黃月秀

大容量全肺灌洗治療塵肺病風(fēng)險(xiǎn)因素分析

黃月秀

目的探討大容量全肺灌洗治療塵肺病的風(fēng)險(xiǎn)因素。方法對642例塵肺患者進(jìn)行分析，比較塵肺期別、合并癥、體質(zhì)量、肺功能狀態(tài)及年齡對肺灌洗術(shù)中氣道峰壓、肺內(nèi)殘余量、術(shù)中并發(fā)癥、肺功能恢復(fù)時(shí)間、肺灌洗方式的影響。結(jié)果①塵肺期別及有無合并癥間比較，有合并癥者術(shù)中并發(fā)癥亦增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。②無合并癥患者Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期肥胖者較正常體質(zhì)量者術(shù)中氣道峰壓高、殘余量大、術(shù)中并發(fā)癥高、雙肺通氣時(shí)間延長、雙肺同期灌洗率低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。③肺功能中度損傷者術(shù)中氣道峰壓、殘余量、術(shù)中并發(fā)癥、雙肺通氣時(shí)間均較肺功能正常及輕度損傷者高，雙肺同期灌洗率降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。④隨著年齡增長，術(shù)中不良反應(yīng)及單肺灌洗率增高。結(jié)論塵肺期別、肺功能損傷、合并癥增多、肥胖、高齡是影響大容量肺灌洗安全的重要因素。

塵肺；大容量肺灌洗；風(fēng)險(xiǎn)因素

大容量全肺灌洗(Whole-Lung Lavage，WLL)自Ramirez-R首次應(yīng)用治療肺泡蛋白沉積癥以來，技術(shù)不斷成熟，治療范圍逐漸擴(kuò)大。WLL治療塵肺病因其可清除肺泡內(nèi)及終末細(xì)支氣管內(nèi)殘存的粉塵、吞塵巨噬細(xì)胞、炎性趨化因子及致纖維化因子，從而延緩病變發(fā)展，起到二級預(yù)防的作用。我院自1991年至今已完成13 000余例次的WLL治療，均取得滿意療效。但由于WLL施行單肺通氣，灌洗液進(jìn)出肺，術(shù)中存在一定風(fēng)險(xiǎn)，現(xiàn)將我院2015年642例WLL治療塵肺病風(fēng)險(xiǎn)因素分析如下。

1 對象與方法

1.1 一般資料本組642例患者均為我院住院進(jìn)行WLL的塵肺患者，均為男性，年齡28～66歲，平均(54.3±6.8)歲。塵肺診斷Ⅰ期479例，Ⅱ期113例，Ⅲ期50例；合并慢性支氣管炎者192例，其中Ⅰ期145例，Ⅱ期26例，Ⅲ期21例；合并高血壓85例，心肌慢性缺血12例，糖尿病18例；雙肺同期灌洗442例，單肺灌洗200例。塵肺病診斷符合(GBZ 70-2002)《塵肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)》，慢性支氣管炎診斷符合1979年全國慢性支氣管炎臨床專業(yè)會(huì)議修訂標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 適應(yīng)證選擇與禁忌證排除參考文獻(xiàn)《大容量全肺灌洗術(shù)醫(yī)療護(hù)理常規(guī)及操作規(guī)程》①煤工塵肺、矽肺與其他各種無機(jī)粉塵所致的塵肺及肺內(nèi)粉塵沉著癥。②肺功能正常或輕、中度損傷。③動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)大于60 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)。④心、肝、腎功能及各項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)均正常。禁忌證：①嚴(yán)重氣管及支氣管畸形，致使雙腔支氣管導(dǎo)管不能就位者。②合并有活動(dòng)性肺結(jié)核。③胸膜下有直徑大于2 cm的肺大泡。④重度肺功能損傷。⑤合并心、腦、肝、腎等主要臟器嚴(yán)重疾病或功能障礙。⑥凝血機(jī)能障礙。⑦惡性腫瘤或免疫機(jī)能低下等。

