李寶軍，吳克，柴志勇，鄒明，莫頂峰，曹斌，劉志遠(yuǎn)

［湖南省第二人民醫(yī)院（湖南中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院）骨關(guān)節(jié)外科，湖南 長(zhǎng)沙 410007］

同種異體肌腱聯(lián)合鎖骨鉤鋼板重建喙鎖、肩鎖韌帶治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的臨床研究

李寶軍，吳克，柴志勇，鄒明，莫頂峰，曹斌，劉志遠(yuǎn)

［湖南省第二人民醫(yī)院（湖南中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院）骨關(guān)節(jié)外科，湖南 長(zhǎng)沙 410007］

目的探討應(yīng)用同種異體肌腱一期重建喙鎖和肩鎖韌帶聯(lián)合鎖骨鉤鋼板固定治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的技術(shù)方法和臨床療效。方法選取2011年3月-2014年6月應(yīng)用同種異體肌腱聯(lián)合鎖骨鉤鋼板重建喙鎖、肩鎖韌帶治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的14例患者，包括RockwoodⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位3例，Ⅳ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位5例，Ⅴ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位6例。所有患者于術(shù)后6～12個(gè)月拆除內(nèi)固定鎖骨鉤鋼板，通過(guò)X線評(píng)價(jià)肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位維持情況、調(diào)查患者總體滿意度，使用上肢功能障礙評(píng)分（DASH）和Constant-Murley肩關(guān)節(jié)評(píng)分來(lái)評(píng)價(jià)患者肩功能。結(jié)果術(shù)后隨訪10～18個(gè)月，平均13個(gè)月。術(shù)后拆除內(nèi)固定鎖骨鉤鋼板后，復(fù)位無(wú)明顯丟失，總體滿意度為81.3%。內(nèi)固定拆除術(shù)前Constant-Murley評(píng)分86～95分，平均（91.6±3.8）分；術(shù)后末次隨訪Constant-Murley評(píng)分85～96分，平均（93.5±4.2）分，兩者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。內(nèi)固定拆除術(shù)前DASH評(píng)分4～11分，平均（6.6±2.9）分；術(shù)后末次隨訪DASH評(píng)分4～10分，平均（6.9±2.4）分，兩者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論應(yīng)用同種異體肌腱聯(lián)合鎖骨鉤鋼板一期修復(fù)重建喙鎖和肩鎖韌帶治療Ⅲ～Ⅴ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位，可以維持肩鎖關(guān)節(jié)的良好復(fù)位，保證韌帶的重建效果，恢復(fù)患者肩功能，是一種行之有效的治療方法。

肩鎖關(guān)節(jié)；脫位；同種異體肌腱；鉤鋼板；韌帶重建；手術(shù)治療

肩鎖關(guān)節(jié)是由鎖骨遠(yuǎn)端和肩峰構(gòu)成的滑膜關(guān)節(jié)，屬微動(dòng)關(guān)節(jié)，喙鎖韌帶、肩鎖韌帶以及關(guān)節(jié)囊是維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定主要結(jié)構(gòu)。而喙鎖韌帶是限制鎖骨垂直移位的首要結(jié)構(gòu)，肩鎖韌帶是限制鎖骨和肩峰前、后移位的主要結(jié)構(gòu)［1］。肩鎖關(guān)節(jié)脫位是肩部的常見(jiàn)損傷，根據(jù)Rockwood分型，對(duì)Ⅰ、Ⅱ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位多采取保守治療；而對(duì)Ⅲ～Ⅵ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位損傷則需要手術(shù)治療。單純的鎖骨鉤鋼板可以為肩鎖關(guān)節(jié)提供即時(shí)、堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，但內(nèi)固定取出后，肩鎖關(guān)節(jié)脫位可能復(fù)發(fā)，文獻(xiàn)報(bào)道其復(fù)發(fā)率可達(dá)6.5～20.8%［2-3］。喙鎖韌帶和肩鎖韌帶重建在理論上可以維持肩鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)定，但肩部固定較長(zhǎng)，可能出現(xiàn)重建韌帶松弛、脫結(jié)或撕裂?；谏鲜黾夹g(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)，筆者于2011年3月-2014年6月應(yīng)用同種異體肌腱聯(lián)合鎖骨鉤鋼板重建喙鎖、肩鎖韌帶治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者14例，隨訪療效滿意。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2011年3月-2014年6月在本院予以同種異體肌腱聯(lián)合鎖骨鉤鋼板重建喙鎖、肩鎖韌帶治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的患者14例。其中，男性11例，女性3例；年齡21～53歲；左側(cè)9例，右側(cè)5例。根據(jù)Rockwood分型，Ⅲ型3例，Ⅳ型5例，Ⅴ型6例。致傷原因：車(chē)禍傷6例，墜落傷4例，運(yùn)動(dòng)損傷4例；合并顱腦損傷2例，肋骨骨折2例，肩胛骨骨折1例，下肢多發(fā)骨折1例。急性損傷10例，陳舊性損傷4例，受傷至手術(shù)時(shí)間4～28d，平均12.4d。

