏液表皮樣癌具有浸潤性生長、復發(fā)率高、可局部淋巴結轉移的生物學行為，加上發(fā)生于鼻竇者少見且病變隱匿易被誤診、漏診而延誤治療，例3曾誤診為鼻息肉行鼻息肉摘除術，復發(fā)后再次手術時病變范圍已很大，行上頜骨切除加放療，仍于10個月后復發(fā)。故鼻息肉摘除術中疑為腫瘤應及時終止手術，組織送病檢，惡性者擴大切除范圍。預后與腫瘤的分化程度、能否早診斷早治療及手術范圍有關。

纖維肉瘤易在局部復發(fā)，即使分化程度較好、惡性程度較低亦易復發(fā)，復發(fā)的腫瘤傾向于分化較差。反復復發(fā)或高度惡性者常通過血行轉移，淋巴轉移較少見。例10病變范圍廣，術后半年復發(fā)轉移。故爭取早發(fā)現(xiàn)、早治療，初次手術切除務必爭取大面積徹底切除，術后輔以放療，為防止轉移可給予輔助化療。

由于上述腫瘤發(fā)生于鼻腔鼻竇者較少見，對其診斷和治療有待進一步的觀察，提高認識。

1Kadish S，Goodman M，wang C C.0lfactory neuroblastoma. A clinical analysis 0f 17 cases［J］.Cancer，1976，37（3）：1571-1576.

2冼德生，蘇炳澤，周學軍，等.鼻腔鼻竇少見非上皮性腫瘤9例分析.山東大學耳鼻喉眼學報，2007，21（4）：349-350.

3Milman T，F(xiàn)inger PT，Iacob C.Fibroushistiocytoma［J］. Ophthalmology，2007，114（12）：2369-2370.

4李良玉，陳雷，王榮光，等.嗅神經母細胞瘤手術方法的探討.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2008，43（2）：89-91.

5毛明峰，王榮光，王洪田，等.嗅神經母細胞瘤49例臨床分析.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2014，49（3）：210-213.

6Jackson LE.Rosenberg SI.PIeomorphicadenoma of the IateraI nasaI waII［J］.Oto-IaryngoIHeadNeck Surg，2002，127（5）：474-476.

7聶旭光，郭玲玲，李大魯.造釉細胞纖維瘤的臨床病理分析.口腔頜面外科雜志，2000，10（3）：256-256，261.

（收稿:2014-10-27）

Analysis on 10 Cases of Uncommon Tumor in the Nasal Cavity and Paranasal Sinus

CHEN Badang，LIU Hezhen
Department of physiology，Heze Municipal College，Heze，274000，China

Objective To intensify the knowledge about the uncommon tumor in the nasal cavity and paranasal sinus，and accumulate clinical data.Methods Retrospectively analyzed the clinical data of 10 cases of uncommon tumor in the nasal cavity and paranasal sinus，and 5 cases respectively of benign tumor and malignant tumor.Results 3 cases were diagnosed with biopsy more than twice.2 cases were misdiagnosed as nasal polyp.3 cases

operations more than twice.1 case of mixed tumor relapsed and got worse after operation for several times.7 cases without relapse within 2 to 3 years after operation.3 cases relapsed within 6 to 10 months.Conclusion Uncommon tumors in the nasal cavity and paranasal sinus without specific clinical manifestations were easily misdiagnosed.To be diagnosed accurately，pathological test should be applied with multi-spot biopsy.With regard to mixed tumor，after complete resection，it would be tested pathologically without repeated stimulation.Posttreatment effect is related with the pathological nature，biological behavior and resection range.A big-enough resection range is the key to decreasing the rate of relapse.

nasal and paranasal sinus neoplasms；clinic；pathology；therapy

陳寶瑯，副教授.Email:chbcang@163.com

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2016.01.008