嚴(yán)　瑾，李煒煊

(廣東省佛山市第一人民醫(yī)院檢驗(yàn)科　528000)

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腫瘤患者下呼吸道感染流感嗜血桿菌的臨床分布及耐藥性分析

嚴(yán)瑾，李煒煊

(廣東省佛山市第一人民醫(yī)院檢驗(yàn)科528000)

摘要:目的分析腫瘤患者下呼吸道感染流感嗜血桿菌的臨床分布及耐藥性，為臨床合理使用抗菌藥物提供參考依據(jù)。方法采用含0.5 mg/mL萬(wàn)古霉素的巧克力培養(yǎng)基分離培養(yǎng)流感嗜血桿菌，應(yīng)用梅里埃Vitek2-Compact全自動(dòng)細(xì)菌鑒定分析儀鑒定菌種，采用頭孢硝噻吩紙片法檢測(cè)菌株產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶情況，藥敏試驗(yàn)采用紙片擴(kuò)散(K-B)法。結(jié)果從2014年1月至2015年12月本院住院腫瘤患者下呼吸道的合格痰標(biāo)本中分離出72株流感嗜血桿菌，β-內(nèi)酰胺酶陽(yáng)性率為34.7%(25/72)；藥敏試驗(yàn)的耐藥分別為：氨芐西林43.1%(31/72)、磺胺甲噁唑/甲氧芐啶47.2%(34/72)、頭孢克洛19.4%(14/72)、四環(huán)素19.4%(14/72)、氨曲南16.7%(12/72)和氯霉素16.7%(12/72)，而對(duì)頭孢呋辛、頭孢吡肟、環(huán)丙沙星、阿奇霉素、左氧氟沙星、哌拉西林/他唑巴坦和美羅培南敏感率均高于90%。 結(jié)論流感嗜血桿菌對(duì)臨床常用抗菌藥物的耐藥率相差很大，β-內(nèi)酰胺酶陽(yáng)性株對(duì)氨芐西林和磺胺甲噁唑/甲氧芐啶的耐藥率較高(>80%)，不宜用于流感嗜血桿菌的經(jīng)驗(yàn)用藥。

關(guān)鍵詞:腫瘤；流感嗜血桿菌；β-內(nèi)酰胺酶；耐藥性

流感嗜血桿菌是口腔、鼻咽部的正常菌群，屬于條件致病菌，引起感染的機(jī)會(huì)與機(jī)體的免疫力密切相關(guān)，是呼吸道感染的重要病原菌之一。惡性腫瘤患者由于免疫力低下，加上手術(shù)、化療、放療、激素、廣譜抗菌藥物等各種治療，較易發(fā)生下呼吸道感染[1]，成為腫瘤患者常見(jiàn)的并發(fā)癥。本研究使用含0.5 mg/mL萬(wàn)古霉素的巧克力培養(yǎng)基進(jìn)行流感嗜血桿菌的培養(yǎng)，分離出72例不同腫瘤患者下呼吸道的流感嗜血桿菌，采用紙片擴(kuò)散(K-B)法檢測(cè)菌株的耐藥特征，為臨床治療提供參考依據(jù)，現(xiàn)研究報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

1.1.1菌株來(lái)源自2014年1月至2015年12月本院確診為腫瘤患者的下呼吸道合格痰標(biāo)本(以痰中白細(xì)胞超過(guò)25個(gè)/低倍視野,上皮細(xì)胞少于10個(gè)/低倍視野為合格標(biāo)本)，對(duì)同一患者同一來(lái)源標(biāo)本的重復(fù)培養(yǎng)結(jié)果以第1次結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。共2 766份標(biāo)本中分離出72株流感嗜血桿菌。

1.1.2儀器與試劑法國(guó)生物梅里埃Vitek2-Compact 全自動(dòng)細(xì)菌鑒定分析儀及奈瑟菌-嗜血桿菌NH鑒定卡，購(gòu)自生物梅里埃中國(guó)有限公司，專用含0.5 mg/mL萬(wàn)古霉素的嗜血桿菌巧克力培養(yǎng)基。頭孢硝噻吩紙片、抗菌藥敏紙片均為英國(guó)Oxiod公司產(chǎn)品。

