鐘瑩

基于免疫功能的重度心理應(yīng)激孕產(chǎn)婦的護(hù)理評(píng)價(jià)*

鐘瑩①

【摘要】目的：從CD4+CD25+調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（Treg）功能角度評(píng)價(jià)心理護(hù)理干預(yù)對(duì)重度心理應(yīng)激孕產(chǎn)婦的作用。方法：選取2012年1月-2014年6月本院產(chǎn)科收治的60例重度心理應(yīng)激孕產(chǎn)婦作為研究對(duì)象，按照住院先后順序隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組30例。對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予心理護(hù)理，另?yè)裢谑罩蔚?0例非心理應(yīng)激孕產(chǎn)婦作為陰性對(duì)照。采用流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)兩組外周血CD4+CD25+Treg、胞內(nèi)轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β1（TGF-β1）及白介素10（IL-10）含量，采用焦慮自評(píng)量表（SAS）和抑郁自評(píng)量表（SDS）對(duì)護(hù)理前后兩組孕產(chǎn)婦焦慮和抑郁進(jìn)行評(píng)分，觀察兩組妊娠結(jié)局。結(jié)果：與非心理應(yīng)激孕產(chǎn)婦比較，重度心理應(yīng)激孕產(chǎn)婦的SAS和SDS評(píng)分明顯升高，而Treg、TGF-β1及IL-10含量降低。護(hù)理后，觀察組SAS和SDS評(píng)分低于護(hù)理前，Treg、TGF-β1及IL-10含量高于護(hù)理前，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；Pearson相關(guān)性分析顯示Treg、TGF-β1及IL-10均與SAS及SDS呈顯著負(fù)相關(guān)性（P＜0.05）；觀察組順產(chǎn)率83.33%，高于對(duì)照組的70.00%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：重度心理應(yīng)激孕產(chǎn)婦Treg及其細(xì)胞因子表達(dá)含量明顯降低，并且與心理應(yīng)激程度呈顯著負(fù)相關(guān)性；心理護(hù)理可以顯著改善心理應(yīng)激程度及上述免疫功能的改變，提示護(hù)理對(duì)該類患者的免疫功能有顯著改善作用。

【關(guān)鍵詞】孕產(chǎn)婦； 心理應(yīng)激； 心理護(hù)理； CD4+CD25+調(diào)節(jié)性T細(xì)胞； 細(xì)胞因子

First-author’s address：Maternal and Child Health Care Hospital of Zhuhai City，Zhuhai 519000，China

由于初產(chǎn)或既往不良孕產(chǎn)史及家庭關(guān)系等因素，孕產(chǎn)婦出現(xiàn)心理應(yīng)激的情況有升高的趨勢(shì)。研究表明免疫因素的異常可能會(huì)誘發(fā)或加重心理應(yīng)激，如Hsiao等［1］研究發(fā)現(xiàn)焦慮及抑郁癥患者CD4+CD25+調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（Treg）及其胞內(nèi)細(xì)胞因子顯著降低，被認(rèn)為是心理-免疫相關(guān)的直接證據(jù)之一。實(shí)踐表明適合的心理護(hù)理是緩解心理應(yīng)激的有效方法［2-3］。然而，目前評(píng)價(jià)此類護(hù)理效果的方法往往局限在護(hù)理觀察，尚缺少定量的客觀指標(biāo)。為此，筆者認(rèn)為既然心理應(yīng)激與免疫因素Treg相關(guān)，那么Treg是否可以作為基于免疫功能的心理護(hù)理效果評(píng)價(jià)的客觀指標(biāo)？故本文旨在探討上述問題并研究Treg及其胞內(nèi)細(xì)胞因子在護(hù)理前后呈現(xiàn)不同的變化，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月-2014年6月本院產(chǎn)科收治的重度心理應(yīng)激孕產(chǎn)婦60例（SAS＞69分和/或SDS＞72分）作為研究對(duì)象，年 齡 19～43歲，平均（30.91±11.42）歲；孕35～41周，平均（37.36±2.83）周。按照住院先后順序隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組30例。另?yè)裢诰驮\的60例非心理應(yīng)激孕產(chǎn)婦作為陰性對(duì)照。入院后給予各組Zung編制的焦慮自評(píng)量表（selfrating anxiety scale， SAS ）和抑郁自評(píng)量表（selfrating depression scale，SDS）進(jìn)行心理測(cè)試［4］。SAS 50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，69分以上為重度焦慮。SDS 評(píng)分系統(tǒng)中53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，72分以上為重度抑郁。對(duì)照組和觀察組年齡和孕周比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。60例陰性對(duì)照均經(jīng)SAS及SDS評(píng)分均為50分以下。陰性對(duì)照組與心理應(yīng)激組的孕周和年齡比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè) 采集所有受試者的靜脈血約5.0 mL，抗凝。使用抗-CD4，抗-CD25抗體，用Ficoll分離外周血的單個(gè)核細(xì)胞，然后向分離出的單個(gè)核細(xì)胞中加入上述兩種抗體，4 ℃避光孵育30 min，最后使用多色流式細(xì)胞儀檢測(cè)Treg的百分含量。采用同樣方法檢測(cè)Treg的細(xì)胞因子白介素10（IL-10）及轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1（TGF-β1）的百分含量［5］。

