黃清華

論基本醫(yī)療衛(wèi)生法治的人權(quán)標準
——溫嶺殺醫(yī)案的啟示

黃清華*

基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的人權(quán)標準包括經(jīng)濟標準、倫理標準和文化標準三個方面，源于聯(lián)合國經(jīng)濟、社會和文化權(quán)利委員會《第14號一般性意見（2000年）》第12條，在中國大陸尚未引起應(yīng)有的重視。這導致基于基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)人權(quán)標準的醫(yī)院治理現(xiàn)代化程度不高，使醫(yī)療領(lǐng)域存在許多亟需良法善治的問題。應(yīng)當加強基本醫(yī)療衛(wèi)生立法，確保政府和（公立）醫(yī)院當局在法治的框架下建立和落實基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的人權(quán)標準，加快（公立）醫(yī)院治理現(xiàn)代化步伐。圍繞這些方面，文章提出了具體的意見和建議。

基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù) 人權(quán)標準 醫(yī)院治理 現(xiàn)代化 基本醫(yī)療衛(wèi)生立法

中國大陸基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)管理體制和運行機制的變革，本質(zhì)上涉及到（公立）醫(yī)院治理現(xiàn)代化問題。為了講明這一觀點，下文圍繞基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的人權(quán)標準及其與醫(yī)院治理現(xiàn)代化的關(guān)系，簡要介紹法國、英國、日本和我國臺灣地區(qū)醫(yī)院治理現(xiàn)代化的實踐，進而從理論上揭示現(xiàn)代醫(yī)院治理與傳統(tǒng)醫(yī)院管理的區(qū)別，力求明確我國（公立）醫(yī)院治理現(xiàn)代化的任務(wù)。文章的重點是，討論中國大陸政府和（公立）醫(yī)院如何以基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的人權(quán)標準推進醫(yī)療衛(wèi)生體制機制改革，促進（公立）醫(yī)院治理現(xiàn)代化，它們的可行性和技術(shù)徑路等問題。

一、人權(quán)標準：醫(yī)院治理現(xiàn)代化的法治基礎(chǔ)

隨著新醫(yī)改的深入，我國（公立）醫(yī)院管理近年來在某些管理環(huán)節(jié)和技術(shù)環(huán)節(jié)普遍有所進步，上海、杭州等經(jīng)濟社會發(fā)展比較協(xié)調(diào)的地區(qū)，少數(shù)（公立）醫(yī)院甚至在技術(shù)、經(jīng)濟、倫理和文化上均有較好表現(xiàn)。然而，總體而言，（公立）醫(yī)院管理和運行仍由傳統(tǒng)生物醫(yī)學模式所主導，產(chǎn)業(yè)發(fā)展模式的衛(wèi)生政策使（公立）醫(yī)院及其工作人員熱衷于提高技術(shù)和裝備而忽視基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中的人權(quán)和權(quán)利問題。這突出表現(xiàn)在基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)缺乏明確的人權(quán)標準，①限于論題，本文只討論基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的人權(quán)標準及其相關(guān)問題。其實，在非基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和特需醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)方面，同樣存在人權(quán)標準問題。醫(yī)療領(lǐng)域的人權(quán)狀況欠佳，患者和醫(yī)務(wù)人員的人權(quán)都得不到尊重、保護和實現(xiàn)，存在許多亟需（良法）善治的問題。近年來頻發(fā)的“醫(yī)鬧”暴力事件正是這些問題的集中反映。

（一）溫嶺殺醫(yī)案的啟示

溫嶺殺醫(yī)案又稱溫嶺襲醫(yī)事件：2013年10月25日，浙江溫嶺市第一人民醫(yī)院發(fā)生一起患者刺傷醫(yī)生案件，3名醫(yī)生在門診為病人看病時被一名男子捅傷，其中，耳鼻咽喉科主任醫(yī)師王云杰因搶救無效死亡。國務(wù)院總理李克強針對愈演愈烈的“醫(yī)鬧”暴力，以這一事件為契機作出重要批示，要求有關(guān)部門高度重視因醫(yī)患矛盾引發(fā)的暴力事件，采取切實有效措施維護醫(yī)療秩序。因此，該案可作為我國近年來此起彼伏的“醫(yī)鬧”暴力中的標志性事件。從這一案件入手，探討如何以基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的人權(quán)標準推進（公立）醫(yī)院治理現(xiàn)代化，具有典型意義。

據(jù)央視新聞報道：2014年4月1日，被告連恩青被維持死刑判決。因感覺醫(yī)院治療鼻炎有“黑幕”，連恩青對醫(yī)生行兇，致1死2傷。為了證明連恩青罪有應(yīng)得，官方以“種種醫(yī)學數(shù)據(jù)均顯示手術(shù)成功”為醫(yī)院辯護。央視獨家專訪時，連恩青仍然認為醫(yī)院在撒彌天大謊，狠狠地說“自作孽不可活，他咎由自取?！雹谠斠娧胍暘毤覍ＴL：“溫嶺殺醫(yī)案被告的‘殺醫(yī)邏輯’”。http：//www.tfi.cn/t44918-1-1.htm，2014年4月25日訪問。網(wǎng)易轉(zhuǎn)載這一報道不到半天，點擊率超過10萬次，網(wǎng)友發(fā)表評論1.7萬余條；其中，絕大多數(shù)評論對當下國內(nèi)的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)不滿意，并把矛頭直接指向基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)管理體制機制，認為這是基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)不易被患者和（或）社會接受的根源。③本文作者當時專門作了網(wǎng)絡(luò)輿情觀察和記錄。不獨本案，醫(yī)患關(guān)系中廣為人知的“砍殺門”、“錄音門”、“棄嬰門”、“八毛門”等事件所反映的，本質(zhì)上都是（公立）醫(yī)院治理問題。

撇開案件本身的是非曲直不說，本案法學和管理學上值得深思的問題在于，為什么“種種醫(yī)學數(shù)據(jù)均顯示手術(shù)成功”，被告人連恩青即使被判死刑也不肯接受溫嶺醫(yī)院提供的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，以致對自己行兇殺害醫(yī)生的罪行毫無悔意？本案由此引發(fā)的另一個至關(guān)重要的問題就是，在當代中國社會，究竟什么樣的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)易被患者接受？弄清楚這一問題，據(jù)此改革（善）基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制機制，使基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)變得易被接受，無疑是新醫(yī)改的重要命題，對于中國衛(wèi)生體系引入基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的人權(quán)標準自覺推進（公立）醫(yī)院治理現(xiàn)代化，十分必要。

（二）基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)人權(quán)標準的三個維度

針對《經(jīng)濟、社會和文化權(quán)利國際公約》（簡稱“經(jīng)社文人權(quán)公約”，英文縮寫ICESCR）④中國政府1997年10月簽署ICESCR，并對第8條第1款（甲）項等提出了3項聲明。中國立法機關(guān)2001年3月27日批準加入ICESCR，同年6月27日對中國生效。第12條健康權(quán)，即國際人權(quán)法上的健康人權(quán)如何實施與實現(xiàn)，聯(lián)合國經(jīng)濟、社會和文化權(quán)利委員會2000年《第14號一般性意見》指出：

“衛(wèi)生設(shè)施、商品和服務(wù)必須是所有人都負擔得起。衛(wèi)生保健服務(wù)和有關(guān)健康的基本決定因素的服務(wù)支出，必須建立在公平原則基礎(chǔ)上，保證這些服務(wù)，不論由私營或公益機構(gòu)提供，是所有人包括社會弱勢群體都能承擔得起的。公平要求較貧困的家庭相比較富裕的家庭不應(yīng)該不相稱地負擔醫(yī)療費用?！雹軵ara 12（2）， General Comment No. 14（2000）： The right to the highest attainable standard of health .

“所有的衛(wèi)生設(shè)施、物品和服務(wù)必須遵守醫(yī)療職業(yè)道德并在文化上是適當?shù)?，即尊重個人、少數(shù)民族、各民族和社區(qū)的文化習慣，對性別和生命周期的要求反應(yīng)靈敏，并且設(shè)計上能尊重隱私和改善有關(guān)個人和人群的健康狀況?！雹轕ara 1， General Comment No. 14（2000） .