1.1.3質(zhì)控菌株流感嗜血桿菌ATCC49247、大腸埃希菌ATCC2922、金黃色葡萄球菌ATCC25923，購(gòu)于國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)臨床檢驗(yàn)中心。

1.2方法

1.2.1菌株分離與鑒定按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程(第3版)》進(jìn)行標(biāo)本接種、細(xì)菌培養(yǎng)。采用含0.5 mg/mL萬(wàn)古霉素的嗜血桿菌巧克力培養(yǎng)基進(jìn)行流感嗜血桿菌的培養(yǎng)，做Ⅴ、Ⅹ因子和Ⅴ+Ⅹ因子試驗(yàn)，結(jié)果完全符合再通過(guò)法國(guó)生物梅里埃Vitek2-Compact全自動(dòng)細(xì)菌鑒定分析儀進(jìn)行菌種鑒定，鑒定符合率均在93%以上。

1.2.2藥敏試驗(yàn)采用K-B紙片擴(kuò)散法測(cè)定菌株對(duì)氨芐西林、磺胺甲噁唑/甲氧芐啶、頭孢克洛、頭孢呋辛、四環(huán)素、頭孢吡肟、環(huán)丙沙星、氨曲南、氯霉素、哌拉西林/他唑巴坦、美羅培南、左氧氟沙星和阿奇霉素的敏感性，結(jié)果判斷按美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)學(xué)會(huì)(CLSI)2013年版標(biāo)準(zhǔn)判讀。采用頭孢硝噻吩紙片法檢測(cè)β-內(nèi)酰胺酶。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理使用WHO耐藥性監(jiān)測(cè)組提供的細(xì)菌耐藥性軟件WHONET 5.6進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，采用SPSS11.5軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1流感嗜血桿菌臨床分布檢出的72株流感嗜血桿菌，主要來(lái)自肺癌患者(分離出28株，占38.9%)，其次是鼻咽癌患者(分離出18株，占25.0%)，其余癌癥類型依次為：食管癌(5株，6.9%)、乳腺癌(3株，4.2%)、淋巴瘤(3株，4.2%)、胸腺瘤(2株，2.8%)、胃癌(2株，2.8%)、直腸癌(2株，2.8%)和多發(fā)性骨髓瘤(2株，2.8%)，還有其他不同類型癌癥共8株，占11.1%。

表1　　72株流感嗜血桿菌中β-內(nèi)酰胺酶陰性株與陽(yáng)性株耐藥率比較

2.2β-內(nèi)酰胺酶檢測(cè)采用頭孢硝噻吩紙片法檢測(cè)β-內(nèi)酰胺酶，72株流感嗜血桿菌中產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶25株，產(chǎn)酶率為34.7%。25株產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶株對(duì)氨芐西林的藥敏耐藥率為100.0%。

2.3藥物敏感試驗(yàn)采用K-B紙片擴(kuò)散法測(cè)定菌株的敏感性，藥敏結(jié)果依據(jù)CLSI 2013年版標(biāo)準(zhǔn)判讀。藥敏結(jié)果顯示，72株流感嗜血桿菌中25株β-內(nèi)酰胺酶陽(yáng)性株對(duì)氨芐西林、磺胺甲噁唑/甲氧芐啶、氯霉素、四環(huán)素、氨曲南的耐藥率明顯高于44株陰性株，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)二代頭孢菌素耐藥率呈上升趨勢(shì)，多數(shù)抗菌藥物對(duì)該菌保持良好的抗菌活性，見(jiàn)表1。