1.3 護(hù)理方法 對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予心理護(hù)理。（1）常規(guī)護(hù)理：①做好入院宣教，囑高熱量易消化飲食、攝取足夠水分；②對(duì)于胎膜未破者可在病房走動(dòng)，注意監(jiān)測(cè)血壓并記錄24 h出入量；③耐心講解分娩是生理過程，以讓產(chǎn)婦與助產(chǎn)人員合作；④如孕婦宮縮時(shí)不安，在宮縮時(shí)指導(dǎo)深呼吸動(dòng)作，并雙手頻繁輕揉下腹部，若腰骶部脹痛則用拳壓迫腰骶部［6-7］。（2）心理護(hù)理：①注意力分散法：與孕產(chǎn)婦交談，問及其感興趣的內(nèi)容，或談及家庭成員的情況，讓孕產(chǎn)婦想象理想中美好的生活，以及孩子出生后如何喂養(yǎng)、教育等問題，從而起到分散注意力的作用［8］；②音樂及視頻療法：讓孕產(chǎn)婦聽喜好的音樂，并囑之隨歌聲低聲吟唱，或讓孕產(chǎn)婦看喜好的內(nèi)容健康的視頻或電影，并和家人或醫(yī)護(hù)人員分享當(dāng)中的內(nèi)容［9］；③傾訴法：讓孕產(chǎn)婦向護(hù)理人員傾訴心里話，把對(duì)生活、家庭及工作不滿意的地方說出來，護(hù)理人員對(duì)之進(jìn)行安撫［10］。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) （1）SAS和SDS量表評(píng)分：護(hù)理后再次使用SAS及SDS量表對(duì)孕產(chǎn)婦進(jìn)行評(píng)分，比較護(hù)理前后SAS和SDS量表評(píng)分情況，并排出家屬干擾和非患者自行填寫等情況；（2）Treg復(fù)測(cè)：在進(jìn)行護(hù)理后，在分娩前再次采血，進(jìn)行Treg及細(xì)胞因子的含量檢測(cè)；（3）妊娠結(jié)局：比較兩組順產(chǎn)率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用（±s）表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較兩組間的差異，運(yùn)用配對(duì)t檢驗(yàn)比較治療前后的指標(biāo)變化，指標(biāo)間的相關(guān)性分析采用Pearson法。以P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后各組孕產(chǎn)婦Treg及其細(xì)胞因子含量與焦慮、抑郁評(píng)分情況比較 非心理應(yīng)激孕產(chǎn)婦Treg、TGF-β1及IL-10含量分別為（3.56±1.03）、（2.37±0.78）%及（3.26±0.99）%，三者均高于心理應(yīng)激孕產(chǎn)婦。非心理應(yīng)激孕產(chǎn)婦SAS及SDS評(píng)分均低于50分，均低于心理應(yīng)激孕產(chǎn)婦。護(hù)理干預(yù)前，兩組Treg、TGF-β1、IL-10、SAS及SDS評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，兩組Treg、TGF-β1及IL-10均較干預(yù)前升高，其中觀察組干預(yù)前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）。護(hù)理干預(yù)前后，兩組SAS和SDS評(píng)分均低于干預(yù)前，且觀察組低于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 治療前后兩組心理應(yīng)激孕產(chǎn)婦Treg及其細(xì)胞因子含量與焦慮、抑郁評(píng)分情況比較（±s）

表1 治療前后兩組心理應(yīng)激孕產(chǎn)婦Treg及其細(xì)胞因子含量與焦慮、抑郁評(píng)分情況比較（±s）

*與對(duì)照組比較，P＜0.05；△與治療前比較，P＜0.05

組別 Treg及其細(xì)胞因子含量 %焦慮抑郁評(píng)分 分Treg TGF-β1 IL-10 SAS SDS觀察組（n=30） 護(hù)理前 2.43±0.74 1.89±0.59 2.15±0.62 75.29±10.47 72.16±11.04護(hù)理后 3.29±0.91*△2.24±0.62*△3.11±1.02*△61.74±7.02*△63.72±8.16*△對(duì)照組（n=30） 護(hù)理前 2.50±0.75 1.78±0.56 2.07±0.59 74.83±11.98 73.11±12.34護(hù)理后 2.69±0.79 1.81±0.59 2.46±0.79 69.48±9.02△66.54±9.23△