《第14號一般性意見》這兩段論述，從國際軟法的角度提出了基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)易被接受的人權(quán)標準問題。它提示我們，評價基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，除了技術(shù)標準——“在科學和醫(yī)學上是合理的”，即溫嶺殺醫(yī)案中的以醫(yī)學數(shù)據(jù)來證明“手術(shù)成功”，還有經(jīng)濟標準、倫理標準和文化標準。

所謂經(jīng)濟標準，就是要求：（1）通過政府和社會的努力，基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)必須是所有人都負擔得起；（2）較貧困的家庭和人群相比較富裕的家庭和人群，不應(yīng)該不相稱地負擔醫(yī)療費用；（3）“即使在資源嚴重短缺時代，社會弱勢群體的成員也必須獲得成本相對較低、有針對性的方案的保護?！雹逷ara 12， General Comment No. 3（1991） ： The nature of States parties obligations （Art. 2， par.1） （Annex III）.

所謂倫理標準，就是要求所有的衛(wèi)生設(shè)施、物品和服務(wù)，包括基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，應(yīng)當符合醫(yī)療職業(yè)道德的要求，尊重醫(yī)療服務(wù)接受者的權(quán)利和隱私，確保他（她）們“有權(quán)尋求、接受和告知關(guān)于健康問題的信息和思想”。

所謂文化標準，就是要求提供醫(yī)療服務(wù)，包括基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，應(yīng)當“尊重個人、少數(shù)民族、各民族和社區(qū)的文化習慣”，使醫(yī)療服務(wù)接受者感到人格上受到尊重而不是歧視或欺瞞，確保所有的人獲得信息的權(quán)利，不應(yīng)損害他（她）個人享有健康資料保密的權(quán)利。

本文認為，基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的經(jīng)濟標準、倫理標準和文化標準緊密結(jié)合，融為一體，共同構(gòu)成基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的人權(quán)標準，是健康人權(quán)思想在人文醫(yī)學和社會醫(yī)學領(lǐng)域的集中體現(xiàn)，是健康人權(quán)的必然要求。溫嶺殺醫(yī)案以殘酷的事實警示我們，僅僅符合技術(shù)標準的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)已經(jīng)難以滿足中國社會的需要；只有同時滿足技術(shù)標準和人權(quán)標準的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，即基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)符合技術(shù)、經(jīng)濟、倫理和文化四個方面的具體標準，才真正具有易接受性。這無疑是我們這個大變革時代基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)面臨的最嚴峻挑戰(zhàn)。

（三）基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)人權(quán)標準的醫(yī)學探源

基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的人權(quán)標準意味著，不僅應(yīng)當從科學技術(shù)的角度研究醫(yī)學，而且應(yīng)當從（健康）人權(quán)的角度關(guān)注醫(yī)學，發(fā)現(xiàn)、研究基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中的人權(quán)問題，提升和改善醫(yī)學實踐所面臨的人權(quán)狀況，積極主動地以基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的人權(quán)標準推進（公立）醫(yī)院治理現(xiàn)代化。

基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)人權(quán)標準的提出有其深刻的時代背景和醫(yī)學根源。在當代世界和當代中國，全球化使人權(quán)意識越來越普及，民主化使人們的參與愿望越來越強烈，信息化使知情與尊重的需要成為可能，而風險社會則提升了人們的自我保護意識。在這樣的時代背景下，基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的運行越來越有賴于生物醫(yī)學、社會醫(yī)學和人文醫(yī)學的緊密結(jié)合，有賴于它們的融合、對接和一體化地運行。自然地，對基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的評價，必須擯棄單一的技術(shù)標準而轉(zhuǎn)向多維標準：技術(shù)標準反映生物醫(yī)學上的要求，經(jīng)濟標準反映社會醫(yī)學上的要求，而倫理標準和文化標準則代表人文醫(yī)學上的要求。

基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的人權(quán)標準問題，尚未引起國內(nèi)學術(shù)界和醫(yī)療界的必要重視。對基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的人權(quán)標準，不僅缺少概念、原則、規(guī)范價值和實現(xiàn)路徑上的研究，而且實踐中易忽略人權(quán)標準對基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)及其管理的指引、調(diào)整和規(guī)范價值，更談不上主動而又理性地以基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的人權(quán)標準來推動醫(yī)療改革，推進（公立）醫(yī)院治理現(xiàn)代化。這是我國新醫(yī)改應(yīng)當著力加強之處。

鑒于此，作為推進國家治理體系現(xiàn)代化和全面推進依法治國的配套工程，中國政府、行政主管部門和（公立）醫(yī)院應(yīng)當在醫(yī)改中對基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)易接受性問題作出相應(yīng)的回應(yīng)，在立法上將基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的國際人權(quán)標準吸收為國內(nèi)標準，在文化建設(shè)上重視醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)人權(quán)標準的研究和推廣，以此指引（公立）醫(yī)院的制度建設(shè)和文化建設(shè)，致力于醫(yī)院治理現(xiàn)代化，以適應(yīng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)遵循生物-社會-人文醫(yī)學模式⑧1977年，美國羅徹斯特大學精神病學、內(nèi)科學教授恩格爾（George L. Engel）認為：“為理解疾病的決定因素，以及達到合理的治療和衛(wèi)生保健，醫(yī)學模式必須考慮到病人、病人生活在其中的環(huán)境，以及由社會制度安排來對付疾病破壞作用的補救系統(tǒng)，即醫(yī)生的作用和衛(wèi)生保健制度。”據(jù)此，恩格爾提出了生物-心理-社會醫(yī)學模式理論。隨著時間的推移，本文認為，將生物-心理-社會醫(yī)學模式改為生物-社會-人文醫(yī)學模式，可能更能反映經(jīng)濟社會發(fā)展和科技進步對于醫(yī)療服務(wù)的迫切要求。運行的客觀規(guī)律，滿足其內(nèi)在要求，并且在執(zhí)法和司法方面作出相應(yīng)的調(diào)整（詳見文章第四部分），從而根本改善我國醫(yī)療服務(wù)，尤其是基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的人權(quán)狀況。這可能是防控“醫(yī)鬧”暴力事件的治本之策。

二、基于人權(quán)標準的境外醫(yī)院治理現(xiàn)代化實踐

在健康人權(quán)思想的推動下，20世紀90年代以來的醫(yī)院治理現(xiàn)代化使法國、英國、日本和中國臺灣地區(qū)等國家或地區(qū)醫(yī)療體系的效能獲得極大的改善。由此可以歸納醫(yī)院治理現(xiàn)代化的一般規(guī)律。

（一）境外醫(yī)院治理現(xiàn)代化實踐述評

1.法國

20世紀80年代，法國曾嘗試以遏制醫(yī)療開支為主要目的的衛(wèi)生體系改革策略，后發(fā)現(xiàn)這些策略對于醫(yī)療自由的保障和多元價值觀的影響很有限。⑨Stephen Bach， Health care reforms in the french hospital system. The International Journal of Health Planning and Management， 1993，Vol 8 （ 3）， pp 189 - 200 .1991年，隨著國際上（良好）治理理論（善治理論）的提出，法國政府采納了一套現(xiàn)代醫(yī)院治理的改革方案，包括但不限于：（1）理順公營和私營醫(yī)護服務(wù)的權(quán)利；（2）引入臨床路徑（Clinical Approach）等醫(yī)療邏輯，即醫(yī)療服務(wù)運行的邏輯，一種基于臨床風險管理、患者安全和醫(yī)療品治提升需要的醫(yī)療規(guī)程；（3）增強醫(yī)院的自主權(quán)，以及（4）強化病人和公眾對醫(yī)院系統(tǒng)決策的參與。⑩Supra note 9.例如，根據(jù)法國《醫(yī)院法》，公立醫(yī)院①法國公立醫(yī)院有地區(qū)大學醫(yī)院、省級中心醫(yī)院、地方醫(yī)院、?？漆t(yī)院、急診醫(yī)院五類。院長實行任命制，負責醫(yī)院全面工作，但權(quán)力有限，須受到公立醫(yī)院管理委員會的限制。地方政府按照（良好）治理理論設(shè)立公立醫(yī)院管理委員會，負責對醫(yī)院的管理進行監(jiān)督與制約。公立醫(yī)院管理委員會按照所有利益相關(guān)人民主參與原則選聘，主席由當?shù)孛襁x的市長擔任，委員中有各醫(yī)院代表、工會代表、省市等行政機構(gòu)代表和社區(qū)患者代表。

