田曉美，趙紫硯，侯　麗

(河北省河間市人民醫(yī)院，河北 河間 062450)

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穴位按摩聯(lián)合透明質(zhì)酸鈉治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎臨床觀察

田曉美，趙紫硯，侯麗

(河北省河間市人民醫(yī)院，河北 河間 062450)

[摘要]目的研究穴位按摩聯(lián)合透明質(zhì)酸鈉治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床療效。方法將135例膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者隨機(jī)分為對(duì)照A組、對(duì)照B組和觀察組，每組均為45例，分別采用穴位按摩、膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉和兩者聯(lián)合方法治療，4周后進(jìn)行療效評(píng)價(jià)和滿意度評(píng)價(jià)。結(jié)果治療后對(duì)照B組和觀察組VAS評(píng)分均明顯優(yōu)于對(duì)照A組(P均<0.05)，且觀察組治療效果更佳(P均<0.05)；Lysholm評(píng)分顯示觀察組療效明顯優(yōu)于對(duì)照A組和對(duì)照B組(P均<0.05)。結(jié)論穴位按摩聯(lián)合透明質(zhì)酸鈉能顯著改善KOA患者的膝關(guān)節(jié)功能活動(dòng)度，緩解其疼痛腫脹癥狀，臨床療效明確。

[關(guān)鍵詞]穴位按摩；透明質(zhì)酸鈉；關(guān)節(jié)腔注射；膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(Knee Osteoarthritis，KOA)是一種好發(fā)于中老年人的慢性、增生性、退行性骨關(guān)節(jié)疾病，影像學(xué)上多表現(xiàn)為骨關(guān)節(jié)邊緣骨贅生物形成和關(guān)節(jié)腔隙狹窄，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)疼痛及中晚期活動(dòng)受限，嚴(yán)重者可出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外翻畸形，甚至行走困難。這給患者帶來(lái)了極大的心理痛苦和生活障礙，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量，尤其給患有KOA的中老年人的晚年幸福生活蒙上了一層厚厚的陰影。因此，在人口老齡化問(wèn)題日趨嚴(yán)重的社會(huì)大背景下，孜孜不倦的探究KOA的臨床診療方案顯得尤為重要。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)KOA的發(fā)病機(jī)制尚未完全知曉，所以筆者以中醫(yī)理論為核心指導(dǎo)，嘗試運(yùn)用傳統(tǒng)中醫(yī)外治療法，結(jié)合現(xiàn)代西醫(yī)常規(guī)注射療法，采用穴位按摩聯(lián)合透明質(zhì)酸鈉治療KOA患者135例，臨床療效滿意。現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1臨床資料

1.1一般資料選擇2014年7月—2015年12月河間市人民醫(yī)院骨科及中西結(jié)合康復(fù)科住院患者135例(171膝)，均符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)(2012年版)》中關(guān)于膝關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合KOA中醫(yī)/西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②有明顯膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形或血管神經(jīng)損傷患者；③膝關(guān)節(jié)處同時(shí)伴有腫瘤、結(jié)核、類風(fēng)濕、急性期關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者；④并發(fā)其他疾病影響到關(guān)節(jié)者，如牛皮癬、梅毒性神經(jīng)病、褐黃病、代謝性骨病、急性創(chuàng)傷等；⑤妊娠或正準(zhǔn)備妊娠的婦女；⑥過(guò)敏體質(zhì)及對(duì)多種藥物過(guò)敏者；⑦合并有心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴(yán)重危及生命的原發(fā)性疾病以及精神病患者；⑧患者依從性差，難以對(duì)臨床研究的有效性和安全性作出確切評(píng)價(jià)者；⑨長(zhǎng)期服用其他治療KOA藥物，如糖皮質(zhì)激素或鎮(zhèn)痛藥，處于藥物效應(yīng)期內(nèi)，未能洗脫者。采用隨機(jī)數(shù)字抽選方式將患者分為對(duì)照A組、對(duì)照B組和觀察組各45例，2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1　3組一般資料比較

