劉小蘭，陶 武

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室，重慶 402160)

創(chuàng)傷性膈疝伴肝臟疝入胸腔破裂出血1例

劉小蘭，陶 武

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室，重慶 402160)

創(chuàng)傷性膈疝多是因?yàn)樾馗共库g性暴力或銳器傷導(dǎo)致。膈肌出現(xiàn)破口，胸腔負(fù)壓作用導(dǎo)致腹腔臟器通過(guò)膈肌破口進(jìn)入胸腔，壓迫肺臟和引起縱隔移位，影響呼吸和循環(huán)。最常見(jiàn)的疝入胸腔的腹腔臟器：胃、腸，肝臟比較少見(jiàn)。

1 臨床資料

患者，女，50歲，2014年12月2日因“車禍致全身多處受傷1 h以上”入重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院急診科，患者訴右側(cè)胸背部、上腹部疼痛，查體：心率(HR)92次/分，呼吸(R)17次/分，BP 110/78 mm Hg，全身多處皮膚擦傷，以右側(cè)下胸部、右側(cè)上腹部、右側(cè)背部為主。胸廓擠壓正(+)，雙肺呼吸音清楚。心率92次/分鐘，未聞及異常雜音。腹軟，上腹部壓痛，無(wú)反跳痛，無(wú)肌緊張。肝脾未捫及，肝腎脾區(qū)叩痛。胸部CT示：(1)右肺散在斑片影，考慮肺挫傷。(2)右側(cè)第7～12多根單處肋骨骨折。(3)雙側(cè)少量胸腔積液。腹部CT提示：(1)右側(cè)膈肌腫脹并抬高，考慮膈肌挫傷。(2)右側(cè)肝臟及腎臟挫傷伴周圍血腫。(3)腹腔少量積液。急診科診斷為車禍傷:(1)肋骨骨折、肺挫傷、心臟挫傷、雙側(cè)胸腔少量積液；(2)肝臟挫傷、腎臟挫傷、腹腔少量積液；(3)胸12椎體骨折；(4)全身多處軟組織傷。在急診科留診約0.5 h，患者血壓較前下降波動(dòng)于(90～100)/(60～70) mm Hg,血紅蛋白由126 g/L降為93 g/L，隨訪彩色多普勒超聲檢查：胸腹腔少量積液，肝腎周血腫。經(jīng)多科會(huì)診后決定入ICU監(jiān)護(hù)。受傷后2 h入ICU,訴右側(cè)胸背部、上腹部疼痛。既往無(wú)特殊病史。入院查體：HR 98次/分，R 19次/分，BP 97/68 mm Hg。余查體較前無(wú)明顯變化。輔助檢查：血紅蛋白86 g/L，乳酸3.6 mol/L，凝血象、血?dú)夥治鑫匆?jiàn)明顯異常。診斷：(1)失血性休克 失血性貧血。(2)右側(cè)膈肌挫傷，余診斷同前。給予輸入懸浮紅細(xì)胞400 mL、氨甲環(huán)酸、補(bǔ)液等治療。入院后6 h，HR 110次/分，R 23次/分，BP 98/66 mm Hg，右下肺呼吸音消失，腹部無(wú)膨隆，腹軟，上腹部壓痛，無(wú)反跳痛，無(wú)肌緊張。復(fù)查血常規(guī)、血?dú)夥治鲚^前無(wú)明顯變化。復(fù)查胸腹部CT平掃提示：雙側(cè)胸腔少量積液，右側(cè)膈肌腫脹并較前進(jìn)一步抬高，縱隔向左移位。多科會(huì)診后考慮右側(cè)膈肌上抬原因待查：(1)右側(cè)膈肌挫傷。(2)是否右側(cè)肝臟挫傷及肝周血腫導(dǎo)致膈肌上抬。(3)是否膈疝。建議繼續(xù)觀察。入院后18.0 h患者呼吸困難加重，再次給予復(fù)查胸腹腔CT平掃+增強(qiáng)CT掃描+上腹部重建：右側(cè)膈疝，肝臟疝入胸腔，肝臟挫傷，肝周血腫，雙側(cè)胸腔少量積液。入院后19.0 h(傷后21.0 h)請(qǐng)胸外科會(huì)診和肝膽外科會(huì)診，建議手術(shù)治療。入院后19.6 h，患者突然出現(xiàn)呼吸困難再次較前明顯加重，休克血壓，給予立即建立人工氣道，快速擴(kuò)容補(bǔ)液、輸血，查血紅蛋白由90 g/L降到30 g/L，床旁B超提示右側(cè)大量胸腔積液，少量腹腔積液，患者很快出現(xiàn)心跳停止，經(jīng)過(guò)搶救無(wú)效死亡。尸體解剖結(jié)果：右側(cè)膈肌的腰肋弓韌帶斷裂并向前延伸一6 cm破口，肝臟通過(guò)膈肌破裂處疝入胸腔并破裂出血。