相應(yīng)地，在醫(yī)療人權(quán)與法治方面，法國2002年3月4日頒布《病人權(quán)利法》，為有關(guān)病人權(quán)利的保護提供了更多的保障。該法適用范圍涵蓋緩解疼痛、尊重病人的尊嚴、為病人提供信息、患者知情同意權(quán)和嚴重醫(yī)療事故賠償，等等。鑒于未成年人如何行使這些權(quán)利可能會造成很多問題，該法規(guī)定經(jīng)治醫(yī)生必須取得未成年人家長的授權(quán)，并要求父母對未成年人的隱私保密。但是，例外的情況是，法國《公共醫(yī)療法》（public healthcare code）規(guī)定，醫(yī)生在某些情況下，如緊急、父母拒絕，可以基于對未成年人最佳利益的考量，推翻家長的意愿（override parental wishes）。?病人在其保健活動中被認為是與醫(yī)學專業(yè)人士地位平等的協(xié)作者，他們正在學習如何有效地應(yīng)對自己的病情和治療，而《醫(yī)院法》則為病人和公眾參與（公立）醫(yī)院治理改善醫(yī)患關(guān)系作了具體安排。

法國這樣一種現(xiàn)代醫(yī)院治理架構(gòu)，不僅能夠有效平衡醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員和患者公眾之間的利益，使公立醫(yī)院管理委員會能夠作出滿足公共生活需要的醫(yī)療決策，而且對于不斷高企的醫(yī)療開支也有一定的控制作用。

2.英國

在英國，現(xiàn)代醫(yī)院治理是運用（公共事業(yè)）法人治理理論和方法解決醫(yī)院面臨的治理問題，其核心是臨床治理（Clinical Governance）。以醫(yī)院為主的NHS組織通過臨床治理架構(gòu)，對不斷提高服務(wù)質(zhì)量和維護高標準的醫(yī)護服務(wù)負責，由此營造的醫(yī)院治理環(huán)境使卓越臨床服務(wù)興盛。③Clinical Governance， From Wikipedia， the free encyclopedia.方法論上，臨床治理重視在一個衛(wèi)生體系內(nèi)以一種系統(tǒng)的方法來維護和改善患者醫(yī)護質(zhì)量，提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可接受性。

臨床治理有三個關(guān)鍵屬性：可感知的高標準醫(yī)護服務(wù)、透明的責任和問責制以實現(xiàn)這些標準，獲得不斷改進的動力，④Supra note 13.其關(guān)鍵要素是公開、尊重（人權(quán)和權(quán)利）、公眾參與、職業(yè)精神和法治。由于這些原因，英國政府白皮書第一次將臨床治理描述為一個由NHS信托質(zhì)量改進法定義務(wù)支持的二級和初級保健中的新系統(tǒng)，以確保各種臨床標準得到滿足，質(zhì)量持續(xù)改進流程運行到位。⑤N. Starey， 'What is clinical governance？'， Evidence-based medicine， Hayward Medical Communications， What is clinical governance？

具體而言，臨床治理是一個由健康人權(quán)意識統(tǒng)領(lǐng)和調(diào)整的服務(wù)改進過程的聚合體。這個聚合體由（1）教育和培訓（Education and Training）、（2）臨床審計（Clinical Audit）、（3）臨床療效（Clinical Effectiveness）、（4）研發(fā)（Research and Development）、（5）公開和參與（Openness and Participation）、（6）風險管理（Risk Management）、（7）信息管理（Information Management）等至少七個要素組成（圖一）。⑥Supra note 15.這七個要素構(gòu)成了現(xiàn)代醫(yī)院臨床治理的基本框架。

圖一：臨床治理框架示意圖

為了促進臨床治理現(xiàn)代化，英國《2009年國家衛(wèi)生服務(wù)約章》（簡稱《約章》，NHS Constitution）以法治精神和民主立法，規(guī)定有關(guān)病人、公眾和職員應(yīng)享有的權(quán)利，以及互相承擔的責任，并許諾NHS致力達成的事項，以便確保NHS的運作是公平和有效的。⑦UK Government， NHS Constitution 2009.《約章》致力于維護七項NHS的指導原則：（1）平等、人權(quán)、全面服務(wù)和社會責任，（2）免費服務(wù)，（3）高標準服務(wù)，（4）尊重患者和病人參與，（5）健康推廣與合作，（6）有效、公平和可持續(xù)，以及（7）公眾的NHS。⑧Supra note 17.這些原則和價值觀是對1946年以來的《國家衛(wèi)生服務(wù)法》及其發(fā)展與成功的總結(jié)。

在英國，醫(yī)院治理現(xiàn)代化的政府實踐表現(xiàn)為，政府如果想更改《國家衛(wèi)生服務(wù)約章》和《國家衛(wèi)生服務(wù)法》確立的NHS的任何原則或價值觀，或更改《約章》內(nèi)所訂明的權(quán)利、義務(wù)許諾和責任，程序上都必須與公眾、病人和NHS職員進行全面和具透明度的辯論。⑨同注⑧。這是英國政府在健康人權(quán)上的基本義務(wù)。

3.日本

在現(xiàn)代醫(yī)院治理方面，“日本醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)歷了從追著別人走，到跟著別人走，再到現(xiàn)在走自己的路”⑩廣東省醫(yī)院管理學會：“日本醫(yī)院經(jīng)營管理研討會綜述”，2009年5月6日載于《醫(yī)論的博客》，http：//blog.sina.com.cn/s/ blog_5e151b1d0100cxm4.html ，2015年4月10日訪問這樣一種發(fā)展歷程，從中可以看到醫(yī)療服務(wù)的人權(quán)標準對于日本醫(yī)院治理現(xiàn)代化的深刻影響。

其一，建立高品質(zhì)、高效率的醫(yī)療體制。尊重患者的權(quán)利和選擇，構(gòu)筑使國民安心的醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施。如醫(yī)療機構(gòu)的分配和合作、兒童急救的確保、電子病歷等院內(nèi)信息系統(tǒng)引進和遠程治療的普及，都體現(xiàn)出實現(xiàn)患者權(quán)利的要求。為此，十分重視相關(guān)信息的提供，為的是尊重患者立場。在此基礎(chǔ)上，向患者提供治療方案，待其同意后方實施。值此之故，千方百計建設(shè)提供信息的渠道，如病名標準化、醫(yī)療信息化、醫(yī)療機構(gòu)信息公開化和提供標準的醫(yī)療指南。①同注⑩。

其二，實現(xiàn)法治化管理。日本的醫(yī)療法系比較完善，有醫(yī)療法、健康保險法、護理保險法和健康增進法等。②同注⑩。不僅如此，日本政府在醫(yī)院宏觀管理方面注重醫(yī)療法規(guī)的不斷完善，例如，1992年第二次修改醫(yī)療法，1997年第三次修改，2000年第四次修改，使之不斷適應(yīng)醫(yī)療市場健康發(fā)展的要求。更重要的是，醫(yī)療行為法律法規(guī)和各項制度，得到絕大多數(shù)衛(wèi)生工作者自覺執(zhí)行。隨著人權(quán)觀念的普及，社會-人文醫(yī)學的發(fā)達，醫(yī)療界認識到，診療過程中醫(yī)務(wù)人員雖然在技術(shù)上處于主動的支配地位，但要避免高人一等的“優(yōu)越感”；病人由于在專業(yè)知識上處于被動的服從地位，醫(yī)護人員在服務(wù)中是否維護患者權(quán)利，必須由醫(yī)院來監(jiān)督。

其三，注重社會-人文醫(yī)學原理的實際應(yīng)用，以此不斷提高對患者的服務(wù)。建立醫(yī)院/醫(yī)生與病人及家屬制度化的溝通機制，向患者正確地介紹病情、耐心地解釋醫(yī)療信息，與患者商討不同治療方案（如手術(shù)與非手術(shù)治療）的利弊，以及不同結(jié)果出現(xiàn)的可能性；實行醫(yī)藥分開和醫(yī)藥合作，擴充藥劑師的服藥管理指導業(yè)務(wù)；實行預(yù)約診病和電子診病記錄，縮短病人候診時間；實行人性化管理，如建立女性專用病房、看護護理、物品保管和建立兒童中心；醫(yī)療服務(wù)從傳統(tǒng)的專家治療向患者滿意、員工滿意和組織活化的方向發(fā)展，從患者被動接受治療到患者本人就是治療者的方向發(fā)展，從而提高醫(yī)院的活化度。③顧竹影：《日本醫(yī)院人性化管理的啟示》，載《中國醫(yī)院》2005年10期。

4.中國臺灣地區(qū)

