歐陽(yáng)芬，程招敏，韓　光

(廣東省中醫(yī)院檢驗(yàn)科，廣州 510120)

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PDCA循環(huán)在實(shí)驗(yàn)室標(biāo)本質(zhì)量控制管理中的應(yīng)用

歐陽(yáng)芬，程招敏，韓光

(廣東省中醫(yī)院檢驗(yàn)科，廣州 510120)

摘要:目的探討PDCA循環(huán)法對(duì)實(shí)驗(yàn)樣本質(zhì)量控制管理的效果。方法應(yīng)用PDCA循環(huán)法對(duì)檢驗(yàn)科標(biāo)本質(zhì)量存在的問(wèn)題進(jìn)行整改，對(duì)整改前后檢驗(yàn)樣本的質(zhì)量進(jìn)行比較。結(jié)果應(yīng)用PDCA循環(huán)進(jìn)行整改前后比較，標(biāo)本不合格率、標(biāo)本采集登記率、標(biāo)本送檢時(shí)間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論P(yáng)DCA循環(huán)管理方法可有效地提高實(shí)驗(yàn)室標(biāo)本質(zhì)量，保證檢測(cè)結(jié)果的可靠。

關(guān)鍵詞:PDCA循環(huán)；標(biāo)本質(zhì)量控制；實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制

PDCA循環(huán)是由美國(guó)質(zhì)量管理專(zhuān)家戴明博士首先提出，反映了質(zhì)量管理活動(dòng)的規(guī)律，它是一種全面質(zhì)量管理所應(yīng)遵循的科學(xué)程序[1]。臨床實(shí)驗(yàn)室作為多學(xué)科的交叉科室，對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的要求越來(lái)越嚴(yán)格[2]。分析前的質(zhì)量控制是實(shí)驗(yàn)室全面質(zhì)量控制的重要組成部分和基礎(chǔ)，分析前的質(zhì)量控制包括臨床醫(yī)師正確選擇檢驗(yàn)項(xiàng)目及化驗(yàn)申請(qǐng)、患者準(zhǔn)備、樣本采集、標(biāo)本運(yùn)送及標(biāo)本保存，任何一個(gè)環(huán)節(jié)處理不當(dāng)，均會(huì)影響檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性[3]。本研究將PDCA循環(huán)模式應(yīng)用于標(biāo)本采集、送檢等環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料通過(guò)實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)收集2014年1月至2015年9月接收標(biāo)本的不合格率、采集登記率和送檢時(shí)間等數(shù)據(jù)。其中2014年1～12月實(shí)施PDCA前實(shí)驗(yàn)室標(biāo)本數(shù)據(jù)為對(duì)照組，2015年1～9月實(shí)施PDCA后實(shí)驗(yàn)室標(biāo)本數(shù)據(jù)為實(shí)驗(yàn)組。

1.2方法成立標(biāo)本質(zhì)量控制小組，每月抽查各科室的標(biāo)本采集情況，每月召開(kāi)標(biāo)本質(zhì)量控制小組溝通會(huì)，對(duì)標(biāo)本統(tǒng)計(jì)情況進(jìn)行分析，并提出整改措施。每月進(jìn)行1次以上醫(yī)護(hù)培訓(xùn)，在新職工入職培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行醫(yī)護(hù)標(biāo)本采集知識(shí)的考核并統(tǒng)計(jì)考核成績(jī)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1PDCA循環(huán)管理方法

2.1.1現(xiàn)狀調(diào)查對(duì)2014年1～12月接收到的標(biāo)本進(jìn)行統(tǒng)計(jì)不合格率，并隨機(jī)抽取標(biāo)本1 000份，統(tǒng)計(jì)其標(biāo)本采集-接收時(shí)間。通過(guò)數(shù)據(jù)分析，發(fā)現(xiàn)主要存在的問(wèn)題有：(1)臨床醫(yī)護(hù)對(duì)標(biāo)本采集的方法和原則不熟悉；(2)標(biāo)本采集后未進(jìn)行登記，導(dǎo)致采集時(shí)間無(wú)法追蹤；(3)標(biāo)本送檢不及時(shí)。表1中，2014年檢驗(yàn)科共接收標(biāo)本1 679 523份，其中有退檢記錄的標(biāo)本9 803份，不合格率為0.58%，退檢原因有58種，其中占前10位的退檢原因依次是：抗凝管與檢驗(yàn)項(xiàng)目不符(25.7%)、標(biāo)本量不足(20.6%)、標(biāo)本污染(11.7%)、標(biāo)本不符合送檢條件(10.1%)、血?dú)鈽?biāo)本為靜脈血(7.5%)、抗凝標(biāo)本有凝塊(3.7%)、補(bǔ)收費(fèi)(3.2 %)、更改檢測(cè)項(xiàng)目(2.9%)、非檢驗(yàn)科項(xiàng)目(2.4%)、患者未留標(biāo)本(2.8)和其他(9.3%)。其他包括未填寫(xiě)退檢原因、退檢原因表述不清等。1 000份標(biāo)本送檢時(shí)間按照標(biāo)本采集-接收時(shí)間差分為4類(lèi)，其中未進(jìn)行標(biāo)本采集登記的標(biāo)本有24.7%(247/1 000)，0～30 min內(nèi)送檢標(biāo)本有54.3%(543/1 000)，超過(guò)30 min送檢的標(biāo)本達(dá)到20.8%(208/1 000)。