1.2手術(shù)方法

患者采用全身麻醉，取沙灘椅體位，患肩墊高。定位鎖骨遠(yuǎn)端及肩峰以及喙突，通過(guò)喙突、肩鎖關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)1.5 cm取縱向刀砍背切口，長(zhǎng)約6～8 cm，逐層顯露，可見(jiàn)部分三角肌和斜方肌自鎖骨遠(yuǎn)端上方脫套，鎖骨遠(yuǎn)端裸露，肩鎖韌帶和喙鎖韌帶完全斷裂，呈毛刷樣，喙鎖韌帶斷端卷曲（見(jiàn)附圖1A）。顯露喙突基底內(nèi)外側(cè)緣，利用直角鉗制造軟組織隧道，并盡可能減少對(duì)斷裂肩鎖韌帶和喙鎖韌帶殘端的干擾和破壞。分別在肩鎖韌帶對(duì)應(yīng)的肩峰端和鎖骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)約2.0 cm的鎖骨中部垂直鉆孔，建立直徑3.5 mm的骨隧道，在鎖骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)約4.0 cm鎖骨部后上方斜向前下方鉆孔，建立直徑3.5 mm的骨隧道（見(jiàn)附圖1B）。選擇深低溫保存的合適長(zhǎng)度和寬度的同種異體滅活肌腱，經(jīng)過(guò)復(fù)溫、預(yù)張?zhí)幚砗笸ㄟ^(guò)喙突基底軟組織隧道，分別由鎖骨兩骨隧道呈V形由下向上拉出，肌腱外側(cè)端經(jīng)肩峰端骨隧道由上向下拉出，繞行肩鎖關(guān)節(jié)，再次由鎖骨遠(yuǎn)端外側(cè)骨隧道由下向上拉出到達(dá)鎖骨表面；拉緊肌腱，輕微過(guò)復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)1.0～2.0mm，保持肩鎖關(guān)節(jié)最小間隙，將肌腱兩端在鎖骨上方打結(jié)，并予以愛(ài)惜幫縫線編制縫合加強(qiáng)，完成喙鎖韌帶、肩鎖韌帶重建（見(jiàn)附圖1C）。予以鎖定鉤鋼板固定，保持鋼板與鎖骨間1.5～2.0 mm間隙，避免鋼板壓迫肌腱（見(jiàn)附圖1D）。修復(fù)三角肌和斜方肌止點(diǎn)，關(guān)閉切口。

附圖　典型病例

1.3術(shù)后處理

術(shù)后頸腕懸吊帶懸吊前臂和肘部1周，1周后開(kāi)始被動(dòng)活動(dòng)肩關(guān)節(jié)，包括鐘擺樣運(yùn)動(dòng)和旋轉(zhuǎn)鍛煉，2周后開(kāi)始肩關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸、外展活動(dòng)鍛煉，活動(dòng)程度逐漸加大。

1.4隨訪內(nèi)容

所有患者術(shù)后6～12個(gè)月拆除內(nèi)固定鎖骨鉤鋼板，并通過(guò)攝X光片評(píng)價(jià)肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位維持情況。調(diào)查患者總體滿意度，分為很滿意、滿意、一般、不滿意。通過(guò)上肢功能障礙評(píng)分（disabilities of the arm shoulder and hand，DASH）和Constant-Murley肩關(guān)節(jié)評(píng)分來(lái)對(duì)比內(nèi)固定鎖骨鉤鋼板拆除前后的功能變化。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，對(duì)鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定拆除術(shù)前和術(shù)后末次隨訪的DASH評(píng)分和Constant-Murley肩關(guān)節(jié)評(píng)分分別進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

術(shù)后傷口均一期愈合，無(wú)感染、血管和神經(jīng)損傷并發(fā)癥，隨訪10～18個(gè)月，平均13個(gè)月。術(shù)后6～12個(gè)月拆除內(nèi)固定鎖骨鉤鋼板后，未見(jiàn)肩鎖關(guān)節(jié)脫位及半脫位，肩關(guān)節(jié)外形正常，總體滿意度為81.3%。14例患肩在鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定拆除術(shù)前和術(shù)后Constant-Murley和DASH評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)附表。