基于人權(quán)標準的醫(yī)院治理現(xiàn)代化不僅適用于國外，在中國臺灣地區(qū)，政府建立的“安全、有效、適時、效率、公正、優(yōu)質(zhì)”的醫(yī)療服務(wù)（監(jiān)管）體制，④尹暢、董四平、梁銘會：《臺灣醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管的經(jīng)驗與啟示》，載《中國衛(wèi)生質(zhì)量管理》2011年第6期。以及臺灣醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的運行，同樣體現(xiàn)了尊重、保護和實現(xiàn)健康人權(quán)的基本要求。

臺灣當局主張所有醫(yī)院，不論公立或私立（民營），均為非營利性醫(yī)院，醫(yī)院應(yīng)該不以營利為目的，也不應(yīng)有較高的利潤。所以，臺灣各醫(yī)院利潤率均限制在2%以下，基本持平。這樣醫(yī)院就有動力把收入所得更多地用于醫(yī)院發(fā)展、員工收入、軟硬件改善并讓利于患者。⑤劉興典：《臺灣醫(yī)院考察心得與雜談》，載《清華大學醫(yī)院管理西南項目信息博客》，2015年3月1日訪問 。

在醫(yī)院監(jiān)管方面，臺灣醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管實行典型的“第三方”監(jiān)管，由醫(yī)院評鑒與醫(yī)療品質(zhì)策進會（醫(yī)策會）——非營利社會組織，作為相對于衛(wèi)生行政部門與醫(yī)院的獨立第三方，以醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療服務(wù)成效作為評鑒目標，根據(jù)病人整體照護過程制定評鑒標準，負責辦理醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管具體事宜，以確保臺灣醫(yī)療服務(wù)體制的技術(shù)目標和人權(quán)目標得以實現(xiàn)。

臺灣醫(yī)院評鑒共分為八大章508項。八大章分別為：醫(yī)院經(jīng)營策略與領(lǐng)導統(tǒng)御及在小區(qū)的角色；醫(yī)院經(jīng)營管理合理性；病人權(quán)利及病人安全；提供完備的醫(yī)療體制及管理；適當醫(yī)療作業(yè)；適宜護理照護；舒適照護環(huán)境與服務(wù)；人力素質(zhì)提升及質(zhì)量促進。臺灣這種體現(xiàn)人權(quán)特征的新制評鑒制度，打破傳統(tǒng)的按病床規(guī)模、科別設(shè)置的分級管理思維模式，轉(zhuǎn)向以社區(qū)居民健康需求為導向，以醫(yī)療安全和病人權(quán)益為重點，鼓勵發(fā)展專科醫(yī)院，并通過了解病人整體照護過程和醫(yī)院宗旨進行評鑒。⑥http：//blog.163.com/tsinghua_sc/blog/static/119965282201101911495317/ 。

在醫(yī)療服務(wù)運行方面，人權(quán)標準對植根于東方文化的中國臺灣醫(yī)院，有著同樣深刻的影響。

首先，醫(yī)院建立以“主治醫(yī)師”負責制為核心的質(zhì)量保證體系，突出責任到人。在這里，“主治醫(yī)師”是指對某一患者的治療康復(fù)負主要責任的醫(yī)師團隊。因此，高級乃至初級職稱的醫(yī)生都可以成為“主治醫(yī)師”。操作層面，服務(wù)實現(xiàn)標準化、流程化，各類安全標識清晰適用，例如，逃生通道多在地板指示，確保醫(yī)患雙方無誤、無憂，電梯旁一行“工作人員戴手套嚴禁觸碰按鈕”的警示，體現(xiàn)了院感意識和對患者的保護。

其次，從細微處滿足患者的就醫(yī)需要。臺灣醫(yī)療服務(wù)實現(xiàn)了信息化。查詢、掛號、候診、實驗室檢查、大型設(shè)備檢查、取藥、取檢查單等環(huán)節(jié)，均被信息系統(tǒng)“金線穿珠”般一網(wǎng)連盡。⑦同注釋⑤。流動掛號收費車，解決了有特殊情況的患者掛號繳費問題，體現(xiàn)服務(wù)的主動性。大量設(shè)置免費的手部自助干洗消毒設(shè)施，服務(wù)于就醫(yī)人員的衛(wèi)生防疫。甚至一些中小醫(yī)院都設(shè)有“愛心服務(wù)鈴”，坐輪椅或行動不便者只要一按鈴，就會有服務(wù)人員前來扶助。醫(yī)院藥劑人員會親自送藥到患者座位上講解服用方法。⑧同注⑤。這些事實都在無聲地展現(xiàn)出對病人的切身關(guān)愛。

第三，臺灣醫(yī)院按照人權(quán)標準，將《病人的權(quán)利》和《病人的義務(wù)》，均以中英文顯赫上墻昭示，讓醫(yī)患雙方銘記謹守。例如，要求患者進院遵守以下規(guī)則：禁帶寵物、禁煙、禁食檳榔、禁販售、禁喧嘩。

（二）境外醫(yī)院治理現(xiàn)代化的一般規(guī)律

以上國家或地區(qū)醫(yī)院治理現(xiàn)代化的實踐表明：不同的發(fā)達國家或地區(qū)醫(yī)院治理現(xiàn)代化的具體目標和措施盡管各有特色，但是，它們的原理是相通的，都是在健康人權(quán)思想統(tǒng)領(lǐng)下，以生物-社會-人文醫(yī)學模式為基礎(chǔ)，以善治理論為指引，重視并極力維護人權(quán)、法治、平等、參與、責任、分享、合作、透明、創(chuàng)新和效率在醫(yī)療服務(wù)中的基本價值，使醫(yī)療服務(wù)的社會功能和高效能得以實現(xiàn)。

無論西方還是東方，世界上好的醫(yī)療體系的人權(quán)實踐表明，每一個人就醫(yī)過程中的獲得尊重權(quán)、知情同意權(quán)、醫(yī)療安全權(quán)、隱私保護權(quán)、醫(yī)療決策參與權(quán)、意見表達權(quán)，這些權(quán)利得到尊重、實現(xiàn)和保護的程度和方式，主要受制于醫(yī)療服務(wù)管理體制和運行機制，受制于醫(yī)學相關(guān)的人文環(huán)境、法治狀況和臨床治理水平。質(zhì)言之，主要受制于醫(yī)療體系的人權(quán)狀況。技術(shù)條件和經(jīng)濟發(fā)展水平也會產(chǎn)生一定影響，但通常不是最主要的決定因素。這是發(fā)達國家（地區(qū)）醫(yī)療服務(wù)管理和運行普遍存在的人權(quán)特征。

在政府層面，發(fā)達國家或地區(qū)醫(yī)院治理現(xiàn)代化很重要的一點，就是強調(diào)在國家和社區(qū)層面公眾的健康參與，具體包括依法參與公立醫(yī)院的治理結(jié)構(gòu)、患者權(quán)利保護和病人安全活動⑨病人安全活動的具體含義詳見黃清華：《醫(yī)療過失責任法的局限性與病人安全立法》，載《中山大學法律評論》2012年第1輯，法律出版社2013年版，第258~269頁。等事項。這是健康人權(quán)的民主管理和參與思想在醫(yī)院治理方面的具體要求和體現(xiàn)。這說明醫(yī)院治理現(xiàn)代化必須具有人權(quán)與法治這一基本維度。

由此可知，基于人權(quán)思想，按照生物-社會-人文醫(yī)學理念運作的醫(yī)院，才能算得上真正的現(xiàn)代醫(yī)院。以此作為醫(yī)院治理的理論基礎(chǔ)，才有可能實現(xiàn)醫(yī)院治理現(xiàn)代化。

三、現(xiàn)代醫(yī)院治理與傳統(tǒng)醫(yī)院管理的區(qū)別

發(fā)達國家（地區(qū)）的實踐告訴我們，現(xiàn)代（公立）醫(yī)院治理，在宏觀層面，強調(diào)政府應(yīng)當明確基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的人權(quán)標準，并采取適當?shù)牧⒎ā⑿姓?、財政、司法、宣傳和其他措施，確?；踞t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性、可及性、可負擔性，以最有效、公平和可持續(xù)的方法分配有限的衛(wèi)生公共資源。在微觀層面，現(xiàn)代（公立）醫(yī)院治理強調(diào)衛(wèi)生當局和醫(yī)院應(yīng)當以健康人權(quán)思想統(tǒng)領(lǐng)醫(yī)學教育和培訓、臨床審計、臨床有效性、臨床研發(fā)、公開和參與、風險管理和信息管理等治理要素，確?；踞t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)濟、倫理和文化上的易接受性。