1.2治療方法

1.2.1對(duì)照A組采用單純穴位按摩法。根據(jù)我院有多年臨床經(jīng)驗(yàn)的中醫(yī)主治醫(yī)師的KOA外治治療經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出如下11處治療穴位：內(nèi)外膝眼穴(屈膝，在髕韌帶內(nèi)外側(cè)凹陷處)、陽(yáng)陵泉穴(膝蓋斜下方，小腿外側(cè)之腓骨小頭稍前凹陷中)、陰陵泉穴(小腿外側(cè)，腓骨頭前下方凹陷處)、委中穴(腘橫紋中點(diǎn)，股二頭肌腱與半腱肌肌腱的中間)、飛揚(yáng)穴(昆侖穴直上7寸，承山穴外下方1寸處)、足三里穴(外膝眼下四橫指、脛骨邊緣)、三陰交穴(足內(nèi)踝高點(diǎn)上3寸，脛骨內(nèi)側(cè)后緣處)、血海穴(大腿內(nèi)側(cè)，靠近膝蓋旁邊的2寸)、梁丘穴(屈膝，在大腿前面，髂前上棘與髕底外側(cè)端的連線上，髕底上2寸)及阿是穴(局部疼痛患處)。操作者事前剪好指甲，備齊物品，向患者說(shuō)明操作流程，緩解患者緊張戒備心理，囑患者采取仰臥或坐位等舒適體位，操作者站立于患者的患側(cè)面，以膝關(guān)節(jié)為中心，循經(jīng)拍打放松患肢肌肉，首先雙手掌大魚(yú)際處交替以髕骨為中心進(jìn)行圓心式掌擦至局部微紅發(fā)熱，之后右手大拇指指腹對(duì)選定的穴位進(jìn)行點(diǎn)按手法按摩，每個(gè)穴位按揉1 min左右，注意在按揉陽(yáng)陵泉時(shí)力度要適中，不要傷及腓總神經(jīng)，在按摩過(guò)程中及時(shí)詢問(wèn)患者是否有“酸、麻、脹、痛”等“得氣”感，不可過(guò)力，以局部溫?zé)岣袨榧?，同時(shí)注意觀察患者神情，如發(fā)現(xiàn)不適立即停止，并適當(dāng)飲水休息。整個(gè)按摩過(guò)程持續(xù)約15 min，每日1次，持續(xù)治療4周為1個(gè)療程。

1.2.2對(duì)照B組采用透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射法?；颊呷⊙雠P位，伸直患側(cè)膝關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)周圍皮膚常規(guī)消毒3遍后，由操作熟練的主治醫(yī)師選取髕骨外側(cè)緣髕骨關(guān)節(jié)間隙為穿刺點(diǎn)進(jìn)行穿刺，向內(nèi)下后方45°角進(jìn)入關(guān)節(jié)腔間隙后，在回抽無(wú)血、注射無(wú)阻力感后，緩慢注入2 mL(20 mg)透明質(zhì)酸鈉注射液(商品名稱：施沛特，山東博士倫福瑞達(dá)制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10950128，規(guī)格：2 mL/20 mg)，拔出針頭后用消毒棉簽按壓5 min左右，囑咐患者保持針孔附近干燥以避免感染發(fā)生。對(duì)于膝關(guān)節(jié)積液較多的患者，先將積液抽出再進(jìn)行注射，注射后輕揉髕骨、活動(dòng)關(guān)節(jié)數(shù)次，有利于藥物擴(kuò)散、吸收。以上操作每周注射1次，4周為1個(gè)療程。

1.2.3觀察組采用穴位按摩聯(lián)合透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，具體方法同上，持續(xù)治療4周。

1.3觀察項(xiàng)目

1.3.1疼痛程度根據(jù)視覺(jué)模擬評(píng)分法(visualanalogous scale，VAS)[2]，由研究小組人員依照評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分別在治療前后進(jìn)行疼痛程度的評(píng)價(jià)。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)0～10分，其中0分為無(wú)痛，<3分為輕度疼痛，3～6分為中度疼痛，6～10分為重度疼痛。