3討論

嗜血桿菌主要定植于上呼吸道黏膜，在呼吸道感染疾病中占極為重要的地位，嗜血桿菌由于繁殖誘導(dǎo)炎癥介質(zhì)釋放和表達(dá)，導(dǎo)致炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)引起肺炎、下呼吸道感染等嚴(yán)重疾病，其中致病性最強(qiáng)是流感嗜血桿菌[2]。腫瘤患者在治療期間有放、化療史的，接受侵襲性操作等致使免疫功能下降，因而容易發(fā)生感染性疾病，而下呼吸道感染是常見(jiàn)的感染性疾病，占感染性疾病的30%～40%[3]。往往感染后病情加重，容易誘發(fā)呼吸衰竭，甚至導(dǎo)致多臟器功能衰竭。因此，臨床對(duì)腫瘤患者呼吸道感染流感嗜血桿菌應(yīng)引起高度重視。本研究統(tǒng)計(jì)了2014年1月至2015年12月本院腫瘤患者入院當(dāng)天送檢合格痰標(biāo)本中檢出的流感嗜血桿菌共72株，排除了院內(nèi)感染的可能。流感嗜血桿菌對(duì)生長(zhǎng)環(huán)境和營(yíng)養(yǎng)要求較高，檢出率通常較低。由于流感嗜血桿菌在普通培養(yǎng)基上不生長(zhǎng)，要有Ⅹ、Ⅴ因子，且在5%～10% CO2條件下才能生長(zhǎng)[4]。本研究采用專用含0.5 mg/mL萬(wàn)古霉素的嗜血桿菌巧克力培養(yǎng)基，加0.5 mg/mL萬(wàn)古霉素可抑制革蘭陽(yáng)性菌株和其他細(xì)菌的生長(zhǎng)，可提高標(biāo)本中的流感嗜血桿菌的檢出率。在分離的72株流感嗜血桿菌中，來(lái)自肺癌患者最多，占38.9%，與文獻(xiàn)[5]報(bào)道一致，但存在不同的是，鼻咽癌患者(占25.0%)位居第二，這可能與疾病地域性相關(guān)。本院下呼吸道感染的腫瘤患者以中老年人多發(fā)，放療、化療可能導(dǎo)致他們的白細(xì)胞數(shù)量減少,機(jī)體抗感染能力下降；腫瘤組織自身、抗腫瘤藥物影響、各種穿刺術(shù)和插管等侵入性操作與治療等造成皮膚和黏膜的正常屏障完整性被破壞。

