劉玉線，劉冬霞，陳瑞瓊，葛晶晶，羅　彥

(廣東省清遠(yuǎn)市婦幼保健院檢驗科　511500)

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兒科呼吸道感染產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌的耐藥性分析

劉玉線，劉冬霞，陳瑞瓊，葛晶晶，羅彥

(廣東省清遠(yuǎn)市婦幼保健院檢驗科511500)

摘要:目的了解某院兒科呼吸道患者產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶(ESBLs)肺炎克雷伯菌的感染情況及耐藥性。方法采用DL96-Ⅱ微生物鑒定系統(tǒng)進(jìn)行細(xì)菌鑒定及藥敏檢測。采用K-B法進(jìn)行ESBLs確證試驗。應(yīng)用WHONET5.6軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。結(jié)果2014年1月至2015年8月共分離出1 227株肺炎克雷伯菌，產(chǎn)ESBLs菌株占18.3%(224/1 227)，非產(chǎn)ESBLs菌株占81.7%(1 003/1 227)。肺炎克雷伯菌對亞胺培南的敏感率最高(100.00%)，其次為美羅培南(99.76%)，哌拉西林/他唑巴坦和頭孢哌酮/舒巴坦的敏感率分別為96.98%和95.03%。結(jié)論治療產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌感染的藥物首選亞胺培南、美羅培南，以及含β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合物的藥物如頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦。

關(guān)鍵詞:肺炎克雷伯菌；ESBLs；耐藥性

超廣譜β內(nèi)酰胺酶(ESBLs)是絲氨酸蛋白酶的衍生物，是細(xì)菌染色體外的蛋白質(zhì)，它可以水解頭孢菌素、青霉素及單環(huán)菌素等廣譜抗菌藥物中的β內(nèi)酰胺環(huán)而使抗菌藥物失活[1]，但是對頭霉素和碳青霉烯類無明顯作用[2]。自1983年在西歐首次發(fā)現(xiàn)ESBLs以來，全世界許多地區(qū)不斷有新的ESBLs檢出報道。由于ESBLs可以通過質(zhì)粒介導(dǎo)，因而耐藥基因在細(xì)菌間擴(kuò)散，使得由ESBLs菌株引起的感染發(fā)病率逐漸提高，在某些醫(yī)院甚至出現(xiàn)暴發(fā)流行[3]。因此盡早檢出產(chǎn)ESBLs菌，有助于控制此類耐藥菌及其耐藥質(zhì)粒的播撒，并應(yīng)重視對產(chǎn)ESBLs菌株的流行病學(xué)監(jiān)測，防止并控制由其引起的院內(nèi)感染的暴發(fā)流行。筆者對本院1 227株肺炎克雷伯菌進(jìn)行了ESBLs檢測，并分析其耐藥性，報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料2014年1月至2015年8月從本院兒科住院患者的呼吸道標(biāo)本中分離出的肺炎克雷伯菌1 227株，菌株收集無重復(fù) 。質(zhì)控菌株KPN ATCC700603均購自廣東省臨檢中心。

1.2儀器與試劑珠海黑馬公司的DL-96Ⅱ細(xì)菌鑒定藥敏系統(tǒng)。藥敏試驗紙片(頭孢他啶30 μg/片，頭孢噻肟30 μg/片，頭孢他啶/克拉維酸30 μg/10 μg/片，頭孢噻肟/克拉維酸30 μg/10 μg/片)，均為北京天壇藥物生物技術(shù)開發(fā)有限公司產(chǎn)品。

1.3方法

1.3.1細(xì)菌鑒定和藥敏試驗應(yīng)用珠海黑馬公司的DL-96Ⅱ細(xì)菌鑒定儀和相對應(yīng)的鑒定藥敏板進(jìn)行細(xì)菌鑒定及藥敏試驗。采用K-B法進(jìn)行藥敏試驗。