1.3.2膝關(guān)節(jié)功能根據(jù)Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[3]對(duì)患者膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)定，包括跛行(0～5分)、支撐(0～5分)、交鎖(0～15分)、不穩(wěn)定(0～25分)、疼痛(0～25分)、腫脹(0～10分)、爬樓梯(0～10分)、下蹲(0～5分)8項(xiàng)內(nèi)容，總分100分?？偡?jǐn)?shù)越高，提示膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。根據(jù)恢復(fù)情況分為4個(gè)等級(jí)，即優(yōu)(≥85分)、良(85～70分)、中(69～60分)和差(≤59分)。

1.3.3滿意度遵循“真實(shí)、有效、嚴(yán)謹(jǐn)”的原則對(duì)本次研究進(jìn)行翔實(shí)記錄，在治療療程結(jié)束后，對(duì)135例患者進(jìn)行臨床滿意度問(wèn)卷調(diào)查，設(shè)定“非常滿意、基本滿意、一般、不滿意”四個(gè)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，旨在通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，揚(yáng)長(zhǎng)避短，取得更大進(jìn)步。滿意度=(非常滿意+基本滿意)/總數(shù)×100%。

2結(jié)果

2.13組治療前后疼痛程度評(píng)價(jià)3組經(jīng)過(guò)治療后VAS評(píng)分均明顯降低，對(duì)照B組和觀察組明顯低于對(duì)照A組(P均<0.05)，觀察組降低最顯著(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

表2　3組VAS疼痛評(píng)分比較，分)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對(duì)照A組比較，P<0.05；③與對(duì)照B組比較，P<0.05。

2.23組治療后膝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)治療后觀察組Lysholm評(píng)分療效明顯優(yōu)于對(duì)照A組和B組(P均<0.05)。見(jiàn)表3。

表3　3組Lysholm評(píng)分療效比較

注：①與觀察組比較，P<0.05。

2.33組治療后滿意度評(píng)價(jià)觀察組滿意度明顯高于對(duì)照A組和B組(P均<0.05)。見(jiàn)表4。

表4　3組滿意度比較

注：①與觀察組比較，P<0.05。

2.4不良反應(yīng)治療期間，對(duì)照A組和觀察組分別有1例患者于治療第3天和第9天穴位按摩后5min內(nèi)出現(xiàn)局部皮膚輕度瘙癢的不適癥狀，囑其心情放松，給予飲水及休息后癥狀均得到緩解，未予藥物處理，余治療期間未再出現(xiàn)上述癥狀。

3討論

我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)將膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎統(tǒng)稱為“骨痹”“鶴膝風(fēng)”等，該病的病因病機(jī)多與年老體弱、積勞成疾、肝腎虧虛、房勞傷精、外感風(fēng)寒濕邪內(nèi)入侵襲、跌打損傷、氣血郁閉等因素有關(guān)。中醫(yī)認(rèn)為“諸筋皆屬于節(jié)” “膝乃筋之府”。肝藏血主筋，腎藏精主骨，女子七七，男子七八，肝腎漸虧，筋骨松懈，筋失血養(yǎng)，無(wú)以柔韌，骨失髓養(yǎng)，無(wú)以強(qiáng)壯。腎精虧虛，骨髓生化不足，不能周養(yǎng)骨骼筋絡(luò)，則筋骨易脆，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松、骨折或者骨病的發(fā)生?！稄埵厢t(yī)通》提到：“膝為筋之府，膝痛無(wú)有不因肝腎虛者，虛則風(fēng)寒濕氣襲之?！绷碛袑W(xué)者認(rèn)為本病實(shí)為肝腎虧虛，則營(yíng)血不足，衛(wèi)外不固，日久風(fēng)寒濕邪乘虛侵襲而入，日久筋骨失養(yǎng)，痰瘀阻閉經(jīng)絡(luò)[4]。這亦闡明了肝腎虧虛與筋骨經(jīng)絡(luò)的關(guān)系，為穴位按摩治療KOA的可行性奠定了理論基礎(chǔ)。

