劉康寧李群峰吳靖升梁翠芬陳鳳笑

中重度慢性阻塞性肺疾病緩解期患者的自我管理初步探索*

劉康寧①李群峰①吳靖升①梁翠芬①陳鳳笑①

【摘要】目的：評(píng)價(jià)中重度慢性阻塞性肺疾?。–OPD）緩解期患者自我管理的效果，達(dá)到減少急性發(fā)作次數(shù)、提高生活質(zhì)量的目的。方法：將110例中重度COPD緩解期患者隨機(jī)分成兩組，對(duì)照組60例予常規(guī)西藥治療，觀察組50例在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用自我管理。觀察兩組COPD急性發(fā)作次數(shù)、住院次數(shù)、醫(yī)療費(fèi)用、癥狀控制時(shí)間、肺功能和CAT評(píng)分等變化情況。結(jié)果：觀察組的COPD急性發(fā)作次數(shù)、住院次數(shù)、醫(yī)療費(fèi)用、CAT評(píng)分每天分?jǐn)?shù)均值均明顯少于對(duì)照組（P＜0.05）；對(duì)照組治療后FEV1和FEV1/FVC較治療前明顯降低（P＜0.05），其中FEV1/FVC降低更明顯，與觀察組治療后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：自我管理能明顯減少中重度COPD緩解期患者急性發(fā)作次數(shù)、住院次數(shù)、醫(yī)療費(fèi)用，改善患者肺功能和提高患者生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】中重度慢性阻塞性肺疾??； 緩解期； 自我管理； 臨床效果

First-author’s address：Guangzhou Chinese Medicine University Attached Xinhui Chinese Medicine Hospital，Jiangmen 529100， China

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是常見(jiàn)的慢性疾病，2000年我國(guó)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，中重度COPD在我國(guó)的主要致死病因中排第三位（17.6%），可見(jiàn)COPD仍是危害我國(guó)人民健康的主要疾病之一［1］。《慢性阻塞性肺疾病全球倡議》（GOLD）提倡加強(qiáng)COPD患者的管理［2］，提高患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)及患者自身處理疾病的能力，做到早預(yù)防、早治療，減少COPD的反復(fù)加重，維持疾病的穩(wěn)定，達(dá)到延緩患者肺功能下降、提高患者生活質(zhì)量的目的。因此，COPD的防治重點(diǎn)應(yīng)該放在疾病的早期階段，而不是等到患者出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難甚至呼吸衰竭時(shí)再進(jìn)行治療［3］。但在日常臨床工作中接觸到的COPD患者大部分已經(jīng)進(jìn)入中重度階段，如何控制好中重度COPD患者的病情是呼吸內(nèi)科醫(yī)生必須面對(duì)的難題。本次研究是通過(guò)對(duì)中重度COPD緩解期患者采用自我管理措施，旨在減少患者急性發(fā)作次數(shù)、提高患者生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年12月-2015年12月在本院內(nèi)科門(mén)診就診的患者，通過(guò)病史、體檢、X線檢查、肺功能等檢查，均符合全國(guó)呼吸疾病學(xué)會(huì)關(guān)于《慢性阻塞性肺疾病診治指南》制定診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］。肺功能的FEV1范圍為30%～80%。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并糖尿病、高血壓病、冠心病、腦血管意外、腎功能不全。本研究共選取患者110例，隨機(jī)分為兩組。對(duì)照組60例，男55例，女5例；年齡62～83歲，平均（73.16±4.43）歲；病程10～21年，平均（10.21±4.39）年；觀察組50例，男47例，女3例；年齡65～84歲，平均（72.94±5.88）歲；病程11～23年，平均（10.70±5.33）年。兩組患者在性別、年齡、病程等方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 予以患者每天吸入鹽酸噻托溴銨（思力華）18 μg，另外進(jìn)行對(duì)癥處理，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持等措施。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用自我管理方法。首先由經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的呼吸科專(zhuān)科醫(yī)生和護(hù)士采用圖片、宣傳手冊(cè)、講座和影像播放等形式有針對(duì)性對(duì)患者及其家屬進(jìn)行自我管理內(nèi)容的教育和指導(dǎo)。幫助患者及家屬熟識(shí)自我管理具體內(nèi)容，并能在日常生活中開(kāi)展疾病的自我管理。另外，筆者編寫(xiě)和印制《自我管理小冊(cè)子》，并建立整套中重度COPD患者自我管理實(shí)施方案，內(nèi)容包括：（1）避免接觸有害氣體或顆粒；（2）健康飲食；（3）勞逸結(jié)合；（4）指導(dǎo)呼吸功能鍛煉；（5）緩解壓力；（6）預(yù)防呼吸道感染；（7）長(zhǎng)期氧療；（8）了解COPD急性加重的臨床表現(xiàn)；（9）學(xué)會(huì)最基本的、切實(shí)可行的判斷病情輕重的方法，如使用CAT（COPD評(píng)估測(cè)試問(wèn)卷）評(píng)分進(jìn)行病情評(píng)估；（10）知道什么情況應(yīng)去醫(yī)院就診或急診；（11）藥物治療。研究過(guò)程中患者再根據(jù)《自我管理小冊(cè)子》的指導(dǎo)在日常生活中進(jìn)行自我管理，引導(dǎo)患者積極參與到疾病的管理當(dāng)中。