在理論上，治理與管理，治理者與管理者，在經(jīng)營管理活動中，具有不同的角色。治理側(cè)重于（宏觀）決策和監(jiān)督?jīng)Q策執(zhí)行，著力于權(quán)力與利益風險的設(shè)計與安排，致力于解決治理不善帶來的問題；而管理則事無巨細，側(cè)重于具體執(zhí)行。引申開來，“（公立）醫(yī)院治理”與“（公立）醫(yī)院管理”的具體區(qū)別：

一是突出多主體參與?！埃üⅲ┽t(yī)院治理”重視多個治理主體，決策上強調(diào)鼓勵和支持利益相關(guān)各方面的參與，監(jiān)督?jīng)Q策執(zhí)行同樣“突出多個治理主體”的作用，目的是更好地發(fā)揮患者或其親屬、病人權(quán)利組織、從事醫(yī)療評鑒的獨立第三方，以及社區(qū)、工會等各種相關(guān)社會力量的作用，調(diào)動它們的能動性和積極作用，參與解決醫(yī)院存在的治理問題，而“（公立）醫(yī)院管理”強調(diào)的則是政府的管控和醫(yī)院管理層的經(jīng)營管理活動。

二是覆蓋的范圍不同。“（公立）醫(yī)院治理”聚焦于激發(fā)相關(guān)各種主體的活力，共同治理（可能）引起社會關(guān)切的醫(yī)療服務(wù)問題。在提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量方面，“醫(yī)院治理”基于循證健康照護的原理，重視運用臨床治理工具和技能（圖二），以改善醫(yī)療環(huán)境，健全患者安全體系，持續(xù)地提升醫(yī)療品質(zhì)，預(yù)防和化解醫(yī)患矛盾；而“（公立）醫(yī)院管理”在實踐中，因側(cè)重于具體執(zhí)行，往往被理解為無所不包，涵蓋的領(lǐng)域涉及醫(yī)院經(jīng)營的方方面面，在實踐中不容易把握、很難界定。

三是重視治理結(jié)構(gòu)或框架的設(shè)計。突出多主體治理必然要求重視治理結(jié)構(gòu)或框架的設(shè)計。（公立）醫(yī)院治理的治理結(jié)構(gòu)或框架，關(guān)注醫(yī)院或臨床決策和決策執(zhí)行涉及的各種利益相關(guān)人權(quán)責與利益風險的設(shè)計與安排，目的是能夠按照醫(yī)院或臨床善治原則解決需要治理的問題，實現(xiàn)醫(yī)院和臨床善治的目標；而“（公立）醫(yī)院管理”缺少利益相關(guān)人參與這一核心概念，走的是傳統(tǒng)行政管理或醫(yī)技管理的徑路，因而存在一些結(jié)構(gòu)性問題。

四是強調(diào)良法善治?！埃üⅲ┽t(yī)院治理”突出問題意識，主張通過健康人權(quán)思想指引的（法律）制度建設(shè)，治理主體積極運用法治思維、善治思維⑩法治思維和善治思維的具體內(nèi)容和要求詳見黃清華：《治理術(shù)與國家治理能力現(xiàn)代化》，載《武陵學刊》2015年第1期。和法治方式化解各種醫(yī)患矛盾，改善醫(yī)患關(guān)系。操作上，高度重視治理結(jié)構(gòu)或治理框架的基礎(chǔ)作用，強調(diào)利益相關(guān)人在治理框架下的決策、決策執(zhí)行和監(jiān)督?jīng)Q策執(zhí)行，而（公立）醫(yī)院管理對相關(guān)問題則缺乏這么清晰的思路，往往是處于應(yīng)付的狀態(tài)。

圖二：臨床治理工具和技能示意圖

總之，以臨床治理為核心的醫(yī)院治理現(xiàn)代化，最本質(zhì)的東西，就是健康人權(quán)思想下現(xiàn)代基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)品質(zhì)的提升，是生物醫(yī)學、社會醫(yī)學和人文醫(yī)學的高度融合，使基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)在技術(shù)、經(jīng)濟、倫理和文化上易于接受，從而服務(wù)于對人的健康關(guān)懷。這是無論西方文化還是東方文化背景下，醫(yī)院治理現(xiàn)代化的共同特征。

四、我國（公立）醫(yī)院治理現(xiàn)代化任務(wù)緊迫

中國社會渴望良好的（公立）醫(yī)院治理，這一愿望十分強烈。具體表現(xiàn)為：人們不僅要求提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務(wù)，而且要求知情、尊重、參與和文化認同。究其原因，一方面，大量眾所周知的事實證明，沒有知情、認同、尊重和參與，就難有安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務(wù)；另一方面，當代中國，人群整體科學文化素質(zhì)較之傳統(tǒng)“熟人社會”時期明顯提高，患者與醫(yī)生在知識層面（包括醫(yī)學知識）的“表面差距”較之過去明顯減少，①馮俊濤：《醫(yī)患關(guān)系在熟人社會式微過程中的窘境及其成因》，載科學網(wǎng)，http：//blog.sciencenet.cn/home.php？mod=space&uid=4 06289&do=blog&id=319085，2011年5月18日訪問。因而對醫(yī)患關(guān)系中的知情、尊重、平等、公正、誠信和不欺不詐這些人權(quán)精神和現(xiàn)代契約文化，有了明顯的更高要求。

然而，我國無論政府層面，還是（公立）醫(yī)院和醫(yī)生層面，總體而言，缺少明確的（公立）醫(yī)院治理目標和實現(xiàn)治理目標的理論、標準、方法和技能，（公立）醫(yī)院治理現(xiàn)代化的任務(wù)十分繁重。表現(xiàn)在：有關(guān)（公立）醫(yī)院治理現(xiàn)代化的討論剛剛起步，健康人權(quán)思想如何影響基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)管理體制和運行機制有待深入探討，評價基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的人權(quán)標準尚未在法治的框架下建立起來，生物醫(yī)學模式仍然主導醫(yī)療服務(wù)的運行，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的法治觀、善治觀、人權(quán)觀、平等觀、公平觀、誠信觀、透明度和問責制闕如，建設(shè)現(xiàn)代（公立）醫(yī)院所必須的法治思維和善治思維尚未形成，公正文化缺乏而責備文化盛行，臨床治理所要求的系統(tǒng)思維和系統(tǒng)方法遠未普及，對臨床治理的許多工具和技能普遍感到陌生。凡此種種，都導致過度醫(yī)療、侵權(quán)危害和信任危機，醫(yī)患關(guān)系空前緊張。

鑒于此，必須關(guān)注健康人權(quán)，倡導基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的人權(quán)標準，在繼續(xù)發(fā)展生物醫(yī)學的同時，重視社會醫(yī)學和人文醫(yī)學的融入式諧同發(fā)展，努力做到能夠以法治思維和善治思維發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)，使之（逐步）達到善治的要求。具體到（公立）醫(yī)院治理上，需要實現(xiàn)醫(yī)患關(guān)系的調(diào)整，由道德約束為主向倫理調(diào)整、契約調(diào)節(jié)和外部監(jiān)督并行的機制轉(zhuǎn)換，由人治向法治轉(zhuǎn)換，由傳統(tǒng)管理向現(xiàn)代治理轉(zhuǎn)換。這種轉(zhuǎn)換，是推進（公立）醫(yī)院治理現(xiàn)代化的必然過程。

五、如何推進（公立）醫(yī)院治理現(xiàn)代化

基于以上分析，現(xiàn)階段我國應(yīng)開展基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)人權(quán)標準的大討論，建立臨床有效性標準和獨立第三人常規(guī)評價機制，全方位地開展基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)好的做法和最佳做法的研發(fā)和培訓，探索中國化的（公立）醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)和臨床治理框架，使之能夠滿足基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的人權(quán)標準的要求，并且通過“基本醫(yī)療衛(wèi)生立法”，重點圍繞下列幾個方面推進（公立）醫(yī)院治理現(xiàn)代化。

（一）改革基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)管理體制

發(fā)達國家（地區(qū)）醫(yī)療服務(wù)管理的人權(quán)特征提示我們，大變革時代的中國大陸醫(yī)療服務(wù)管理體制建設(shè)，應(yīng)當引入基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)易接受性的人權(quán)標準。為此，國家層面，有必要通過“基本醫(yī)療衛(wèi)生立法”②當前，我國基本醫(yī)療衛(wèi)生立法的具體形式就是制定“基本醫(yī)療衛(wèi)生法”。該法作為我國健康與醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的基本法，已被全國人大列入一檔立法項目，但其名稱在立法過程中還存在不同意見。此外，學術(shù)界對基本醫(yī)療衛(wèi)生立法的具體路徑，存在不同的理解。詳見黃清華：《“基本醫(yī)療衛(wèi)生立法”法理學研究》，載《法治研究》2014年第11期。確認政府的下列義務(wù)：