中醫(yī)藥治療KOA分為內(nèi)治法和外治法。內(nèi)治法多采用活血通絡(luò)除痹的治療原則辨證論治，臨床效果較好。外治法主要有熏洗法、離子導(dǎo)入法、中藥關(guān)節(jié)腔注射及沖洗、貼敷法、針灸及小針刀療法等。而本文所探討的穴位按摩法則著眼于骨關(guān)節(jié)恢復(fù)和軟組織松解，運(yùn)用拿、捏、按、揉、推、摩、點(diǎn)、拍等形式，參考中醫(yī)辨證，對(duì)病患處施以不同力道、不同方式的物理推拿按摩，以達(dá)到祛邪扶正、疏通經(jīng)絡(luò)、舒暢氣血、調(diào)和陰陽(yáng)營(yíng)衛(wèi)的治療目的。按摩可使筋通絡(luò)舒、氣行血活，可使痛消痹除，精氣百倍。葉青合等[5]經(jīng)研究對(duì)比指出，當(dāng)患者就診時(shí)，若以疼痛和/或功能喪失為主訴時(shí)，按摩和針灸均能起到有效的治療作用；而當(dāng)患者以僵硬為主訴就醫(yī)時(shí)，則應(yīng)以按摩為主要治療措施。

在本研究中，筆者集合多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出11處療效顯著的穴位。其中內(nèi)外膝眼穴為經(jīng)絡(luò)奇穴，主治膝痛、腿痛；陽(yáng)陵泉穴為足少陽(yáng)膽經(jīng)之合穴、膽下合穴和八會(huì)穴之筋會(huì)，主治膝腫痛、下肢痿痹及麻木等下肢、膝關(guān)節(jié)疾患，是治療各種筋病、尤下肢筋病的要穴；陰陵泉穴為足太陰脾經(jīng)之合穴，主治膝痛；委中穴為足太陽(yáng)膀胱經(jīng)之合穴、膀胱下合穴，主治腰背痛、下肢痿痹等腰及下至病證；飛揚(yáng)穴為足太陽(yáng)膀胱經(jīng)之絡(luò)穴，主治腰腿疼痛；足三里穴為足陽(yáng)明胃經(jīng)之合穴、胃下合穴，主治下肢痿痹及虛勞諸證；三陰交穴為足太陰脾經(jīng)，主治下肢痿痹，陰虛諸癥；血海穴為足太陰脾經(jīng)，主治膝股內(nèi)側(cè)痛；梁丘穴為足陽(yáng)明胃經(jīng)之郗穴，主治膝腫痛、下肢不遂等下肢病證；阿是穴又名不定穴、天應(yīng)穴、壓痛點(diǎn)，主治與之相關(guān)的疾病。以上諸穴在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，施之以按摩手法，循經(jīng)而走，兩廂兼?zhèn)?，直達(dá)病所，以期達(dá)到通經(jīng)活絡(luò)止痛以治標(biāo)，補(bǔ)腎精養(yǎng)肝血以治本的臨床治療目的。