附表　鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定拆除術(shù)前、后Constant-Murley 和DASH評(píng)分比較 （分，±s）

附表　鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定拆除術(shù)前、后Constant-Murley 和DASH評(píng)分比較 （分，±s）

組別DASH評(píng)分內(nèi)固定拆除術(shù)前　91.6±3.8　6.6±2.9內(nèi)固定拆除術(shù)后　93.5±4.2　6.9±2.4 t值　1.255　0.298 P值　0.264　0.769 Constant-Murley評(píng)分

3　討論

肩鎖關(guān)節(jié)僅有5～8°的活動(dòng)度，屬于微動(dòng)關(guān)節(jié)，由肩鎖韌帶和喙鎖韌帶共同維持其穩(wěn)定，是肩關(guān)節(jié)靈活運(yùn)動(dòng)的支撐點(diǎn)，而肩鎖關(guān)節(jié)脫位時(shí)將導(dǎo)致肩部疼痛及活動(dòng)異常，明顯影響整個(gè)上肢的力量和運(yùn)動(dòng)的靈活性［4］。目前最常用的肩鎖關(guān)節(jié)脫位臨床分類(lèi)方法為Rockwood分型，較精確地將肩鎖關(guān)節(jié)脫位分為6型［5］：RockwoodⅢ～Ⅵ型時(shí)喙鎖韌帶和肩鎖韌帶已完全撕裂，Ⅲ型為垂直方向脫位增加25%～100%，Ⅳ型為鎖骨外側(cè)端脫位進(jìn)入或穿出斜方肌，Ⅴ型垂直方向脫位增加100%～300%，Ⅵ型為鎖骨外側(cè)端脫位于喙突下。

既往肩鎖關(guān)節(jié)脫位曾經(jīng)應(yīng)用克氏針、張力帶、螺紋針、Bosworth螺釘?shù)葍?nèi)固定來(lái)維持復(fù)位，隨著內(nèi)固定材料和人工材料的發(fā)展，臨床上目前常用的肩鎖關(guān)節(jié)內(nèi)固定有縫合錨釘、縫線或聚二惡烷酮縫線（polydioxanone suture，PDS）、高度強(qiáng)化韌帶（ligment advancedreinforcementsystem，LARS）、Endobutton鋼板以及鎖骨鉤鋼板等，常與喙鎖韌帶修補(bǔ)聯(lián)合應(yīng)用［6］。縫合錨、縫線或PDS線、LARS韌帶、Endobutton鋼板均依靠不可吸收線性材料的高強(qiáng)韌性及抗疲勞性，其生物力學(xué)強(qiáng)度高于肩鎖關(guān)節(jié)的生理負(fù)荷，因此可以替代喙鎖韌帶的功能，將肩鎖關(guān)節(jié)及鎖骨固定在解剖位置上，肩鎖關(guān)節(jié)間并未堅(jiān)強(qiáng)固定，允許鎖骨有一定程度的旋轉(zhuǎn)和肩鎖關(guān)節(jié)一定范圍內(nèi)的微動(dòng)［7］。然而，正是由于這種材料的不可吸收性和高強(qiáng)韌性，也可能發(fā)生骨孔骨溶解、擴(kuò)大、鎖骨骨折等手術(shù)并發(fā)癥［8］。鎖骨鉤鋼板是目前國(guó)內(nèi)治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位最常用的內(nèi)固定材料，利用鎖骨肩峰端的鋼板固定和肩峰下的鉤板形成的杠桿作用，對(duì)鎖骨遠(yuǎn)端產(chǎn)生持續(xù)而穩(wěn)定的壓力，可以有效地固定肩鎖關(guān)節(jié)，能夠?yàn)閿嗔训募珂i韌帶和喙鎖韌帶提供一個(gè)穩(wěn)定無(wú)張力的軟組織修復(fù)環(huán)境，并不損傷肩鎖關(guān)節(jié)面，保持關(guān)節(jié)的生理微動(dòng)，支持早期鍛煉。但對(duì)于RockwoodⅢ型及以上的肩鎖關(guān)節(jié)脫位，肩鎖韌帶和喙鎖韌帶完全撕裂，單純應(yīng)用鎖骨鉤鋼板往往不能保證肩鎖韌帶和喙鎖韌帶進(jìn)行有效修復(fù)，以及恢復(fù)其正常的生物力學(xué)性能，鋼板取出后可發(fā)生再次脫位。王海明等［2］報(bào)道脫位程度達(dá)10%～20%的再脫位率為16.7%，脫位程度達(dá)50%的再脫位率為4.2%。因此，只有有效修復(fù)或者重建喙鎖韌帶和肩鎖韌帶才能恢復(fù)鎖骨和肩胛骨間的懸吊和解剖關(guān)系，達(dá)到穩(wěn)定關(guān)節(jié)的目的。本研究中，患者應(yīng)用同種異體滅活肌腱同時(shí)重建喙鎖、肩鎖韌帶的目的是為最終獲得肩鎖關(guān)節(jié)脫位正常解剖學(xué)重建，恢復(fù)其生物力學(xué)功能；而選擇鎖骨鉤鋼板短期加強(qiáng)固定則是為肩鎖關(guān)節(jié)提供早期的機(jī)械穩(wěn)定性，避免肩部較長(zhǎng)時(shí)間的固定，保障韌帶重建過(guò)程的順利進(jìn)行。