1.采取法律、經(jīng)濟和（或）行政措施，確?；颊吆凸娔軌蚱降鹊孬@得由第三方提供的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。③By referencing para 35. General Comment No. 14.“平等地獲得”意味著，“國家對那些沒有足夠的收入的人，負有特殊責任提供必要的醫(yī)療保險和衛(wèi)生保健設(shè)施，并在衛(wèi)生保健和衛(wèi)生服務(wù)方面防止任何國際上禁止的歧視，尤其是有關(guān)健康權(quán)的核心義務(wù)”④Para 19. General Comment No. 14.，以此解決基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)保障的公平性問題，使貧困的家庭、因生育而喪失工作機會的婦女、缺乏勞動能力的群體都有平等機會獲得基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。這是（公立）醫(yī)院治理現(xiàn)代化的前提條件。

2.確保（公立）醫(yī)院的私有化對基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可用性、可獲取性和可接受性不構(gòu)成威脅。⑤By referencing para 34. General Comment No. 14.這是（公立）醫(yī)院治理現(xiàn)代化的必然要求。這意味著，（公立）醫(yī)院托管、并購和重組等可能導致醫(yī)療機構(gòu)私有化的措施，必須以不損害基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可用性、可獲取性和可接受性為前提。為此，“基本醫(yī)療衛(wèi)生立法”宜明確，無論公立還是私立醫(yī)院，均應(yīng)當為非營利性醫(yī)院。⑥⑦攀鋼集團成都醫(yī)院劉興典認為， 我國把醫(yī)院分為“營利性醫(yī)院”和“非營利性醫(yī)院”，“在醫(yī)院性質(zhì)上是看似嚴格區(qū)分、實則概念模糊的?！痹斠娮⑨?。本文同意這一觀點。

3.創(chuàng)造保障所有城鄉(xiāng)居民獲得基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的條件。⑧參見《經(jīng)濟、社會和文化權(quán)利國際公約》第12條第2款第（4）項。無論肉體和精神疾病，“都能夠平等和及時地提供基本預(yù)防、治療、康復(fù)保健服務(wù)和健康教育；最好是在社區(qū)一級，實施定期檢查計劃，對流行病、常見病、傷害和殘疾適當治療，提供基本藥物和適當?shù)木裥l(wèi)生治療和護理?！雹酨ara 17. General Comment No. 14.這既是（公立）醫(yī)院治理現(xiàn)代化的內(nèi)在要求，也是“基本醫(yī)療衛(wèi)生立法”的基本目的。

4.政府應(yīng)當對基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)實施結(jié)果導向的治理。關(guān)于健康人權(quán)的國際法評論指出：“政府應(yīng)當采取一切必要措施，為盡快確保人人享有保健設(shè)施、商品和服務(wù)，使他們能夠享受到最高可達到的身體和精神健康的水準?！薄斑@需要一項國家戰(zhàn)略，確保所有人享有基于人權(quán)原則的健康權(quán)，以此確定該項戰(zhàn)略的目標、政策的制定和相應(yīng)的健康權(quán)指標和基準?！雹饨梃b這些意見，我國“基本醫(yī)療衛(wèi)生立法”應(yīng)當規(guī)定政府主管部門對基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)實施結(jié)果導向的治理，而非過程導向的管理。41這是（公立）醫(yī)院治理現(xiàn)代化的政府目標和行動綱領(lǐng)。

5.醫(yī)療服務(wù)管理體制應(yīng)當具有透明性和可問責性，并受制于獨立的司法。這是（公立）醫(yī)院治理現(xiàn)代化的客觀要求。為此，應(yīng)當通過“基本醫(yī)療衛(wèi)生立法”，把國家衛(wèi)生戰(zhàn)略和行動計劃建立在問責制、透明度和司法獨立等原則的基礎(chǔ)上。究其原因，良好的治理，獨立的司法，“對實現(xiàn)所有人權(quán)，包括健康人權(quán)的有效實施是必要的”。②Para 55. General Comment No. 14.

6.提升基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)決策的民主水平和法治狀況。健康人權(quán)，“一個更重要方面，是在社區(qū)、國家和國際各個層面全體居民參與所有與健康有關(guān)的決策?！雹跴ara 11. General Comment No. 14.這是政府基于健康人權(quán)治理醫(yī)療系統(tǒng)的基本原則，是推進（公立）醫(yī)院治理現(xiàn)代化的必然要求。應(yīng)當通過“基本醫(yī)療衛(wèi)生立法”，促進病人權(quán)利組織、患者安全組織和醫(yī)療領(lǐng)域其他非營利組織的建立，保障并規(guī)范其活動，使參與（公立）醫(yī)院治理的第三方組織的建立和運作有法可依。

以上六個方面的政府義務(wù)說明，改革基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)管理體制，推進（公立）醫(yī)院治理現(xiàn)代化，政府應(yīng)當放棄傳統(tǒng)的單一主體的行政管理，學習多元主體的治理，習慣于法治，服從于善治。這不僅是治理“醫(yī)鬧”暴力應(yīng)有的法治思維和善治思維，而且是國家治理現(xiàn)代化在衛(wèi)生領(lǐng)域的題中應(yīng)有之意。

（二）改善醫(yī)療服務(wù)運行機制

基于健康人權(quán)思想，以患者和公眾（健康）中心主義為服務(wù)理念，重視并落實患者權(quán)利，在不斷提高醫(yī)療服務(wù)技術(shù)的同時，從經(jīng)濟、倫理和文化三個方面改善醫(yī)療服務(wù)運行機制，轉(zhuǎn)變基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)運行模式，推進（公立）醫(yī)院治理現(xiàn)代化，建

Para 53. General Comment No. 14.立現(xiàn)代醫(yī)院制度，盡快實現(xiàn)從技術(shù)服務(wù)到健康關(guān)懷的轉(zhuǎn)變。

1.明確醫(yī)院的“非營利性”。按照基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的人權(quán)標準重新審視“營利性醫(yī)院”和“非營利性醫(yī)院”的分類政策。把醫(yī)院分為“營利性醫(yī)院”和“非營利性醫(yī)院”，在醫(yī)院性質(zhì)上“看似嚴格區(qū)分、實則概念模糊”。其結(jié)果，“那些免稅的非營利性公立醫(yī)院，每年有數(shù)億元乃至數(shù)十億元的業(yè)務(wù)收入，但患者對其贏利情況和贏利使用情況一無所知”。④同注⑥。與患者爭利的衛(wèi)生政策導致基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的人權(quán)標準難以落實?！盎踞t(yī)療衛(wèi)生立法”應(yīng)當明確提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的所有醫(yī)院的“非營利性”，每年的贏利情況和贏利使用情況應(yīng)當對外公布，患者和公眾有權(quán)進行社會監(jiān)督。

2.明確患者的權(quán)利和義務(wù)?！盎踞t(yī)療衛(wèi)生立法”應(yīng)當明確規(guī)定患者在就醫(yī)過程中的權(quán)利和義務(wù)。這對于實現(xiàn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的人權(quán)標準十分重要。實現(xiàn)這些權(quán)利，基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)要求“從患者的角度思考疾病治療、康復(fù)所需要付出的時間、費用和家庭影響，幫助病人根據(jù)自己的病情和家境做出最合適的選擇。”⑤同注④。這是轉(zhuǎn)變基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)運行方式的關(guān)鍵點。

3.轉(zhuǎn)變基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)運行模式。從醫(yī)院制度、技術(shù)、流程和操作層面徹底改變醫(yī)療服務(wù)的傳統(tǒng)生物醫(yī)學模式。按照生物-社會-人文醫(yī)學的一般要求轉(zhuǎn)變醫(yī)療服務(wù)運行機制，以患者權(quán)利導向和人性化的醫(yī)療服務(wù)為目標，改造醫(yī)療環(huán)境，創(chuàng)造人文關(guān)懷的醫(yī)療氛圍。這對于大陸醫(yī)院實現(xiàn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的人權(quán)標準至關(guān)重要。