表1　　2014年1～12月不合格標(biāo)本分析

2.1.2原因分析(1)分析前質(zhì)量控制意識(shí)不強(qiáng)，實(shí)驗(yàn)室的分析前質(zhì)量控制涉及多個(gè)環(huán)節(jié)和多個(gè)部門(mén)，不可控因素多，執(zhí)行難度大，以往培訓(xùn)效果不佳。(2)臨床醫(yī)護(hù)人員流動(dòng)性大，醫(yī)護(hù)人員，尤其是護(hù)理人員和護(hù)工流動(dòng)性增大，對(duì)標(biāo)本采集理論知識(shí)和操作程序不熟練。(3)檢驗(yàn)科對(duì)標(biāo)本采集培訓(xùn)不深入，檢驗(yàn)科在質(zhì)量手冊(cè)中對(duì)醫(yī)護(hù)培訓(xùn)方面缺乏詳細(xì)、可操作性強(qiáng)的程序文件，或執(zhí)行不到位，尚無(wú)有效的培訓(xùn)和考核方案。(4)標(biāo)本采集知識(shí)宣傳欠缺，僅靠口頭宣傳和派發(fā)印刷傳單的方式宣傳標(biāo)本采集知識(shí)效果不佳。

2.1.3制定措施(1)成立標(biāo)本質(zhì)量控制小組，增強(qiáng)管理標(biāo)本意識(shí)。由檢驗(yàn)科牽頭，聯(lián)合護(hù)理部、后勤部門(mén)以及各科室護(hù)士長(zhǎng)，成立標(biāo)本質(zhì)量控制小組。主要職責(zé)是強(qiáng)化標(biāo)本質(zhì)量控制的重要性，分析出現(xiàn)不合格標(biāo)本的因素，調(diào)查患者對(duì)標(biāo)本采集服務(wù)態(tài)度滿(mǎn)意度、監(jiān)督標(biāo)本采集的登記、監(jiān)督護(hù)工運(yùn)送標(biāo)本的及時(shí)性，組織全院醫(yī)護(hù)學(xué)習(xí)標(biāo)本采集及PDCA相關(guān)知識(shí)，共同商討并制定標(biāo)本采集流程和改進(jìn)措施。(2)完善醫(yī)護(hù)培訓(xùn)程序文件，規(guī)范化培訓(xùn)全院護(hù)士。擬定醫(yī)護(hù)培訓(xùn)計(jì)劃并按計(jì)劃進(jìn)行醫(yī)護(hù)培訓(xùn)和考核。(3)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)標(biāo)本采集的理論和操作培訓(xùn)，加強(qiáng)運(yùn)送標(biāo)本的護(hù)工培訓(xùn)。(4)應(yīng)用多種方式加強(qiáng)正確標(biāo)本采集的宣傳。(5)加強(qiáng)主動(dòng)咨詢(xún)服務(wù)，檢驗(yàn)人員到臨床科室了解標(biāo)本采集情況，發(fā)現(xiàn)和收集標(biāo)本采集存在的問(wèn)題。

2.2實(shí)施階段

2.2.1思想動(dòng)員召集標(biāo)本質(zhì)量控制小組全體成員召開(kāi)標(biāo)本質(zhì)量控制溝通會(huì)議，強(qiáng)調(diào)標(biāo)本質(zhì)量管理的意義和措施，部署各個(gè)部門(mén)各個(gè)階段的主要任務(wù)。

2.2.2編寫(xiě)文件實(shí)驗(yàn)室管理者，根據(jù)本院和本實(shí)驗(yàn)室實(shí)際情況，完善醫(yī)護(hù)培訓(xùn)與考核的相關(guān)文件和獎(jiǎng)懲措施，并組織相關(guān)人員進(jìn)行程序文件的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)。