2.2 相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)性分析顯示Treg、TGF-β1及IL-10均與SAS及SDS呈顯著負(fù)相關(guān)性，其中相關(guān)性最強(qiáng)為Treg與SAS評(píng)分，見表2。

表2 Treg及其細(xì)胞因子與SAS、SDS評(píng)分的相關(guān)性分析

2.3 兩組妊娠結(jié)局比較 經(jīng)心理護(hù)理后，觀察組順產(chǎn)25例，剖宮產(chǎn)5例，順產(chǎn)率達(dá)83.33%；對(duì)照組順產(chǎn)21例，剖宮產(chǎn)9例，順產(chǎn)率70.00%，觀察組順產(chǎn)率明顯高于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ χ2=2.135，P=0.039）。

3 討論

一份來自我國(guó)西安的研究報(bào)告顯示，懷孕期間產(chǎn)婦心理狀態(tài)異常可增加循環(huán)系統(tǒng)壓力，這些病理生理學(xué)改變可影響產(chǎn)前及新生兒出生后的健康狀況［11］。來自北京的報(bào)告發(fā)現(xiàn)孕晚期心理狀況不良的孕婦容易在產(chǎn)后發(fā)生應(yīng)激障礙，以上這些發(fā)現(xiàn)均為提高新生兒出生質(zhì)量提供參考［12］。近年研究發(fā)現(xiàn)心理應(yīng)激與免疫存在重要關(guān)聯(lián)，且發(fā)現(xiàn)分娩機(jī)制與免疫同樣存在緊密聯(lián)系。在這些免疫因素當(dāng)中，T細(xì)胞占用重要地位［13］。作為T細(xì)胞亞群的重要一員，CD4+CD25+調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（Treg）以表面表達(dá)CD4 及CD25分子為主，統(tǒng)稱為調(diào)節(jié)性或抑制性T細(xì)胞亞群，具有免疫下調(diào)作用。Treg除表達(dá)CD4分子和CD25分子外，其重要特征以分泌細(xì)胞因子IL-10 及TGF-β1為主，后兩者是Treg執(zhí)行免疫下調(diào)的重要基礎(chǔ)［14］。近年有學(xué)者發(fā)現(xiàn)Treg與認(rèn)識(shí)存在重要關(guān)聯(lián)，如劉德紅等［15］發(fā)現(xiàn)妊娠早期明顯高于妊娠晚期及分娩發(fā)動(dòng)期；妊娠早期及妊娠晚期高于分娩發(fā)動(dòng)期，從而認(rèn)為CD4+CD25+T細(xì)胞在正常妊娠的免疫耐受及分娩發(fā)動(dòng)中發(fā)揮重要作用。曹衛(wèi)平等［16］發(fā)現(xiàn)，妊娠期高血壓疾病發(fā)病時(shí)CD4+CD25+Foxp3+調(diào)節(jié)性T細(xì)胞明顯減少，推測(cè)這些調(diào)節(jié)性T細(xì)胞改變可能參與了妊娠高血壓疾病的病理進(jìn)程。在心理應(yīng)激的免疫研究方面，邱文靜等［17］發(fā)現(xiàn)抑郁癥患者組血清IL-10、TGF-β1的水平降低，外周血CD4+CD25+Treg數(shù)量及在CD4+T細(xì)胞中的比例明顯少于對(duì)照組，且重度抑郁組上述指標(biāo)明顯低于中度和輕度抑郁組。李藝等［18］發(fā)現(xiàn)，抑郁癥患者中存在免疫失衡現(xiàn)象，且發(fā)現(xiàn)5-羥色胺受體可通過影響調(diào)節(jié)性T細(xì)胞在抑郁癥患者免疫失衡的病理生理機(jī)制發(fā)揮著重要的作用。由此可以看出，Treg與妊娠及心理應(yīng)激均有密切聯(lián)系，但Treg在重度心理應(yīng)激的孕產(chǎn)婦的表達(dá)如何，護(hù)理干預(yù)是否對(duì)其有效？目前尚未見類似研究。