1.3.2ESBLs的檢測按照美國臨床和實驗室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(CLSI)推薦的紙片表型篩選確證試驗鑒定ESBLs。篩選試驗：若頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢噻肟的抑菌環(huán)直徑分別小于或等于22 mm、≤25 mm、 ≤27 mm的菌株均為可疑菌株,應(yīng)進(jìn)一步做確證試驗。確證試驗：用頭孢他啶和頭孢他啶/克拉維酸，頭孢噻肟和頭孢噻肟/克拉維酸進(jìn)行檢測，當(dāng)2種藥物中任何1種在加克拉維酸與不加克拉維酸的抑菌環(huán)相比直徑均≥5 mm時，即可判定為產(chǎn)ESBLs菌株。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理應(yīng)用WHONET5.6進(jìn)行耐藥率統(tǒng)計分析，對ESBLs陰性株與ESBLs陽性株的耐藥率進(jìn)行比較，率的比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1ESBLs的檢出情況1 227株兒科送檢的肺炎克雷伯菌中產(chǎn)ESBLs菌224株，占18.3%，非產(chǎn)ESBLs菌1 003株，占81.7%。

2.2產(chǎn)ESBLs菌與非產(chǎn)ESBLs菌的耐藥率比較產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌耐藥率顯著高于非產(chǎn)ESBLs菌，224株產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌對亞胺培南、美羅培南耐藥率最低，其次是阿米卡星(2.68%)、哌拉西林/他唑巴坦(4.46%)、頭孢哌酮/舒巴坦(4.91%)、頭孢西丁(12.96%)、頭孢吡肟(17.41%)、左氧氟沙星(13.39%)，其余抗菌藥物均呈現(xiàn)出不同程度的耐藥表現(xiàn)，其中氨芐西林耐藥率最高，為100.00%。產(chǎn)ESBLs菌和非產(chǎn)ESBLs菌的耐藥情況比較，見表1。從表中數(shù)據(jù)可以看出產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯君的抗菌藥物耐藥情況非常嚴(yán)重，除對亞胺培南、美羅培南、阿米卡星、頭孢哌酮/舒巴坦的敏感性差異無顯著性外(P>0.05)，對其他常用抗菌藥物的敏感性均有顯著性差異(P<0.05)，產(chǎn)ESBLs 肺炎克雷伯菌比非產(chǎn)ESBLs 肺炎克雷伯菌的耐藥性都有不同程度的提高。

表1　　產(chǎn)ESBLs菌和非產(chǎn)ESBLs菌的耐藥情況比較[n(%)]

續(xù)表1　　產(chǎn)ESBLs菌和非產(chǎn)ESBLs菌的耐藥情況比較[n(%)]

3討論

肺炎克雷伯菌是呼吸道和腸道的常見菌群，當(dāng)機(jī)體免疫功能低下、臨床不合理使用抗菌藥物或免疫抑制劑及各種侵入性器材均可引起感染[4]。肺炎克雷伯菌在人類細(xì)菌感染性疾病的重要性已為醫(yī)學(xué)界所公認(rèn)，它能引起肺炎、腦膜炎、敗血癥、腹膜炎、外傷感染、尿道感染等，臨床上由該菌引起的感染日漸增多[5]。近年來由于抗菌藥物的大量使用，耐藥株的比例不斷上升，產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌已成為臨床治療的一大難題。2011年全國醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)醫(yī)院感染病原菌分布調(diào)查顯示，肺炎克雷伯菌醫(yī)院感染占9.03%，成為國內(nèi)醫(yī)院感染的第二大病原菌[6]。由于ESBLs可由質(zhì)粒攜帶，易在細(xì)菌間傳遞，導(dǎo)致對抗菌藥物耐藥細(xì)菌的廣泛傳播，因此盡早檢出產(chǎn)ESBLs菌，有助于控制此類耐藥菌及其耐藥質(zhì)粒的傳播。

本調(diào)查結(jié)果顯示，肺炎克雷伯菌對內(nèi)酰胺類抗菌藥物耐藥情況非常嚴(yán)重，其中對氨芐西林耐藥率最高，為98.37%，接近天然耐藥程度，其次為頭孢唑林、頭孢呋辛、頭孢曲松、頭孢噻肟，均在30%～40%，這說明產(chǎn)生ESBLs是肺炎克雷伯菌對內(nèi)酰胺類抗菌藥物耐藥的主要機(jī)制之一。但結(jié)合內(nèi)酰胺酶抑制劑使用后，其耐藥率出現(xiàn)明顯下降，哌拉西林/他唑巴坦(2.11%)、頭孢哌酮/舒巴坦(2.77%)、替卡西林/克拉維酸(7.42%)等β內(nèi)酰胺酶類抗菌藥物和酶抑制劑的聯(lián)合制劑可有效治療產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌感染。

