張　建, 張家耀, 張　勇, 李錦貌, 丁　俊, 樊　斌

(湖北省恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院 肝膽外科, 湖北 恩施, 445000)

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不同吻合方式對(duì)行胰十二指腸切除術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的影響

張建, 張家耀, 張勇, 李錦貌, 丁俊, 樊斌

(湖北省恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院 肝膽外科, 湖北 恩施, 445000)

關(guān)鍵詞:胰十二指腸切除術(shù); 胰腸吻合; 胰胃吻合; 胰瘺; 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)

胰頭癌和壺腹周圍癌起病隱匿，患者常合并膽管十二指腸梗阻和頑固性疼痛等癥狀，胰十二指腸切除術(shù)(PD)是治療該類腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式。盡管日趨完善的手術(shù)技術(shù)和圍術(shù)期處理顯著降低了患者圍術(shù)期死亡，但諸如胰瘺、圍術(shù)期出血、胃排空延遲(DGE)等術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率仍高達(dá)30%～50%[1-2], 顯著高于其他腹部手術(shù)，其中胰瘺作為最嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥，可繼發(fā)大出血、重度腹腔感染，嚴(yán)重影響預(yù)后。胰腺殘端吻合是PD術(shù)后消化系統(tǒng)重建最重要的一步，目前臨床上主要采用胰腸吻合術(shù)(PJ)和胰胃吻合術(shù)(PG)兩種消化道重建方式[3], 但哪種方式更具優(yōu)勢(shì)目前尚未明確。除了胰腺吻合技術(shù)，胰瘺等并發(fā)癥發(fā)生也和患者蛋白和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、胰腺質(zhì)地等非技術(shù)性因素密切相關(guān)[4]。本研究通過對(duì)比PD術(shù)后行PJ和PG治療的患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生和營(yíng)養(yǎng)狀況，旨在為臨床安全合理開展PD術(shù)后消化道重建提供依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析湖北省恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院肝膽外科2013年6月—2015年6月收治的擇期或限期行PD手術(shù)患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 臨床確診為胰頭、壺腹周圍或十二指腸惡性腫瘤; ② 術(shù)后隨訪≥6個(gè)月，隨訪期間無復(fù)發(fā)、無轉(zhuǎn)移。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 術(shù)前診斷慢性胰腺炎、既往胃腸手術(shù)史的患者; ② 合并其他部位腫瘤患者; ③ 術(shù)前行放、化療等輔助治療; ④ 失訪或隨訪資料不全患者。共計(jì)納入53例患者，其中男32例，女21例，年齡31～70歲，平均(50.9±6.7)歲。術(shù)后病理證實(shí)胰頭導(dǎo)管腺癌21例，十二指腸乳頭腺癌15例，壺腹部癌15例和膽總管下端癌2例。根據(jù)消化道重建方式不同分為PJ組31例和PG組22例。2組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備: 2組患者均完善心電圖、血尿常規(guī)、肝腎功能等術(shù)前檢查，腹部CT薄層掃描或MRCP明確腫瘤部位、大小等，提高手術(shù)探查可切除率。積極給予營(yíng)養(yǎng)支持并改善凝血功能，高膽紅素患者適當(dāng)補(bǔ)液以促進(jìn)膽紅素排泄，或行經(jīng)皮肝穿刺膽道引流減壓減黃；合并糖尿病等基礎(chǔ)疾病患者術(shù)前對(duì)癥治療并評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

1.2.2PD手術(shù): 本組患者均行標(biāo)準(zhǔn)胰十二指腸切除術(shù)，完整切除胰腺鉤突，骨骼化清掃門靜脈、腹腔干、肝總動(dòng)脈及腸系膜上靜脈，常規(guī)清掃門靜脈后方、胰腺周圍和肝十二指腸后方淋巴結(jié)。切除標(biāo)本后，游離胰腺殘端約3 cm, 找到主胰管后沿胰尾方向插入硅膠管，運(yùn)用4-0 prolene間斷縫合胰腺殘端斷面，以備胰腸或胰胃吻合內(nèi)引流。