有研究認(rèn)為，肩鎖關(guān)節(jié)完全脫位后，將會(huì)繼發(fā)有癥狀的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，為防止肩鎖關(guān)節(jié)完全脫位后并發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，往往采用鎖骨遠(yuǎn)端切除、喙肩韌帶移位來(lái)重建喙鎖韌帶，但均以犧牲喙肩韌帶作為移位韌帶的來(lái)源，破壞肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，而且由于喙肩韌帶的強(qiáng)度有限，以及并沒(méi)有恢復(fù)正常的喙鎖韌帶解剖關(guān)系，往往導(dǎo)致較高的再脫位率［9］，同時(shí)增加鎖骨遠(yuǎn)端的水平移動(dòng)和不穩(wěn)［10］。盡管保留肩鎖關(guān)節(jié)在某種程度上是有爭(zhēng)議的，但是也沒(méi)有強(qiáng)烈的臨床證據(jù)來(lái)支持常規(guī)的鎖骨遠(yuǎn)端切除術(shù)［11］。本研究中，所有患者未行鎖骨遠(yuǎn)端切除術(shù)，僅對(duì)破裂的關(guān)節(jié)盤(pán)進(jìn)行必要的修整，且在隨后有限的隨訪時(shí)間中未發(fā)現(xiàn)明顯的肩鎖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。筆者認(rèn)為，肩鎖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生與其較為明顯的不穩(wěn)和半脫位相關(guān)，而鎖骨遠(yuǎn)端切除術(shù)破壞肩鎖關(guān)節(jié)的正常解剖關(guān)系，并不利于肩鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的重建，對(duì)于嚴(yán)重的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎行鎖骨遠(yuǎn)端切除或許是必要的，但預(yù)防性的鎖骨遠(yuǎn)端切除不應(yīng)作為常規(guī)應(yīng)用。而在最近一項(xiàng)慢性疼痛性肩鎖關(guān)節(jié)脫位研究中，VIRTANEN等［12］應(yīng)用自體半腱肌腱重建喙鎖韌帶取得良好的臨床效果，進(jìn)而說(shuō)明良好的肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位和穩(wěn)定性的重建對(duì)肩部關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)是至關(guān)重要的。目前，解剖重建方法治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位在臨床上的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，其核心內(nèi)容是強(qiáng)調(diào)喙鎖韌帶尤其是錐狀韌帶及斜方韌帶部分的重建［13］。喙鎖韌帶是上肢的懸吊系統(tǒng)，在限制鎖骨向上移位方面發(fā)揮著重要作用；肩鎖韌帶和斜方韌帶在限制肩鎖關(guān)節(jié)水平方向移位方面具有一定作用。因此，在肩鎖關(guān)節(jié)脫位的治療中，恢復(fù)喙鎖韌帶的生物力學(xué)性能是很有必要的。RENFREE等［14］在鎖骨遠(yuǎn)端韌帶的解剖研究中發(fā)現(xiàn)，男性鎖骨遠(yuǎn)端到斜方韌帶和錐狀韌帶止點(diǎn)分別是（16.7±2.4）和（33.5±4.4）mm，女性鎖骨遠(yuǎn)端到斜方韌帶和錐狀韌帶止點(diǎn)分別是（16.1±1.4）和（28.9±2.5）mm；而韌帶走行繞經(jīng)喙突基底形成V形結(jié)構(gòu)，受力點(diǎn)共同作用于喙突基底。本研究中，筆者根據(jù)錐狀韌帶和斜方韌帶殘端中心，約在鎖骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)約4.0和2.0 cm處分別定位，韌帶重建走行基本符合喙鎖韌帶的解剖V形結(jié)構(gòu)。DEBSKI等［15］研究認(rèn)為，肩鎖關(guān)節(jié)囊及韌帶切斷后將導(dǎo)致肩鎖關(guān)節(jié)前后移位明顯增大，且應(yīng)力更加集中于喙鎖韌帶，進(jìn)而因錐狀韌帶和斜方韌帶承受應(yīng)力不同而更容易斷裂；而修復(fù)肩鎖韌帶有望減少肩部疼痛的發(fā)生率，并可明顯改善肩部上舉活動(dòng)。在本研究中，韌帶重建走行于肩鎖關(guān)節(jié)上表面和下表面，保持肩鎖關(guān)節(jié)的水平穩(wěn)定性，符合肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性解剖重建，固定療效可靠。經(jīng)深低溫處理后保存的同種異體肌腱，保留肌腱腱細(xì)胞的生物活性，同時(shí)又降低腱細(xì)胞的抗原性，通過(guò)壞死、再血管化、爬行替代及膠原纖維重新排列而達(dá)到韌帶化［16］。由于對(duì)組織反應(yīng)小、方便應(yīng)用，同種異體肌腱在膝關(guān)節(jié)的韌帶修復(fù)重建術(shù)中應(yīng)用廣泛，而肩部血液供應(yīng)豐富，更便于同種異體肌腱的血管化和韌帶化，其修復(fù)喙鎖韌帶已取得較好療效［17］。根據(jù)筆者的追蹤隨訪，應(yīng)用同種異體肌腱聯(lián)合鎖骨鉤鋼板一期修復(fù)重建喙鎖和肩鎖韌帶，可以有效保證維持肩鎖關(guān)節(jié)良好復(fù)位，恢復(fù)患肩功能。而在去除內(nèi)固定鎖骨鉤鋼板后，肩鎖關(guān)節(jié)維持復(fù)位，對(duì)比內(nèi)固定鎖骨鉤鋼板拆除術(shù)前、后DASH和Constant-Murley肩關(guān)節(jié)評(píng)分，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，進(jìn)一步說(shuō)明韌帶的重建效果滿意，功能良好，是一種行之有效的治療Ⅲ～Ⅴ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的方法。