本研究顯示，本院肺炎克雷伯菌的產(chǎn)ESBLs檢出率為18.3%，與劉興態(tài)等[7]報道的22.0%相差不大，低于孔海深等[8]報道的41.5%，這種差異可能與本院的住院患者以小兒為主，并與不同地區(qū)使用抗菌藥物種類和數(shù)量的不同而造成對ESBLs的篩選及誘導(dǎo)不同有關(guān)。本研究還顯示，224株肺炎克雷伯菌除對亞胺培南無耐藥株，美羅培南99.55%敏感，說明具有超廣譜、高效抗菌活性的碳青霉烯類仍是目前本地區(qū)治療產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌感染的首選藥物。亞胺培南由于易被腎脫氫肽酶-Ⅰ滅活，需與腎脫氫肽酶-Ⅰ抑制劑西司他丁合用。其次為含β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合物的藥物，如頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率為4.91%，哌拉西林/他唑巴坦耐藥率為4.46%。β內(nèi)酰胺類抗菌藥物與β內(nèi)酰胺酶抑制劑的聯(lián)合應(yīng)用是目前臨床比較成功的一種對抗耐藥機(jī)制的方法。本類復(fù)方制劑適用于因產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶而對β內(nèi)酰胺類藥物耐藥的細(xì)菌感染，但不推薦用于復(fù)方制劑中抗菌藥物敏感的細(xì)菌感染和非產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶的耐藥菌感染。頭孢西丁對產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌的耐藥率為12.96%，頭孢西丁對大多數(shù)β內(nèi)酰胺酶(包括ESBLs)穩(wěn)定，但可被AmpC水解，臨床謹(jǐn)慎選擇。頭孢呋辛、頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢唑林的耐藥率都在94%以上，再次驗證ESBLs能水解頭孢菌素等廣譜抗菌藥物中的β內(nèi)酰胺環(huán)而使抗菌藥物失活。阿米卡星耐藥率雖然是2.68%，但由于該類藥物所至的耳毒性、腎毒性和神經(jīng)毒性不容忽視，一般不予選擇。因此，治療產(chǎn)ESBLs 肺炎克雷伯菌引起的感染首選用碳青霉烯類、含酶抑制劑的復(fù)合抗菌藥物及其他敏感的抗菌藥物。

參考文獻(xiàn)

[1]劉勇.曹霖.ICU產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌與大腸埃希菌醫(yī)院內(nèi)感染臨床危險因素分析[J]．重慶醫(yī)學(xué)，2012，41(26)：2762-2764.

[2]賀霄羽.產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌的藥敏情況分析[J]．現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2011,27(19):3016-3018.

[3]孫長貴，陳漢美．超廣譜內(nèi)酰胺酶及其實驗室篩選[J]．臨床檢驗雜志，2000，18(1)：52-55．

[4]郝家硯，程邦寧.ESBLs肺炎克雷伯菌的整合子介導(dǎo)耐藥的研究[J]．國外醫(yī)藥抗生素分冊,2014，35(1)：16-18.

[5]張阮章，王沙燕，盧月梅，等.產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌耐藥基因分型及藥敏試驗結(jié)果分析[J].實用預(yù)防醫(yī)學(xué)，2004,11(6):1142-1143.

[6]文細(xì)毛，任南，吳安華，等．全國醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)醫(yī)院感染病原菌分布及變趨勢[J]．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21(2)：350-255．

[7]劉興態(tài)，汪華，曾蓉.產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌的檢測及耐藥性分析[J].檢驗醫(yī)學(xué)與臨床，2007,4(3):182-183.

[8]孔海深，汪寶貫，顧毅，等．超廣譜內(nèi)酰胺酶肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌的耐藥性[J]．中華檢驗醫(yī)學(xué)雜志，2000，23(1)：23-25．

DOI:10.3969/j.issn.1673-4130.2016.14.060

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1673-4130(2016)14-2035-02

(收稿日期：2016-01-15修回日期：2016-03-18)