1.3 WLL麻醉及灌洗方法全部病例均采用快速誘導(dǎo)全身靜脈復(fù)合麻醉，術(shù)前日晚口服安定5～10 mg，術(shù)前30 min安定10 mg，阿托品0.5 mg肌注。麻醉誘導(dǎo)后，待患者意識消失，肌肉松馳滿意，插入左側(cè)雙腔支氣管導(dǎo)管，確定導(dǎo)管就位準(zhǔn)確，雙肺分隔滿意后，一側(cè)肺純氧通氣，一側(cè)肺反復(fù)灌洗。麻醉維持配制異丙酚復(fù)合液60 mL用微量泵持續(xù)輸注，術(shù)中根據(jù)患者循環(huán)系統(tǒng)情況和麻醉深淺調(diào)整麻醉藥注入劑量及(或)單次追加。術(shù)中呼吸管理單肺通氣指標(biāo)：潮氣量(VT)8～12 mL，呼吸頻率(f)10～14次/min，吸呼比(I∶E)1∶1.5～1∶2，維持PaCO235～45 mmHg，吸氧濃度100%，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果，調(diào)整潮氣量、呼吸頻率和吸氧濃度。Solar 8000多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測生命指征、氣道峰壓、肺順應(yīng)性、心電圖、脈搏氧飽和度、呼氣末二氧化碳分壓[1]。灌洗方法按照《大容量全肺灌洗術(shù)醫(yī)療護(hù)理常規(guī)及操作規(guī)程》進(jìn)行。灌洗術(shù)中3、6、9、12次末間斷正壓通氣交替負(fù)壓吸引，一側(cè)肺灌洗畢，雙肺通氣，待達(dá)到第二側(cè)肺灌洗指征行第二側(cè)肺灌洗，否則只行單側(cè)肺灌洗。肺灌洗結(jié)束后，聽診灌洗側(cè)肺呼吸音，殘余液基本吸收，兩肺氣道壓均降至30 cmH2O(1 cmH2O＝0.098 kPa)以下或接近術(shù)前水平，肺順應(yīng)性恢復(fù)，PaO2大于300 mmHg，生命指征正常，無酸堿失衡，停止麻醉，待患者意識清楚，肌力恢復(fù)，潮氣量達(dá)500 mL以上，拔除雙腔管。

1.4 監(jiān)測指標(biāo)①氣道峰壓(Paw)為插入雙腔支氣管導(dǎo)管后，連接呼吸機(jī)，測單側(cè)肺之氣道峰壓，以cmH2O表示。②雙肺通氣時(shí)間為第二肺灌洗畢，開始雙肺通氣至停止麻醉時(shí)間，以min表示。③殘余量為一側(cè)肺灌洗畢，徹底加壓吸引后肺內(nèi)殘余的灌洗液，以mL表示。④肥胖標(biāo)準(zhǔn)：依體重指數(shù)(BMI)判斷。BMI＝體質(zhì)量(kg)/身高(m)2，BMI＝18.5～23.9為正常體質(zhì)量，BMI大于24～27.9為超重，BMI大于28為肥胖。⑤肺功能分級標(biāo)準(zhǔn)：參照文獻(xiàn)進(jìn)行。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理對本文所得數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，均數(shù)以(±s)表示，組間比較采用方差分析；率以百分?jǐn)?shù)表示，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 塵肺期別及合并癥對WLL術(shù)中影響WLL術(shù)中氣道峰壓、肺內(nèi)殘余量、術(shù)中并發(fā)癥、肺功能恢復(fù)時(shí)間隨著塵肺期別的加重而增高，各期之間比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)；單肺灌洗率Ⅲ期為64.0%(32/50)，Ⅱ期為30.1%(34/113)，Ⅰ期為27.9%(134/479)，Ⅲ期與Ⅱ期、Ⅰ期比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)；有肺部合并癥者WLL風(fēng)險(xiǎn)增大，與無合并癥者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01或P＜0.05，表1)。

表1 塵肺期別及合并癥對WLL術(shù)中影響(±s)

表1 塵肺期別及合并癥對WLL術(shù)中影響(±s)

注：與無合并肺疾患者比較，*P＜0.01；與無合并肺疾患者比較，#P＜0.05；分別與Ⅰ期有無肺疾患比較，△P＜0.01

期別合并肺疾病(n)氣道峰壓(cmH2O)殘余量(mL)并發(fā)癥(n)通氣時(shí)間(min)雙肺[n(%)]單肺[n(%)]Ⅰ無(334)25.6±1.3585.0±102.5570.5±47.0258(77.2)76(22.8)有(145)28.3±4.6*724.0±103.2*9*79.8±21.3#87(60.0)*58(40.0)*Ⅱ無(87)27.3±5.8△748.0±110.2△491.2±28.9△68(78.2)19(21.8)有(26)31.9±6.3*△879.0±113.0*△5#110.4±25.8*△11(42.3)*15(57.7)*Ⅲ無(29)33.4±3.6△889.0±123.2△6110.8±28.9△18(62.1)11(37.9)有(21)36.5±4.5*△998.0±132.1*△8#128.2±25.4#△0(0)*21(100)*

2.2 體質(zhì)量對WLL術(shù)中影響對各期無合并癥正常體質(zhì)量及肥胖患者就術(shù)中氣道峰壓、肺內(nèi)殘余量、術(shù)中并發(fā)癥、肺功能恢復(fù)時(shí)間、單肺灌洗率進(jìn)行比較，肥胖者均較正常體質(zhì)量者高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，表2)。

表2 體質(zhì)量對術(shù)中影響(±s)

表2 體質(zhì)量對術(shù)中影響(±s)