1.3 效果評(píng)定 對(duì)每例患者進(jìn)行研究的時(shí)間為1年，研究期間每例患者發(fā)一份CAT評(píng)估測(cè)試問(wèn)卷，每天進(jìn)行自我評(píng)分。并發(fā)一份表格記錄患者治療期間急性發(fā)作次數(shù)、住院次數(shù)、醫(yī)療費(fèi)用、每次住院癥狀控制時(shí)間及CAT評(píng)分，表格每?jī)芍軓?fù)診時(shí)收集。肺功能檢測(cè)，即一秒用力肺容積（FEV1）、用力肺活量（FVC）和一秒用力肺容積/用力肺活量（FEV1/FVC），分別于觀察前和觀察后各做一次。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（x-±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用 χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療后相關(guān)情況比較 觀察組在COPD急性發(fā)作次數(shù)、住院次數(shù)、醫(yī)療費(fèi)用、CAT評(píng)分每天分?jǐn)?shù)均值均明顯少于對(duì)照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組每次住院癥狀控制時(shí)間也少于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。［注：研究過(guò)程中對(duì)照組有5例患者中途退出，其中4例對(duì)長(zhǎng)期吸入鹽酸噻托溴銨（思力華）的治療方法不認(rèn)可，堅(jiān)持認(rèn)為緩解期不應(yīng)使用藥物，1例轉(zhuǎn)到其他醫(yī)院治療。觀察組3例患者中途退出，其中1例因?yàn)榻?jīng)濟(jì)原因，2例因住處遠(yuǎn)復(fù)診不便轉(zhuǎn)到就近醫(yī)院繼續(xù)治療。］

表1 兩組治療后相關(guān)情況比較（±s）

表1 兩組治療后相關(guān)情況比較（±s）

與對(duì)照組比較，*P＜0.05，**P＜0.01

組別 急性發(fā)作次數(shù)（次） 住院次數(shù)（次） 醫(yī)療費(fèi)用（千元） 每次住院癥狀控制時(shí)間（d） CAT評(píng)分每天分?jǐn)?shù)均值（分）對(duì)照組（n=55） 2.20±0.93 1.69±0.92 12.60±3.95 4.49±0.71 26.63±4.64觀察組（n=47） 1.61±0.89**1.27±0.90*9.82±4.94**4.21±0.88 23.06±3.60**

2.2 兩組治療前后肺功能情況比較 對(duì)照組治療 后FEV1和FEV1/FVC均明顯降低，與治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組治療后3項(xiàng)肺功能指標(biāo)也有所降低，但與治療前比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。對(duì)照組治療后FEV1/FVC降低更明顯，與觀察組治療后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后肺功能情況比較（±s）

表2 兩組治療前后肺功能情況比較（±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；△與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05

組別 時(shí)間 FVC（%） FEV1（%） FEV1/FVC對(duì)照組 治療前（n=60） 96.58±1.60 49.45±7.93 48.46±7.55治療后（n=55） 96.21±1.59 46.40±7.00*44.92±6.54**觀察組 治療前（n=50） 96.72±1.62 50.06±8.24 49.40±7.09治療后（n=47） 96.26±1.65 48.68±7.19 48.04±6.84△