本研究發(fā)現(xiàn)，心理應(yīng)激孕產(chǎn)婦Treg、TGF-β1 及IL-10含量均低于非心理應(yīng)激孕產(chǎn)婦（SAS及SDS評(píng)分均低于50分），說明Treg及其細(xì)胞因子在心理應(yīng)激呈現(xiàn)差異性表達(dá)，初步提示研究重度心理應(yīng)激孕產(chǎn)婦的Treg具有臨床意義。為進(jìn)一步驗(yàn)證Treg在該類孕產(chǎn)婦的心理應(yīng)激起到作用。筆者觀察了護(hù)理干預(yù)前后該細(xì)胞的變化，發(fā)現(xiàn)干預(yù)后，兩組Treg、TGF-β1及IL-10均較干預(yù)前升高，但對(duì)照組與干預(yù)前無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），而觀察組干預(yù)前后有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），說明對(duì)照組在未采取心理護(hù)理干預(yù)的情況下，該細(xì)胞并無顯著性變化，而采用了心理護(hù)理干預(yù)的對(duì)照組則發(fā)生顯著性變化。進(jìn)一步的分析發(fā)現(xiàn)，盡管兩組SAS及SDS評(píng)分均顯著低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但觀察組顯著低于對(duì)照組，說明采取了心理護(hù)理干預(yù)的情況下，觀察組孕產(chǎn)婦的心理應(yīng)激程度會(huì)更有效。相關(guān)性分析顯示Treg、TGF-β1及IL-10三者任意一者均與SAS及SDS呈顯著負(fù)相關(guān)性，亦即Treg、TGF-β1及IL-10越低，SAS及SDS評(píng)分越高，心理應(yīng)激程度越重，這在統(tǒng)計(jì)學(xué)的角度證實(shí)了Treg與心理應(yīng)激的直接關(guān)聯(lián)。心理護(hù)理干預(yù)的效果直接體現(xiàn)在妊娠結(jié)局，結(jié)果顯示，經(jīng)心理護(hù)理后，觀察組順產(chǎn)率達(dá)83.33%，顯著高于對(duì)照組的70.00%，這從臨床角度證實(shí)了心理護(hù)理干預(yù)的有效性。取得以上干預(yù)效果的機(jī)制可能包括：通過去除心理壓力可減少免疫細(xì)胞分子DNA分子的廣泛甲基化；降低細(xì)胞因子TNF-α、IL-1β、IL-6、IL-4 及IL-13含量，從而抑制炎癥通路，以便形成“免疫-心理”的惡性循環(huán)［19-21］。

本研究發(fā)現(xiàn)了重癥心理應(yīng)激孕產(chǎn)婦的Treg、TGF-β1及IL-10顯著降低，給予心理護(hù)理干預(yù)后上述指標(biāo)可回升，且該細(xì)胞及其細(xì)胞因子與心理應(yīng)激程度呈負(fù)相關(guān)性，說明該細(xì)胞可以從免疫學(xué)角度定量評(píng)價(jià)重癥心理應(yīng)激孕產(chǎn)婦的程度，也可以評(píng)價(jià)心理護(hù)理的效果，因而具有重要臨床意義。

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①?gòu)V東省珠海市婦幼保健院 廣東 珠海 519000

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.20.020

收稿日期：（2016-05-30） （本文編輯：李穎）

*基金項(xiàng)目：廣東省科技計(jì)劃項(xiàng)目（2014A020209016）

通信作者：鐘瑩

Nursing Evaluation on the Pregnant Woman with Severe Psychological Stress via the Immune Function

ZHONG Ying.//Medical Innovation of China，2016，13（20）：074-077

【Abstract】Objective：To evaluate the nursing effect on the pregnant woman with severe psychological stress via the immune function of CD4+CD25+regulatory T cells.Method：From January 2012 to June 2014，60 cases of severe psychological stress pregnant women in our hospital were selected as the research objects，they were randomly divided into the control group and observation group，each group had 30 cases.The control group was given routine care，the observation group was given psychological care on basis of the control group，and the other 60 cases at the same period were treated as negative control.Two groups of peripheral blood CD4+CD25+regulatory T cells （Treg），intracellular transformation growth factorβ1 （TGF-β1） and interleukin 10 （IL-10） content were detected by flow cytometry，two groups of anxiety and depression situation were evaluated by self rating Anxiety Scale （SAS） and self rating depression scale （SDS） before and after nursing.Two groups of pregnancy outcome were observed.Result：The SAS and SDS scores of the severe psychological stress pregnant women were significantly higher than the non psychological stress pregnant women，but Treg，TGF-β1 and IL-10 decreased.After nursing，the observation group SAS and SDS score lower than before nursing，Treg，TGF-β1 and IL-10 content was higher than before nursing，and the observation group was better than the control group，the differences were statistically significant（P＜0.05）.Pearson correlation analysis showed that Treg，TGF-β1 and IL-10 were significantly negatively correlated with SAS and SDS（P＜0.05）.Vaginal delivery rate in the observation group was 83.33%，higher than 70.00% of the control group，the difference was statistically significant（P＜0.05）.Conclusion：Severe psychological stress maternal Treg and cytokine expression content significantly decreased，and the degree of psychological stress was significantly negative correlation.Psychological care can significantly improve the degree of psychological stress and the changes of immune function，prompt nursing can improve the immune function of the patients.

【Key words】Maternal； Psychological stress； Psychological care； CD4+CD25+regulatory T cells；Cytokines