1.2.3消化道重建: PJ組采用Child法重建消化道，吻合方式為改良的套入式胰腸吻合[5]。PG組吻合方式為胰腺殘端套入胃后壁方式。在胃后壁與胰腺殘端對(duì)應(yīng)位置預(yù)置荷包縫合鉗后穿入荷包縫線，利用胃斷端開口或于封閉的胃殘端消毒胃腔。將游離的胰腺殘端完全送入胃腔內(nèi)，收緊并結(jié)扎預(yù)留在胃后壁漿肌層的荷包線。胃腔內(nèi)，運(yùn)用4-0 prolene將胰腺殘端與周圍胃壁全層連續(xù)或間斷縫合，檢查吻合口有無出血。2組胰腺吻合完畢后按順序行膽腸吻合和胃腸吻合，膽腸吻合后方和胰胃吻合口放置引流管。

1.2.4術(shù)后處理和隨訪: 術(shù)后2組均給予營(yíng)養(yǎng)支持，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)由空腸營(yíng)養(yǎng)管通過輸液泵均勻注入，耐受性較差患者則聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)支持、術(shù)后常規(guī)使用抗生素、止血藥物、抑酸劑治療，遵醫(yī)囑使用止疼藥物，部分患者使用生長(zhǎng)抑素和保肝藥物。隨訪期間定期復(fù)查胸部X線、上消化道造影，必要時(shí)行胃鏡檢查。

1.3觀察指標(biāo)

記錄2組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、消化道重建手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和術(shù)后住院時(shí)間。術(shù)后胰瘺依據(jù)國(guó)際胰腺外科研究組(ISGPS)標(biāo)準(zhǔn)[6]分為A、B、C三級(jí)；其他術(shù)后并發(fā)癥根據(jù)文獻(xiàn)[7]標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估。者術(shù)后隨訪，對(duì)比治療前和治療后6個(gè)月體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、血漿總蛋白、白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白水平。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2結(jié)果

2.12組手術(shù)相關(guān)情況

2組均順利完成手術(shù)治療, PG組平均消化道重建時(shí)間顯著長(zhǎng)于PJ組(P<0.05), 但2組手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); PJ組和PG組術(shù)中分別5例和4例接受輸血，輸血量200～800 mL。2組均無住院期間死亡病例，術(shù)后肛門排氣時(shí)間和住院時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見表1。

表1　2組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

與PJ組相比, *P<0.05。

2.22組并發(fā)癥發(fā)生情況

2組并發(fā)癥以胰瘺、腹腔感染、腹腔出血和胃排空障礙多見。PJ組發(fā)生胰瘺7例(22.6%)、腹腔感染2例(6.5%)、腹腔出血2例(6.5%)、胃排空障礙2例(6.5%), 其中2例患者合并2種并發(fā)癥，總并發(fā)癥發(fā)生率41.9%(13/31); PG組發(fā)生胰瘺1例(4.5%)、腹腔感染1例(4.5%)和胃排空障礙4例(18.2%)，總并發(fā)癥發(fā)病率27.3%(6/22)，2組總并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但胰瘺發(fā)生率PG組顯著低于PJ組(P<0.05)。8例胰瘺患者中5例為A級(jí)，未做特殊處理后自行愈合，3例B級(jí)考慮胰瘺后腹腔積液可能繼發(fā)局部壞死和感染，給予延長(zhǎng)置管時(shí)間、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持、抗感染等保守治療后痊愈; 6例胃排空障礙患者經(jīng)胃鏡或上消化道造影證實(shí)無吻合口瘺和梗阻，積極胃腸減壓和對(duì)癥治療后治愈; PJ組2例胰腸吻合口出血發(fā)生在術(shù)后早期，行二次開腹手術(shù)止血。

2.32組營(yíng)養(yǎng)狀況比較

術(shù)后1個(gè)月2組BMI較術(shù)前下降，其中PG組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 術(shù)后6月2組BMI與術(shù)前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后6月，2組總蛋白、白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白較術(shù)前升高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見表2。