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（童穎丹 編輯）

Allogeneic tendon graft united with hook plate for reconstruction of coracoclavicular and acromioclavicular ligaments in acromiodavicular dislocation

Bao-jun Li，Ke Wu，Zhi-yong Chai，Ming Zou，Ding-feng Mo，Bin Cao，Zhi-yuan Liu
［Department of Orthopedics，Hunan Second People's Hospital（Clinical Medical College of Hunan University of TCM），Changsha，Hunan 410007，China］

Objective To introduce and evaluate a method for reconstruction of coracoclavicular and acromioclavieular ligaments using allogeneic tendon graft united with hook plate in the management acromioclavicular joint dislocation.Methods Between March 2011 and June 2014，14 cases of acromioclavicular joint dislocation were treated with allogeneic tendon graft united with hook plate to reconstruct the coracoclavicular and acromioclavicular ligaments，which included 3 cases of Rockwood typeⅢ，5 cases of typeⅣ and 6 cases of typeⅤ.After the removal of the hook plates in 6-12 months postoperatively，maintenance of the reduced acromioclavicular joint，patients'satisfaction，DASH and Constant-Murley shoulder scores were documented during follow-up evaluation.Results All the patients were followed up for 10-18 months（mean 13 months）.After the removal of the hook plates，none of the reduced acromioclavicular joints had redislocation on X-ray evaluation.The overall satisfaction rate was 81.3%.There was no significant difference in the mean Constant-Murley score［preoperative（91.6±3.8）vs postoperative（93.5±4.2）］or mean DASH score［preoperative（6.6±2.9）vs postoperative（6.9±2.4）］before and after the removal of the hook plates（P＞0.05）.Conclusions Allogeneic tendon graft united with hook plate is a reliable technique for reconstruction of coracoclavicularand acromioclavicular ligaments for the treatment of Rockwood typeⅢ-Ⅴ acromiodavicular dislocation.It can maintain good reduction of acromioclavicular joint，ensure the reconstructive effect of the ligaments and restore the stability and function of acromioclavicular joint.

acromioclavicular joint；dislocation；allogeneic tendon；hook plate；ligment reconstruction；surgical procedure

R687.2

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.09.022

1005-8982（2016）09-0101-05

2015-10-14