3 討論

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種可以預(yù)防和治療的疾病，該病的特點(diǎn)是氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對(duì)香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。通過(guò)采用教育與管理的方式可以提高患者及有關(guān)人員對(duì)COPD的認(rèn)識(shí)和自身處理疾病的能力，能更好地進(jìn)行疾病預(yù)防和配合治療，減少反復(fù)加重、維持病情穩(wěn)定、提高生活質(zhì)量［4］。同時(shí)COPD又是一種復(fù)雜的危害極大的常見(jiàn)慢性呼吸系統(tǒng)疾病［5］。中重度COPD患者在呼吸驅(qū)動(dòng)、氣道順應(yīng)性、氣道阻力、呼吸肌肉力學(xué)方面存在明顯改變，這些改變促使COPD患者的病情不斷向肺功能減退、呼吸衰竭階段惡化進(jìn)展［6］。加上中重度COPD多發(fā)病于60歲以上，老年人體質(zhì)會(huì)逐漸轉(zhuǎn)差，抵抗力下降，一旦急性發(fā)作，極容易復(fù)發(fā)［7］。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外以自我管理理論為基礎(chǔ)的慢性病自我管理項(xiàng)目，已成功用于糖尿病、高血壓病、哮喘等一些慢性疾病的教育與管理，表明以患者為主導(dǎo)的自我管理項(xiàng)目可以提高患者自我效能、醫(yī)療依從性、健康狀況、降低住院率及急診就診次數(shù)［8］。由于中重度COPD患者大部分時(shí)間生活在社區(qū)和家庭，其疾病全面有效的控制更加需要患者的自我管理［9］。而自我管理的核心理念恰恰就是強(qiáng)調(diào)患者在慢性疾病管理中的中心作用，提高患者自我管理疾病的能力［10］。簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)COPD自我管理是指通過(guò)對(duì)COPD患者及其家屬實(shí)施教育、健康行為指導(dǎo)、情感支持及疾病特殊事件的應(yīng)對(duì)技巧［11］。由于戒煙可控制病情，降低慢阻肺患者急性加重發(fā)作的頻率，使肺功能得到改善［12］。COPD急性加重頻率的增加在一定程度上反映疾病的進(jìn)展［13］。而感冒是COPD患者肺功能下降的誘發(fā)因素，通過(guò)減少COPD患者的感冒次數(shù)，將延緩肺功能下降速度，從而能夠阻止COPD患者的疾病進(jìn)展［14］。長(zhǎng)期家庭氧療配合呼吸功能鍛煉，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)、運(yùn)動(dòng)能力和精神狀態(tài)均會(huì)產(chǎn)生有益的影響，可以使因嚴(yán)重呼吸困難而很少活動(dòng)的患者改善活動(dòng)能力［15］。COPD是一類(lèi)消耗性疾病，營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率較高，經(jīng)常導(dǎo)致呼吸肌肌力下降，營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)治療有助于提高其營(yíng)養(yǎng)水平，有助于呼吸功能恢復(fù)［16］。另外該病不斷地反復(fù)發(fā)作，不僅增加了患者家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且對(duì)其身心與生活質(zhì)量都造成了嚴(yán)重影響［17］。在醫(yī)護(hù)人員、家屬、朋友等鼓勵(lì)下，積極樹(shù)立患者戰(zhàn)勝疾病的信心，能及時(shí)排解患者不良心理障礙，進(jìn)一步控制疾病發(fā)展［18］。劉華等［19］研究也表明有計(jì)劃的、綜合性的COPD 自我管理及康復(fù)治療對(duì)于延緩肺功能惡化、緩解呼吸困難癥狀、增強(qiáng)患者運(yùn)動(dòng)和生活自理能力、提高生活質(zhì)量等有顯著的作用，是目前穩(wěn)定期COPD非藥物治療的主要療法。國(guó)外學(xué)者也倡導(dǎo)加強(qiáng)對(duì)COPD患者的教育和管理，使患者充分認(rèn)識(shí)疾病才能更好地配合治療，提高依從性，最終實(shí)現(xiàn)提高患者生活質(zhì)量和減少醫(yī)療資源使用的目的［20］。