表2　2組術(shù)前術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況比較

與術(shù)前相比, *P<0.05。

3討論

自1935年Whipple等首次報(bào)道PD以來，該術(shù)式已成為治療胰頭和壺腹周圍腫瘤最有效的治療方式，并且經(jīng)過不斷的演變、改良，衍生出保留幽門的PD(PPPD)、胰頭十二指腸切除加區(qū)域淋巴結(jié)廓清術(shù)、局部胰腺切除等多種術(shù)式[8-9]。本組53例患者均采用PD即經(jīng)典Whipple手術(shù)，術(shù)中淋巴結(jié)清掃范圍包括十二指腸和胰腺周圍的區(qū)域，涵蓋肝十二指腸韌帶、腸系膜上動(dòng)脈右側(cè)、胰十二指腸前后的淋巴結(jié)。研究[10-11]指出，在取得相似術(shù)后生存期的同時(shí), PD的手術(shù)范圍和淋巴結(jié)清掃優(yōu)于PPPD, 但對(duì)于術(shù)后胰瘺、胃排空障礙發(fā)生率目前尚存在爭(zhēng)議[12-13], 這可能和診斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一和研究同質(zhì)性不佳有關(guān)。

PD手術(shù)切除清掃方位廣泛，對(duì)消化道創(chuàng)傷較大，消化道重建方式以及胰腺殘端和胃腸吻合技巧和術(shù)后胰瘺等并發(fā)癥發(fā)生密切相關(guān)。有效的重建方式應(yīng)確保胰液順暢地進(jìn)入消化道而不外滲，并確保吻合口血供良好。目前臨床上多采用PJ重建消化道，吻合方法包括端端吻合、端側(cè)吻合、套入吻合等, PG則多為胃后壁套入吻合。本研究中, PJ組和PG組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間和住院時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與劉巍等[14]研究結(jié)果基本一致。術(shù)后并發(fā)癥方面，PG組胰瘺發(fā)生率顯著低于PJ組。楊驥等[15]Meta分析顯示, PG組術(shù)后胰瘺(RR=0.51)，腹腔積液(RR=0.55)和膽漏(RR=0.14)發(fā)生率顯著低于PJ組。國(guó)外一項(xiàng)Meta分析[16]也指出PG在預(yù)防術(shù)后胰瘺的效果優(yōu)于PJ。本研究中，PJ組基于Child法術(shù)式吻合操作相對(duì)簡(jiǎn)單，適用于胰腺質(zhì)地透軟、胰管直徑相對(duì)較小的患者，但可能因胰腺殘端粗大造成胰瘺風(fēng)險(xiǎn)增加。相比PJ, PG具有下列優(yōu)勢(shì): ① 胰酶胃液中無法激活，避免吻合口自身消化; ② 胃后壁與胰腺斷端接近，吻合口張力較小; ③ 胃壁營(yíng)養(yǎng)血管豐富，促進(jìn)吻合口愈合; ④ 術(shù)后通過放置胃管對(duì)胰腺殘端進(jìn)行有效減壓，持續(xù)引流胰液。實(shí)際操作中，還應(yīng)注意胃壁內(nèi)翻形成保護(hù)胰腺殘端肌鞘、胃腔內(nèi)捆綁胰腺殘端或者胃后壁荷包縫合線捆綁等操作。

臨床上關(guān)于PD術(shù)后采用不同方式消化道重建對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的研究相對(duì)較少，本研究結(jié)果顯示，除術(shù)后1個(gè)月PG組BMI較術(shù)前顯著降低，2組術(shù)后6月血漿蛋白水平基本恢復(fù)至術(shù)前水平，且組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

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收稿日期:2016-03-21

基金項(xiàng)目:中國(guó)高校醫(yī)學(xué)期刊臨床專項(xiàng)資金(11524368)

通信作者:張家耀, E-mai: zhangjiayao@sohu.com

中圖分類號(hào):R 574.51

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2016)13-123-03

DOI:10.7619/jcmp.201613041