注：與正常體質(zhì)量比較，*P＜0.01；與正常體質(zhì)量比較，#P＜0.05

期別體質(zhì)量例次氣道峰壓(cmH2O)殘余量(mL)并發(fā)癥(n)通氣時(shí)間(min)雙肺[n(%)]單肺[n(%)]Ⅰ正常24022.2±4.6508.9±104.3060.8±34.4228(95.0)12(5.0)肥胖9432.1±4.5*716.9±168.9*5*110.9±31.3*30(31.9)*64(68.1)*Ⅱ正常6425.1±5.1702.0±112.8089.1±40.659(92.2)5(7.8)肥胖2334.5±5.3*827.0±152.3*4*114.0±45.8#9(39.1)*14(56.5)*Ⅲ正常2631.2±4.5789.0±145.62109.5±36.818(69.2)8(30.8)肥胖338.9±3.2*1 016.0±136.9*3*163.3±32.4#0(0)#3(100.0)#

2.3 術(shù)前肺功能狀態(tài)對WLL術(shù)中影響肺功能中重度下降者WLL術(shù)中氣道峰壓、肺內(nèi)殘余量、術(shù)中并發(fā)癥、肺順應(yīng)性恢復(fù)時(shí)間、單肺灌洗方式，均較肺功能正常及輕度下降者為高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，表3)。

表3 肺功能對術(shù)中影響(±s)

表3 肺功能對術(shù)中影響(±s)

注：各期分別與肺功能正常及輕度下降比較，*P＜0.01；與肺功能正常比較，#P＜0.05

期別肺功能例次氣道峰壓(cmH2O)殘余量(mL)通氣時(shí)間(min)雙肺[n(%)]單肺[n(%)]Ⅰ正常20522.9±5.1540.0±109.372.5±32.1205(100.0)0(0)輕度下降14023.5±6.2558.0±110.579.2±29.9132(94.3)#8(5.7)#中度下降13429.9±5.0*897.0±123.5*115.9±31.6*8(6.0)*126(94.0)*Ⅱ正常4325.6±2.9650.0±106.390.3±30.640(93.0)3(7.0)輕度下降3128.9±3.7740.0±125.3*100.1±28.227(87.1)4(12.9)中度下降3933.8±1.9*899.0±128.9125.3±30.0*9(23.1)*30(76.9)*Ⅲ正常1029.8±5.3875.0±102.3100.2±28.610(100.0)0(0)輕度下降1130.5±3.8908.0±100.9115.2±30.27(63.6)#4(36.4)#中度下降2937.5±3.2*1 098.0±120.3*156.8±33.8*1(3.4)*28(96.6)*

2.4 年齡對WLL術(shù)中影響隨著年齡的增長，心、肺功能漸下降，應(yīng)激反應(yīng)及單肺灌洗率明顯增高，本組病例60歲以上者12例，單肺灌洗9例，占75%，較60歲以下者30.3%(191/630)明顯增高，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

3 討論

塵肺患者由于廣泛肺間質(zhì)纖維化，肺功能損害，導(dǎo)致通氣及換氣功能障礙。WLL治療中發(fā)現(xiàn)塵肺病變嚴(yán)重、合并癥多、肺功能差、肥胖超重及高齡的患者，術(shù)中不良反應(yīng)增多，手術(shù)難度大。故塵肺灌洗適應(yīng)證選擇中塵肺期別、肺功能及合并癥是WLL重要風(fēng)險(xiǎn)因素。Ⅱ、Ⅲ期塵肺病變廣泛，肺功能損傷明顯，易合并慢性支氣管炎、肺感染、肺氣腫等病變，單肺通氣代償能力差，術(shù)中易出現(xiàn)氣道壓增高、灌洗殘余量大、支氣管痙攣、低氧血癥、二氧化碳潴留、代謝性酸中毒、心律失常等不良反應(yīng)。肥胖患者由于肺功能受損明顯，氣道阻力大，灌洗液進(jìn)出困難，肺內(nèi)殘余量大，雙肺通氣時(shí)間較長。且因術(shù)中取平臥位，膈肌上移，肺及胸廓順應(yīng)性下降，胸內(nèi)壓增高，出現(xiàn)氣道壓增高，發(fā)生一過性支氣管痙攣等不良反應(yīng)的概率較大，更易因通氣不足，導(dǎo)致低氧血癥、二氧化碳潴留等并發(fā)癥。

WLL治療塵肺病術(shù)前應(yīng)綜合分析手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)因素，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，按照《大容量全肺灌洗術(shù)醫(yī)療護(hù)理常規(guī)及操作規(guī)范》進(jìn)行灌洗，速尿、地塞米松、654-2、氨茶堿等藥物的使用[2]，均降低肺內(nèi)殘余量，促進(jìn)殘余液的排出及吸收，縮短兩肺灌洗間隔時(shí)間，提高雙肺同期灌洗率，同時(shí)選用技術(shù)熟練的醫(yī)師操作和一定的設(shè)備條件[3-5]，可有效降低WLL的風(fēng)險(xiǎn)，保證WLL安全。

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2016-05-30)

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066104中國煤礦工人北戴河療養(yǎng)院