本院腫瘤患者呼吸道感染標(biāo)本中分離出的72株流感嗜血桿菌，有25株β-內(nèi)酰胺酶陽(yáng)性，陽(yáng)性率為34.7%，與江秀愛(ài)等[6]結(jié)果接近。這25株β-內(nèi)酰胺酶陽(yáng)性株的氨芐西林是100.0%耐藥。究其主要機(jī)制，是由于β-內(nèi)酰胺酶可以改變氨芐西林分子結(jié)構(gòu)上的β-內(nèi)酰胺環(huán)，導(dǎo)致氨芐西林失去活性而耐藥。臨床仍常以其作為治療流感嗜血桿菌感染的首選藥物，是因?yàn)榘逼S西林對(duì)腫瘤患者的不良反應(yīng)少。因此，使用氨芐西林治療流感嗜血桿菌時(shí)應(yīng)當(dāng)注意β-內(nèi)酰胺酶檢測(cè)結(jié)果。但對(duì)陰性株，氨芐西林耐藥率僅為12.7%，仍保持較好的抗菌活性。另外，本組藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示，25株β-內(nèi)酰胺酶陽(yáng)性株對(duì)磺胺甲噁唑/甲氧芐啶、四環(huán)素、氨曲南、頭孢克洛、氯霉素的耐藥率依次為80.0%、36.0%、36.0%、32.0%、32.0%，顯著高于47株β-內(nèi)酰胺酶陰性株，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，對(duì)頭孢呋辛、頭孢吡肟、環(huán)丙沙星、阿奇霉素、左氧氟沙星、哌拉西林/他唑巴坦和美羅培南的耐藥率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。25株β-內(nèi)酰胺酶陽(yáng)性株與47株陰性株對(duì)氨芐西林、磺胺甲噁唑/甲氧芐啶和氯霉素的耐藥率相差較大，這與其他類似試驗(yàn)結(jié)果基本相符。耐氨芐西林的流感嗜血桿菌往往同時(shí)伴有對(duì)氯霉素、磺胺甲噁唑/甲氧芐啶的多重耐藥，是由于對(duì)氯霉素耐藥大多由于有氯霉素乙酰轉(zhuǎn)移酶的產(chǎn)生，而流感嗜血桿菌可同時(shí)產(chǎn)生乙酰轉(zhuǎn)移酶和β-內(nèi)酰胺酶，導(dǎo)致其對(duì)氯霉素和氨芐西林雙重耐藥[7]；對(duì)磺胺甲噁唑/甲氧芐啶的耐藥可能由于細(xì)菌過(guò)度產(chǎn)生雙氫葉酸還原酶導(dǎo)致對(duì)磺胺類藥物磺胺甲噁唑/甲氧芐啶耐藥[8]。因此，治療流感嗜血桿菌感染不宜選用磺胺甲噁唑/甲氧芐啶。由于四環(huán)素、左氧氟沙星、氯霉素不良反應(yīng)較大，臨床用藥時(shí)應(yīng)慎重使用。首選藥物治療流感嗜血桿菌感染推薦選用第三代頭孢菌素、阿奇霉素和β-內(nèi)酰胺酶/抑制劑類抗菌藥物[9]。本次調(diào)查還同時(shí)進(jìn)行了頭孢呋辛、頭孢吡肟、環(huán)丙沙星、阿奇霉素、左氧氟沙星、哌拉西林/他唑巴坦和美羅培南的藥敏試驗(yàn)，經(jīng)統(tǒng)計(jì)其敏感率均高于90%，具有較高的抗菌活性，是適合治療腫瘤患者呼吸道感染嗜血桿菌的敏感抗菌藥物。

臨床通常采用經(jīng)驗(yàn)用藥治療流感嗜血桿菌感染，容易存在不合理使用抗菌藥物，從而導(dǎo)致其耐藥率升高。本調(diào)查分析表明，流感嗜血桿菌對(duì)臨床常用抗菌藥物的耐藥率相差很大，β-內(nèi)酰胺酶陽(yáng)性株對(duì)氨芐西林和磺胺甲噁唑/甲氧芐啶的耐藥率較高(>80%)，不宜用于流感嗜血桿菌的經(jīng)驗(yàn)用藥；雖對(duì)二代頭孢菌素耐藥率呈上升趨勢(shì)，但多數(shù)抗菌藥物對(duì)該菌保持良好的抗菌活性。因此，加強(qiáng)呼吸道嗜血桿菌的分離鑒定和耐藥譜監(jiān)測(cè)，合理使用抗菌藥物,繼續(xù)開(kāi)展不間斷的完整的耐藥監(jiān)測(cè)，對(duì)于控制耐藥菌株快速增加至關(guān)重要[10]。腫瘤患者下呼吸道感染是最常見(jiàn)的感染性疾病，嚴(yán)重影響患者基礎(chǔ)疾病的治療和預(yù)后。因此，及時(shí)采集和送檢驗(yàn)合格痰標(biāo)本，提高檢出流感嗜血桿菌檢出率，有助于臨床醫(yī)生對(duì)疾病作出正確診斷；同時(shí)及時(shí)了解藥物的敏感性情況，加強(qiáng)耐藥性監(jiān)測(cè)，可根據(jù)藥敏結(jié)果的流行特點(diǎn)有效指導(dǎo)臨床應(yīng)規(guī)范使用抗菌藥物。臨床合理使用抗菌藥物，對(duì)預(yù)防惡性腫瘤患者下呼吸道感染的發(fā)生及判斷預(yù)后具有重要意義。

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DOI:10.3969/j.issn.1673-4130.2016.14.055

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1673-4130(2016)14-2025-03

(收稿日期：2016-01-11修回日期：2016-03-18)