本研究在規(guī)范用藥基礎(chǔ)上加強(qiáng)自我管理的方法來(lái)治療中重度COPD緩解期患者，其結(jié)果揭示觀察組在COPD急性發(fā)作次數(shù)、住院次數(shù)和醫(yī)療費(fèi)用均明顯少于對(duì)照組（P＜0.05），表明觀察組的患者因?yàn)橹獣訡OPD的病因能主動(dòng)避免接觸有害氣體或顆粒，從而主動(dòng)去除危險(xiǎn)因素；通過(guò)接種肺炎疫苗、接種流感疫苗、避免接觸感冒患者、避免置身于感冒病原體污染的環(huán)境中，加強(qiáng)自我防護(hù)（洗手和戴口罩）等防治措施的，從而減少感染的機(jī)會(huì)；通過(guò)吸功能鍛煉和適度的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，提高呼吸肌的運(yùn)動(dòng)功能和耐力，從而改善癥狀提高自身的免疫力；通過(guò)生活上更多的關(guān)愛(ài)，讓患者感受到自身的價(jià)值，從而能更有效地配合醫(yī)生進(jìn)行一系列的干預(yù)治療；由于患者學(xué)會(huì)了自我控制病情的技巧，因此明顯減少急性發(fā)作次數(shù)；由于急性發(fā)作的減少，住院次數(shù)、醫(yī)療費(fèi)用也會(huì)相應(yīng)減少。另一方面，本文結(jié)果揭示對(duì)照組治療后FEV1和FEV1/FVC比治療前明顯降低（P＜0.05），F(xiàn)EV1/FVC降低更明顯，與觀察組治療后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組治療后3項(xiàng)肺功能指標(biāo)也有降低，但與治療前比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。這些結(jié)果說(shuō)明因?yàn)榛颊吣芰私釩OPD急性加重的臨床表現(xiàn)，能在發(fā)生急性加重時(shí)能進(jìn)行緊急自我處理；知道在什么情況應(yīng)去醫(yī)院就診或急診；知道藥物治療的重要性，能堅(jiān)持在醫(yī)生指導(dǎo)下按醫(yī)囑用藥；由于自我管理內(nèi)容實(shí)施的有效開(kāi)展，能避免肺功能進(jìn)一步惡化，減慢肺功能的下降速度和維持肺功能的相對(duì)穩(wěn)定。而觀察組CAT評(píng)分每天分?jǐn)?shù)均值均明顯少于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明由于堅(jiān)持長(zhǎng)期連續(xù)的自我管理，能使中重度COPD患者急性發(fā)作次數(shù)減少，肺功能惡化速度減緩，從而維持患者相對(duì)健康的狀態(tài)，堅(jiān)持長(zhǎng)期連續(xù)的自我管理可顯著提高COPD緩解期患者的生活質(zhì)量。

筆者通過(guò)建立整套中重度COPD緩解期患者自我管理實(shí)施方案，教育患者及家屬自我管理的內(nèi)容，使中重度COPD緩解期患者知曉COPD的疾病原理及取采各項(xiàng)防治措施的目的，充分理解和掌握COPD的治療、護(hù)理、康復(fù)知識(shí)，學(xué)會(huì)自我控制病情的技巧，在日常生活中自覺(jué)開(kāi)展自我管理，能調(diào)動(dòng)患者的主觀能動(dòng)性，使他們由被動(dòng)接受治療與護(hù)理變?yōu)橹鲃?dòng)積極配合，達(dá)到去除危險(xiǎn)因素、避免誘發(fā)原因、增強(qiáng)抗病能力、減慢肺功能下降速度的作用。因此，只要在規(guī)范治療的基礎(chǔ)上引導(dǎo)患者開(kāi)展自我管理，能有效減少患者急性發(fā)作頻率、住院次數(shù)和醫(yī)療費(fèi)用，提高緩解期生活質(zhì)量和維持病情穩(wěn)定。

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①?gòu)V州中醫(yī)藥大學(xué)附屬新會(huì)中醫(yī)院 廣東 江門(mén) 529100

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.20.034

收稿日期：（2016-03-03） （本文編輯：蔡元元）

*基金項(xiàng)目：2013年度江門(mén)市衛(wèi)生系統(tǒng)醫(yī)學(xué)科研立項(xiàng)項(xiàng)目（13A028）

通信作者：劉康寧

Preliminary Exploration of Self-management for Patients of Catabatic Period with Moderate-severe Chronic Obstructive Pulmonary Disease

LIU Kang-ning，LI Qun-feng，WU Jing-sheng，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（20）：125-128

【Abstract】Objective：To evaluate the efficacy of self-management in the patient of catabatic period with moderate-severe chronic obstructive pulmonary disease （COPD） and in order to decrease the times of acute attack and raise the life quality.Method：The 110 moderate-severe COPD patients of catabatic period were divided into two groups at random.The control group was 60 cases and was treated by routine treatment with Western medicine.The observation group was 50 cases and plus self-management on the basis of control group.The alterations of acute attack times，hospitalized times，medical costs， symptom control time，lung function and CAT score were observed in two groups.Result：The average value of acute attack times，hospitalized times，medical costs，symptom control time，lung function and CAT score for the observation group apparently was low to the control group（P＜0.05）.The FEV1 and FEV1/FVC after treatment were obviously decrease in contrast to before treatment for control group （P＜0.05）.The decrease of FEV1/FVC was more obvious for the control group after treatment and had the statistical significance in contrast with the observation group（P＜0.05）.Conclusion：The selfmanagement can evidently reduce the acute attack times，hospitalized times，medical costs and improve lung function and raise quality of life for moderate-severe COPD patients of catabatic period.

【Key words】Moderate-severe chronic obstructive pulmonary disease； Catabatic period； Selfmanagement； Clinical effect