透明質(zhì)酸鈉又名玻璃酸鈉，是由N-乙酰葡萄糖醛酸反復(fù)交替而形成的一種高分子多糖體生物材料，為關(guān)節(jié)滑液的主要成分、軟骨基質(zhì)的成分之一。玻璃酸鈉在關(guān)節(jié)腔內(nèi)起潤(rùn)滑作用，可覆蓋和保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨，改善關(guān)節(jié)攣縮，抑制軟骨變性變化表面，改善病理性關(guān)節(jié)液，增加滴滑功能。KOA患者關(guān)節(jié)滑液中透明質(zhì)酸的分子量減少，濃度明顯降低，而玻璃酸鈉是關(guān)節(jié)滑液和關(guān)節(jié)軟骨基質(zhì)的主要成分，在關(guān)節(jié)腔內(nèi)起滑潤(rùn)、覆蓋、屏障、緩沖應(yīng)力的作用。將玻璃酸鈉注入病變關(guān)節(jié)腔內(nèi)能使滑液的有效成分得到改善，提高關(guān)節(jié)液大分子玻璃酸的含量，提高滑液的潤(rùn)滑功能，保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨，促進(jìn)透明軟骨的再生和修復(fù)，減少關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)的阻滯感，從而能有效地緩解疼痛，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度。外源性透明質(zhì)酸可通過(guò)與軟骨細(xì)胞CD44受體結(jié)合而發(fā)生直接生物學(xué)效應(yīng)，對(duì)于體內(nèi)軟骨細(xì)胞起到一些附加作用[6]，此外向關(guān)節(jié)腔內(nèi)補(bǔ)充外源性的玻璃酸鈉還可以抑制局部的炎癥反應(yīng)，調(diào)節(jié)滑膜的通透性，平衡滑膜的吸收和分泌功能，使關(guān)節(jié)腔內(nèi)積水逐漸減少,關(guān)節(jié)周圍的腫脹減退，從而達(dá)到改善臨床癥狀的目的[7]。

臨床研究表明，膝關(guān)節(jié)周圍穴位均有較豐富的神經(jīng)末梢分布，通過(guò)穴位按摩等刺激，能降低KOA異常全血黏度，減輕靜脈淤滯，降低骨內(nèi)高壓，牽動(dòng)神經(jīng)周圍筋膜結(jié)構(gòu)而刺激神經(jīng)，達(dá)到提高疼痛閾值、糾正不良應(yīng)力、改善關(guān)節(jié)囊及韌帶系統(tǒng)的目的[8]，并阻止膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的進(jìn)一步發(fā)展，促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨的功能性愈合，同時(shí)還可擴(kuò)大關(guān)節(jié)間隙，使部分積液擴(kuò)散，一定程度上減少了關(guān)節(jié)腔積液，從而減少了滑膜炎和關(guān)節(jié)粘連等一系列后遺癥發(fā)生的可能性[9]。

本研究中，通過(guò)對(duì)定點(diǎn)穴位進(jìn)行拍打，同時(shí)采用掌擦膝部的方式，將周圍組織及關(guān)節(jié)發(fā)生的粘連及痙攣解除，有效改善髕骨支持帶的平衡，同時(shí)增加關(guān)節(jié)的活動(dòng)力度，維持關(guān)節(jié)及肌力的穩(wěn)定性，有效恢復(fù)膝關(guān)節(jié)各部分張力及應(yīng)力的平衡，從而達(dá)到恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能的目的。另外，采用穴位按摩可有效改善局部血液循環(huán)，從而在減輕關(guān)節(jié)疼痛的同時(shí)，也可增加肌力，進(jìn)一步促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨及韌帶功能的恢復(fù)[10]。

本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合治療4周后，膝關(guān)節(jié)疼痛程度明顯輕于單純給予玻璃酸鈉腔內(nèi)注射的對(duì)照B組，膝關(guān)節(jié)功能明顯優(yōu)于對(duì)照A組和對(duì)照B組。表明觀察組相較于單獨(dú)治療的對(duì)照A、B組不僅可充分發(fā)揮穴位按摩的優(yōu)勢(shì)，有效改善膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度及僵硬度，同時(shí)可通過(guò)二者聯(lián)合應(yīng)用加強(qiáng)對(duì)玻璃酸鈉腔內(nèi)注射療效，提高臨床治療效果。

綜上所述，穴位按摩方法簡(jiǎn)單、安全、有效，可作為一種理想方法應(yīng)用于KOA的治療，通過(guò)穴位按摩與透明質(zhì)酸鈉膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射二者相結(jié)合的方式也進(jìn)一步驗(yàn)證了中西醫(yī)結(jié)合在疾病診療過(guò)程中的優(yōu)勢(shì)和特點(diǎn)，臨床值得借鑒和推廣。

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doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.22.032

[中圖分類號(hào)]R593.21

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]1008-8849(2016)22-2481-03

[收稿日期]2016-01-25