2.2.3醫(yī)護(hù)培訓(xùn)擬定新職工入職培訓(xùn)計(jì)劃，聯(lián)合護(hù)理部、醫(yī)教處，將檢驗(yàn)標(biāo)本采集知識(shí)作為新護(hù)士崗前培訓(xùn)的內(nèi)容并列入護(hù)士考核內(nèi)容，每月安排主管技師給臨床科室做標(biāo)本采集知識(shí)培訓(xùn)，每年新職工入職培訓(xùn)后集中進(jìn)行隨機(jī)考核并統(tǒng)計(jì)考核成績(jī)。組織全院性的檢驗(yàn)標(biāo)本采集知識(shí)講座，就臨床實(shí)際問(wèn)題和醫(yī)院新進(jìn)檢驗(yàn)設(shè)備有針對(duì)性地進(jìn)行講課；定期進(jìn)行真空采血管使用、各種標(biāo)本的采集培訓(xùn)，并對(duì)相關(guān)知識(shí)進(jìn)行理論和操作考核；使全院護(hù)士采血能正確使用真空采血器，條碼粘貼規(guī)范，提高患者對(duì)護(hù)士采血技術(shù)，同時(shí)正確掌握其他標(biāo)本的采集操作，能夠正確指導(dǎo)患者自行留取的標(biāo)本。通過(guò)以往由于各種檢驗(yàn)標(biāo)本錯(cuò)誤導(dǎo)致延誤治療和影響醫(yī)療診斷所引起的糾紛案例進(jìn)行分析，加強(qiáng)護(hù)士對(duì)標(biāo)本質(zhì)量管理的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。

2.2.4質(zhì)量控制質(zhì)量控制小組成員每月到臨床科室進(jìn)行咨詢(xún)服務(wù)，并對(duì)各臨床科室的標(biāo)本質(zhì)量情況階段性統(tǒng)計(jì)和分析，每月召開(kāi)標(biāo)本質(zhì)量控制小組交流溝通會(huì)議，匯報(bào)PDCA循環(huán)管理方案實(shí)施情況、各個(gè)科室的執(zhí)行情況和考核情況。

2.2.5加強(qiáng)正確采集標(biāo)本的宣傳檢驗(yàn)科根據(jù)開(kāi)展的檢驗(yàn)項(xiàng)目，制定簡(jiǎn)明易懂的檢驗(yàn)須知，發(fā)放到各科室護(hù)士站，包括檢驗(yàn)項(xiàng)目、簡(jiǎn)寫(xiě)符號(hào)、采血量、容器要求、患者準(zhǔn)備、檢驗(yàn)時(shí)間等。為減少患者采血量，合理分配各室檢驗(yàn)標(biāo)本，在設(shè)計(jì)檢驗(yàn)須知過(guò)程中，對(duì)能夠組合采血的項(xiàng)目進(jìn)行特殊說(shuō)明。在門(mén)診檢驗(yàn)組醒目位置安裝LED,滾動(dòng)播放各種特殊標(biāo)本采集的步驟和注意事項(xiàng)。開(kāi)通檢驗(yàn)科微信公眾號(hào)，通過(guò)更新穎的方式宣傳標(biāo)本采集知識(shí)。

2.2.6制定和實(shí)施改進(jìn)方案質(zhì)控小組成員根據(jù)存在問(wèn)題，結(jié)合醫(yī)院、各科室實(shí)際，提出相應(yīng)的改良措施。

2.3檢查階段調(diào)查了2015年5～9月檢驗(yàn)科標(biāo)本質(zhì)量情況，比較醫(yī)護(hù)培訓(xùn)前后標(biāo)本采集知識(shí)考核。表2中，檢驗(yàn)科實(shí)施PDCA循環(huán)對(duì)標(biāo)本進(jìn)行質(zhì)量控制管理后，標(biāo)本的不合格率降低，標(biāo)本采集登記率較前有明顯提高，平均送檢時(shí)間縮短，醫(yī)護(hù)考核成績(jī)較前提高。

2.4總結(jié)處理標(biāo)本質(zhì)量控制小組在每月質(zhì)量檢查后召開(kāi)質(zhì)量分析會(huì)，根據(jù)標(biāo)本采集質(zhì)量登記表對(duì)存在問(wèn)題進(jìn)行分析，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，鞏固成績(jī)，調(diào)整目標(biāo)。對(duì)出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)一步組織討論、學(xué)習(xí)，探討下一步的控制措施，以進(jìn)一步提高分析前質(zhì)量控制。并提出尚未解決的問(wèn)題，在改進(jìn)過(guò)程中，注重將成功的經(jīng)驗(yàn)和存在的不足作為推動(dòng)下一循環(huán)的動(dòng)力和依據(jù)，使標(biāo)本質(zhì)量控制保持呈螺旋式持續(xù)上升的良好趨勢(shì)[4]。