（三）創(chuàng)新基本醫(yī)療衛(wèi)生法制

基本醫(yī)療衛(wèi)生法制就是我國基本醫(yī)療衛(wèi)生制度法制化的結(jié)果，是以法治思維和法治方法推動醫(yī)改的前提。創(chuàng)新基本醫(yī)療衛(wèi)生法律制度，應(yīng)當圍繞基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的人權(quán)標準，推進（公立）醫(yī)院治理現(xiàn)代化，致力于建立現(xiàn)代醫(yī)院制度。建議通過“基本醫(yī)療衛(wèi)生立法”，逐步建立基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)法律制度、病人權(quán)利法律制度、患者安全法律制度、醫(yī)療機構(gòu)法律制度、公立醫(yī)院法律制度、醫(yī)療信息法律制度、顧問醫(yī)師法律制度和基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)司法救濟制度，根本改變我國醫(yī)療衛(wèi)生法律制度明顯落后于發(fā)達國家的狀況。

1.建立基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)法律制度。基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是最重要的公共服務(wù)，是我國基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的核心。建立基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)法律制度是我國“基本醫(yī)療衛(wèi)生立法”的關(guān)鍵。明確規(guī)定基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的人權(quán)標準和政府在落實基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)人權(quán)標準中的義務(wù)和責任，是建立基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)法律制度必須直面的問題。為了建立基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)法律制度，是制定“基本醫(yī)療衛(wèi)生法”還是直接制定“基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)法”，需要另行深入討論。

2.建立病人權(quán)利法律制度。明確病人的權(quán)利是醫(yī)者義務(wù)合理性以及醫(yī)患關(guān)系和諧的依據(jù)。然而，我國目前仍無專門系統(tǒng)的病人權(quán)利法律制度，這對于推廣醫(yī)療服務(wù)的人權(quán)標準，推進（公立）醫(yī)院治理現(xiàn)代化十分不利。建議在“基本醫(yī)療衛(wèi)生立法”中明確規(guī)定病人權(quán)利法律制度，作為建立我國患者權(quán)利組織的醫(yī)療衛(wèi)生基本法依據(jù)。在此基礎(chǔ)上，研究制定專門的“病人權(quán)利法”，將國內(nèi)醫(yī)學倫理界歸納的患者的十類基本權(quán)利全面上升為法律權(quán)利：（1）生命權(quán)；（2）健康權(quán)；（3）疾病認知權(quán)；（4）平等的（基本）醫(yī)療保健權(quán)；（5）知情同意權(quán)；（6）保守個人醫(yī)密和隱私權(quán)；（7）免除一定的社會責任和義務(wù)權(quán)；（8）醫(yī)療過程監(jiān)督權(quán)；（9）醫(yī)療索賠權(quán)；（10）醫(yī)療訴訟權(quán)。與此同時，明確規(guī)定患者的主要義務(wù)：（1）保持和恢復(fù)健康的義務(wù)；（2）積極配合診治的義務(wù)；（3）遵守醫(yī)院規(guī)章制度的義務(wù)；（4）依法支付醫(yī)療費的義務(wù)；（5）依法支持醫(yī)學科研的義務(wù)；（6）依法支持臨床醫(yī)學教學的義務(wù)。⑥參見蘭禮吉：《醫(yī)學倫理學基本理論》，載孫福川、王明旭主編：《醫(yī)學倫理學》，人民衛(wèi)生出版社2015年版，第47頁。這是正確處理醫(yī)患關(guān)系的基礎(chǔ)。

3.建立患者安全法律制度。安全權(quán)屬于基本人權(quán)范疇。提供安全的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是新醫(yī)改的根本目標之一。因此，“基本醫(yī)療衛(wèi)生立法”應(yīng)當建立患者安全法律制度，為籌備我國患者安全組織提供醫(yī)療衛(wèi)生基本法層面的依據(jù)。這對于落實基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的人權(quán)標準，推動（公立）醫(yī)院治理現(xiàn)代化十分必要。在此基礎(chǔ)上，制定我國“患者安全法”，定義患者安全事件，具體規(guī)定患者安全事件網(wǎng)絡(luò)報告制度、患者安全事件自愿報告制度、報告者匿名報告與隱私保護制度、患者安全數(shù)據(jù)庫法律制度、患者安全組織法律制度和政府支持法律制度，⑦同注⑩。為成立患者權(quán)利組織、患者安全組織開展病人安全活動提供具體的法律依據(jù)，為獨立第三方的醫(yī)療評鑒活動提供具體的法律支持。

4.建立公立醫(yī)院法律制度。我國尚無公立醫(yī)院法律制度，各地公立醫(yī)院改革正在如火如荼地探索之中。但是，無論怎樣改，公立醫(yī)院應(yīng)當按照基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的人權(quán)標準推進醫(yī)院治理現(xiàn)代化是大勢所趨，天經(jīng)地義?，F(xiàn)行的《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》無論內(nèi)容上還是規(guī)范效力上，都難以勝任推行基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的人權(quán)標準、推進公立醫(yī)院治理現(xiàn)代化的艱巨任務(wù)。因此，建立公立醫(yī)院法律制度，在國家和地方依法建立公立醫(yī)院管理委員會，明確公立醫(yī)院的治理結(jié)構(gòu)，根據(jù)所有利益相關(guān)人民主參與原則規(guī)定公立醫(yī)院管理委員會的組成、職責和運作，確保公立醫(yī)院的決策、決策執(zhí)行和監(jiān)督?jīng)Q策執(zhí)行符合基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的人權(quán)標準，符合法治和善治要求。立法上如何妥善處理好公立醫(yī)院法律制度與國家正在制定的“基本醫(yī)療衛(wèi)生法”的關(guān)系，同樣需要深入討論。

5.建立社會醫(yī)療機構(gòu)法律制度。社會醫(yī)療機構(gòu)是指除（城市）公立醫(yī)院以外的（主要）依靠社會力量興辦的醫(yī)療機構(gòu)。社會醫(yī)療機構(gòu)在治理結(jié)構(gòu)、目標功能、運作機制、投融資渠道等方面與公立醫(yī)院有很大的區(qū)別。建議通過人大立法建立社會醫(yī)療機構(gòu)法律制度，明確基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的人權(quán)標準和社會醫(yī)療機構(gòu)在落實基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)人權(quán)標準中的權(quán)利、義務(wù)和責任，規(guī)定社會醫(yī)療機構(gòu)（臨床）治理的基本框架。操作中，建立社會醫(yī)療機構(gòu)法律制度，是單獨立法還是將其包含于“基本醫(yī)療衛(wèi)生立法”之中，也有深入討論的空間。

6.建立醫(yī)療衛(wèi)生信息法律制度。在信息化和后信息化時代⑧后信息化時代內(nèi)的主要特征是突出信息的利用、應(yīng)用價值及其信息所具有的社會與經(jīng)濟作用。，衛(wèi)生計生工作必須“積極應(yīng)用移動互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)、云計算、可穿戴設(shè)備等技術(shù)，推動健康信息服務(wù)和智慧醫(yī)療服務(wù)?！薄爸鸩綄崿F(xiàn)全國人口信息、電子健康檔案和電子病歷三大數(shù)據(jù)庫基本全覆蓋和信息共享；在城市公立醫(yī)院試行微信、支付寶、銀醫(yī)通等繳費結(jié)算系統(tǒng)?！雹釃鴦?wù)院辦公廳：《關(guān)于印發(fā)全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要（2015年~2020年）》，國辦發(fā)［2015］14號。為此，需要制定醫(yī)療信息法，為強化醫(yī)療信息和數(shù)據(jù)管理，推動循證實踐，開展臨床審計、臨床風險管理和臨床有效性評估，實施醫(yī)療服務(wù)好的做法，追求醫(yī)療服務(wù)最佳做法提供必要的醫(yī)療信息。因此，醫(yī)療信息法律制度同樣是推動醫(yī)院治理現(xiàn)代化的基礎(chǔ)制度?！盎踞t(yī)療衛(wèi)生立法”對建立醫(yī)療衛(wèi)生信息法律制度的指導思想和基本原則，應(yīng)當有所明確。

7.建立顧問醫(yī)師法律制度。過度醫(yī)療違反（基本）醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的人權(quán)標準，是醫(yī)院治理現(xiàn)代化必須直面的問題。建立顧問醫(yī)師法律制度，一定程度上可有效控制過度醫(yī)療行為。顧問醫(yī)師是依法就全科醫(yī)師或?qū)？漆t(yī)師（擬）采取的臨床診療措施的安全性和合理性，向患者提供獨立醫(yī)學意見的專門人員。作為患者委托或聘請的醫(yī)學專業(yè)人士，顧問醫(yī)師對于預(yù)防過度醫(yī)療、糾正醫(yī)療失誤、維護醫(yī)患雙方的正當權(quán)益、防止醫(yī)患關(guān)系矛盾激化發(fā)揮難以替代的作用。⑩參見黃清華：《論建設(shè)病人權(quán)利本位的中國大陸醫(yī)療體系》，臺灣《醫(yī)事法學》，2015年第2期。建議“基本醫(yī)療衛(wèi)生立法”規(guī)定法顧問醫(yī)師法律制度，明確其目標和任務(wù)，并據(jù)此修訂《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，將執(zhí)業(yè)醫(yī)師分為全科醫(yī)師、專科醫(yī)師和顧問醫(yī)師三類。在此框架下，制定顧問醫(yī)師條例，明確顧問醫(yī)師在臨床審計和確保臨床有效性中的作用，保障顧問醫(yī)師依法獨立開展咨詢活動。