A：復(fù)查胸部CT平掃描，右側(cè)膈肌抬高，肝臟上移，但不能判斷膈肌是否完整；B：通過(guò)三維重建可以直觀地判斷膈肌不連續(xù)，肝臟疝入胸腔。

圖1 胸部CT圖像

2 討 論

創(chuàng)傷性膈疝容易漏診，延遲診斷率、誤診率較高[1-3]。早期臨床表現(xiàn)和X線片均不敏感，盡管國(guó)內(nèi)外報(bào)道高分辨率CT對(duì)膈疝診斷敏感[3-4]，但事實(shí)取決于疝入的臟器，如果胃、腸疝入容易鑒別，但肝臟較難鑒別，在早期CT很難做出判斷。早期手術(shù)治療是膈疝的主體治療手段，時(shí)間越往后延遲，在手術(shù)技術(shù)操作上難度越大，膈肌和疝入器官的狀態(tài)：局部水腫和粘連的程度決定手術(shù)的難度。所以及早識(shí)別，早期手術(shù)干預(yù)，在創(chuàng)傷性膈疝治療中尤為重要[5]。

本病例的特點(diǎn)：(1)右側(cè)膈肌較左側(cè)厚，并且肝臟質(zhì)地較軟，有一定緩沖作用，所以膈疝較少見(jiàn)；正常情況下一般右側(cè)膈肌較左側(cè)膈面高，所以容易忽略右側(cè)膈肌抬高這一信息。但該例患者存在胸腹腔多個(gè)臟器的鈍挫傷，CT提示膈肌腫脹，并有下胸部多根肋骨(膈肌肌束附著點(diǎn))、第十二肋骨和第十二胸椎椎體骨折(膈肌腳的附著處)[6]，所以一開(kāi)始就對(duì)膈疝提高了警惕。(2)一般認(rèn)為高分辨率CT的膈疝識(shí)別率較高，在CT上肝臟的密度和膈肌密度接近，難以區(qū)分；本病例前面2次CT均無(wú)法判斷是否存在膈疝。增強(qiáng)CT掃描+三維CT重建很直觀地顯示了肝臟膈疝。三維重建有利于膈疝的診斷及鑒別診斷，其應(yīng)用正在逐步增加[7]。(3)患者死亡原因：創(chuàng)傷性膈疝伴肝臟疝入胸腔破裂出血，目前國(guó)內(nèi)少見(jiàn)類似報(bào)道。

綜上所述，(1)創(chuàng)傷性膈疝早期容易漏診，CT平掃對(duì)肝臟膈疝的診斷有一定的局限性，增強(qiáng)CT掃描+三維重建可能會(huì)提高肝臟膈疝的敏感性。(2)胸腔負(fù)壓作用導(dǎo)致質(zhì)地柔軟肝臟通過(guò)膈肌破口進(jìn)入胸腔，陷入的肝臟體積進(jìn)行性增加，伴挫傷的肝臟可能出現(xiàn)破裂導(dǎo)致患者死亡。(3)入院后6 h該患者存在以下情況高度懷疑膈疝：下胸部及上腹腔部嚴(yán)重鈍傷；同時(shí)出現(xiàn)呼吸和消化系統(tǒng)癥狀；膈面進(jìn)行性抬高，縱隔移位。一旦高度懷疑或確診為創(chuàng)傷性膈肌破裂或膈疝，應(yīng)該盡早行手術(shù)探查和膈肌修補(bǔ)術(shù)[8]。

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劉小蘭(1983-)，住院醫(yī)師，碩士，主要從事急危重癥的患者的監(jiān)護(hù)治療。

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.34.049

R642

C

1671-8348(2016)34-4893-02

2016-05-24

2016-08-12)