表2　　應(yīng)用PDCA循環(huán)前后調(diào)查內(nèi)容比較

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05。

3討論

本文通過(guò)對(duì)檢驗(yàn)科標(biāo)本質(zhì)量現(xiàn)狀的調(diào)查和分析，發(fā)現(xiàn)標(biāo)本質(zhì)量缺陷主要表現(xiàn)臨床醫(yī)護(hù)對(duì)標(biāo)本采集要求不熟悉以及標(biāo)本送檢不及時(shí)。不合格標(biāo)本和不及時(shí)送檢標(biāo)本對(duì)臨床醫(yī)患和檢驗(yàn)科都帶來(lái)負(fù)面效應(yīng)。對(duì)臨床醫(yī)護(hù)而言，不合格標(biāo)本的產(chǎn)生意味著重新采集和推遲報(bào)告時(shí)間，不僅增加醫(yī)護(hù)工作量還降低了診療效率。對(duì)患者而言，再次穿刺采血及一些不易留取的標(biāo)本(如24 h尿液、前列腺液等)重新留取可能給患者身心帶來(lái)痛苦和壓力，降低患者對(duì)醫(yī)護(hù)服務(wù)的滿(mǎn)意度。而對(duì)于檢驗(yàn)科，不合格標(biāo)本可能產(chǎn)生增加試劑、儀器成本，增加儀器故障的風(fēng)險(xiǎn)，降低檢驗(yàn)人員工作效率，降低患者滿(mǎn)意度等一系列負(fù)面效應(yīng)。而標(biāo)本不及時(shí)送檢則可能影響某些檢驗(yàn)項(xiàng)目的結(jié)果，如血?dú)鈽?biāo)本、酮體、血氨、細(xì)菌培養(yǎng)等等，延遲送檢會(huì)導(dǎo)致檢驗(yàn)結(jié)果不準(zhǔn)確、檢出率降低等等[5-6]。

實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理是一個(gè)系統(tǒng)工程，是一項(xiàng)全面質(zhì)量管理，而標(biāo)本的質(zhì)量控制屬于實(shí)驗(yàn)室分析前質(zhì)量控制范疇中最重要最復(fù)雜的一個(gè)環(huán)節(jié)，該環(huán)節(jié)不同于實(shí)驗(yàn)室的分析中質(zhì)量控制的單一性，該環(huán)節(jié)要求實(shí)驗(yàn)室發(fā)揮主導(dǎo)作用，聯(lián)合各個(gè)臨床科室、后勤部門(mén)、相關(guān)供應(yīng)商等共同協(xié)作，對(duì)實(shí)驗(yàn)室的服務(wù)功能提出更高的要求。實(shí)現(xiàn)標(biāo)本質(zhì)量控制既是實(shí)驗(yàn)室人員的目標(biāo)，也有賴(lài)于各個(gè)臨床科室和職能部門(mén)的配合，是一個(gè)醫(yī)院管理水平的體現(xiàn)。

目前國(guó)內(nèi)實(shí)驗(yàn)室普遍重視室內(nèi)質(zhì)量控制，室內(nèi)質(zhì)量控制理論和實(shí)踐日趨成熟。但分析前質(zhì)量控制環(huán)節(jié)卻相對(duì)薄弱，據(jù)調(diào)查，臨床上不滿(mǎn)意的結(jié)果中80%可追溯到分析前環(huán)節(jié)[7]。標(biāo)本質(zhì)量缺陷反映出以檢驗(yàn)科為主體的臨床醫(yī)護(hù)人員的標(biāo)本管理意識(shí)還有待加強(qiáng)。對(duì)標(biāo)本質(zhì)量重要性認(rèn)識(shí)不深，導(dǎo)致檢驗(yàn)科長(zhǎng)期在臨床檢驗(yàn)工作中的咨詢(xún)、培訓(xùn)和宣教角色缺如，在標(biāo)本質(zhì)量控制中未能承擔(dān)起主導(dǎo)作用，從而導(dǎo)致臨床醫(yī)護(hù)檢驗(yàn)知識(shí)薄弱，并最終反映在標(biāo)本的質(zhì)量缺陷上。

本文嘗試性采用PDCA循環(huán)的管理思維，通過(guò)計(jì)劃、實(shí)施、檢查和處理4個(gè)環(huán)節(jié)，循環(huán)對(duì)標(biāo)本質(zhì)量進(jìn)行螺旋式提高，使實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理中的標(biāo)本質(zhì)量控制和監(jiān)測(cè)起到積極的推動(dòng)作用。這也啟發(fā)檢驗(yàn)工作者，在實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理的其他環(huán)節(jié)，如室內(nèi)質(zhì)量控制，分析后質(zhì)量控制，提高檢測(cè)效率等環(huán)節(jié)，也可以嘗試應(yīng)用PDCA循環(huán)理念，為提高實(shí)驗(yàn)室整體管理水平提供新思路，完善實(shí)驗(yàn)室管理體系，持續(xù)改進(jìn)。

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DOI:10.3969/j.issn.1673-4130.2016.14.058

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1673-4130(2016)14-2031-03

(收稿日期：2016-02-02修回日期：2016-04-14)