8.建立基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)司法救濟制度?；踞t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)司法救濟制度是基本醫(yī)療衛(wèi)生法律制度的重要組成部分。沒有這一部分，基本醫(yī)療衛(wèi)生法律制度就難以獲得國家強制力的支持，就會徹底“淪落”為軟法。應(yīng)當通過“基本醫(yī)療衛(wèi)生立法”，明確規(guī)定基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供或不提供的可訴性制度、無過失損害補償?shù)纳鐣葷贫龋⑶覐幕踞t(yī)療衛(wèi)生法律制度的高度，協(xié)調(diào)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)損害救濟中補償與賠償之間的關(guān)系，供當事人選擇適用。①參見黃清華：《論中國醫(yī)療過失責任法的發(fā)展方向——建立基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)損害救濟制度的建議》，載陳小君主編《私法研究》，法律出版社2012年版，第213~222頁。

以上是以實現(xiàn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)人權(quán)標準為基準，以（公立）醫(yī)院治理現(xiàn)代化為目標，以基本醫(yī)療衛(wèi)生法律制度為核心的現(xiàn)代先進醫(yī)療衛(wèi)生制度的基本內(nèi)容。

（四）改革基本醫(yī)療衛(wèi)生執(zhí)法和司法

衛(wèi)生執(zhí)法和司法同樣應(yīng)當圍繞基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的人權(quán)標準與（公立）醫(yī)院治理現(xiàn)代化這一核心展開，為建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度提供法治環(huán)境。

在衛(wèi)生執(zhí)法方面，鑒于基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)屬于公共領(lǐng)域，全社會存在共同的倫理關(guān)切。為了保證基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的易接受性，有必要在基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)監(jiān)管方面改革傳統(tǒng)的行政監(jiān)督執(zhí)法，探索建設(shè)公共治理型執(zhí)法機制。②公共治理型執(zhí)法機制的運作，參見黃清華：《英國執(zhí)行歐盟細胞指令的經(jīng)驗和啟示》，載《時代法學》2014年第1期。其目的，就是要在基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域重新定位政府衛(wèi)生行政部門的職能，協(xié)調(diào)這一公共領(lǐng)域各方、各階層的利益，建設(shè)患者權(quán)利組織，使之能夠依法代表患者（群體）利益參與衛(wèi)生執(zhí)法決策、決策執(zhí)行和監(jiān)督?jīng)Q策執(zhí)行。這樣才能形成全社會的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)價值觀，維護共識規(guī)則，努力使基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)監(jiān)管不僅依法辦事，而且依醫(yī)學倫理規(guī)則辦事，使之滿足基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)人權(quán)標準與（公立）醫(yī)院治理現(xiàn)代化的需要。

在衛(wèi)生司法方面，鑒于“衛(wèi)生體系的目標，只有放在公正司法體系與民主政治體系的框架下才能實現(xiàn)”，③Paul Hunt， etc’s Report of the Special Rapporteur on the Right of Everyone to the Enjoyment of the Highest Attainable Standard of Health， United Nations， General Assembly， A/HRC/7/11，31 JAUNARY 2008.應(yīng)當在司法改革方面，考慮如何滿足基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)人權(quán)標準與（公立）醫(yī)院治理現(xiàn)代化的需要。為此，有必要通過司法改革，如考慮設(shè)立人權(quán)法庭，④為了貫徹“國家尊重和保護人權(quán)”憲法原則，建議設(shè)立人權(quán)法庭。這應(yīng)當是我國司法改革的重要內(nèi)容。當前，我國對人權(quán)司法程序上的保護，僅限于“將‘尊重和保護人權(quán)’明確寫入刑事訴訟法”，通過《刑事訴訟法》來保護人身自由。然而，根據(jù)我國加入的《經(jīng)濟、社會和文化權(quán)利國際公約》，除了人身自由權(quán)等公政人權(quán)，公民還有大量經(jīng)社文人權(quán)需要得到司法保護。因此，設(shè)立人權(quán)法庭應(yīng)當成為我國司法改革的重要考量。詳見葉小文：《從“人權(quán)入憲”到“人權(quán)入法”》，載《人民日報》2012年3月9日。從司法程序上解決包括基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是否達到人權(quán)標準，這一類爭議的可訴性問題、基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)平等待遇問題的司法審查、基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)無過失損害補償?shù)纳鐣葷鷨栴}，這樣一些涉及公民經(jīng)濟、社會和文化方面人權(quán)的案件，使之成為醫(yī)改的司法推動力量。

總之，只有基于健康人權(quán)思想在法治的框架下建立基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的人權(quán)標準，以良法善治思維推進（公立）醫(yī)院治理現(xiàn)代化，我國基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的易接受性才有可能根本改善，醫(yī)療質(zhì)量和安全水平才有可能普遍提高，過度醫(yī)療造成的資源浪費問題才有可能根本解決，此起彼伏的“醫(yī)鬧”暴力事件才有可能根除。

六、結(jié)語

（公立）醫(yī)院治理現(xiàn)代化有國家治理衛(wèi)生事業(yè)現(xiàn)代化和醫(yī)院當局治理醫(yī)療服務(wù)現(xiàn)代化兩層含義。前者是國家治理（社會事業(yè)）現(xiàn)代化的一部分；后者指的是醫(yī)院從傳統(tǒng)行政管理向現(xiàn)代公共治理的轉(zhuǎn)變，其核心是臨床治理。

為了推進醫(yī)院治理現(xiàn)代化，必須以健康人權(quán)思想為指引，在法治的框架下，從經(jīng)濟、倫理和文化三個方面建立醫(yī)療服務(wù)的人權(quán)標準。究其原因，現(xiàn)代醫(yī)學是生物醫(yī)學、社會醫(yī)學和人文醫(yī)學的統(tǒng)一體；相應(yīng)地，衡量醫(yī)療服務(wù)必須堅持技術(shù)、經(jīng)濟、倫理和文化四重具體標準。其中，技術(shù)標準代表的是生物醫(yī)學的要求，經(jīng)濟標準代表的是社會醫(yī)學的要求，而倫理標準和文化標準反映的則是人文醫(yī)學的要求。

發(fā)達國家和地區(qū)——無論西方還是東方，基于健康人權(quán)思想，在最近20年內(nèi)，以醫(yī)院管理為核心的衛(wèi)生事業(yè)管理不斷引入平等、民主管理、權(quán)利、知情、公眾參與、法治、高效、透明的責任和問責制這些善治的要素，在醫(yī)療領(lǐng)域推行良法善治，實現(xiàn)了由傳統(tǒng)行政管理、醫(yī)技管理向現(xiàn)代醫(yī)院治理的深刻轉(zhuǎn)變，走向了醫(yī)院治理現(xiàn)代化。

中國大陸醫(yī)療服務(wù)的管理和運行，應(yīng)當引入健康人權(quán)思想，把醫(yī)療服務(wù)的技術(shù)標準與人權(quán)標準緊密結(jié)合起來，圍繞臨床治理這個核心，探索中國（公立）醫(yī)院治理的理論、標準、方法和技能，并且通過創(chuàng)新基本醫(yī)療衛(wèi)生法制，改革基本醫(yī)療衛(wèi)生執(zhí)法和司法，建立（基本）醫(yī)療服務(wù)的人權(quán)標準，以此改革醫(yī)療服務(wù)管理體制，改善醫(yī)療服務(wù)運行機制，推進醫(yī)院治理現(xiàn)代化建設(shè)，致力于解決治理不善帶來的各種問題。這不僅是國家治理現(xiàn)代化的重要組成部分，也是預(yù)防和控制“醫(yī)鬧”暴力事件的治本之策。

黃清華，首都醫(yī)科大學“高層次人才隊伍建設(shè)計劃”講座教授，中國政法大學醫(yī)藥法律與倫理研究中心兼職研究員，英國謝菲爾德大學博士。