趙冬林 張曉麗 陳晨 張偉

2型糖尿病患者白蛋白尿與足潰瘍的相關(guān)性分析

趙冬林 張曉麗 陳晨 張偉

目的 探討2型糖尿病患者白蛋白尿與足潰瘍發(fā)生的相關(guān)性。方法 將2型糖尿病患者375例分成UACR≥ 300 mg/24 h組68例、UACR在30～299 mg/24 h組212例和UACR＜30 mg/24 h組95例，檢查足潰瘍發(fā)生情況。3組間用Spearman法分析UACR水平與足潰瘍發(fā)生率之關(guān)系。結(jié)果 UACR 30～299 mg/24 h組、UACR≥300 mg/24 h組足潰瘍發(fā)生率分別為10.8%、20.6%，高于UACR＜30 mg/24 h組(3.2%)，各組足潰瘍發(fā)生率相互比較差異均有高度統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。經(jīng)等級相關(guān)分析表明，UACR水平與足潰瘍發(fā)生率之間呈正相關(guān)(rs值為0.788，P＜0.01)。結(jié)論 白蛋白尿排泄增高的2型糖尿病患者足潰瘍發(fā)生率高，2型糖尿病患者白蛋白尿水平與足潰瘍發(fā)生呈正相關(guān)。

2型糖尿?。话椎鞍啄?；足潰瘍

糖尿病腎病(CKD)是糖尿病常見的、重要的慢性并發(fā)癥之一，糖尿病患者中有20%～40%發(fā)生CKD[1]21-22。隨著糖尿病患者腎臟病變的進(jìn)展，血漿白蛋白自腎小球排出量增加，營養(yǎng)成分的丟失，易使糖尿病患者發(fā)生和/或加重其他的并發(fā)癥，如與發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險增高顯著相關(guān)[1]21-22，白蛋白尿的排泄對其他糖尿病并發(fā)癥是否也發(fā)生影響。本研究通過檢測2型糖尿病的臨床指標(biāo)和足潰瘍發(fā)生情況，旨在探討不同程度白蛋白尿與足潰瘍發(fā)生之間是否相關(guān)，為防止或延緩足潰瘍發(fā)生及治療提供臨床依據(jù)。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取來門診治療的2型糖尿病患者375例，其中，男173例，女202例；年齡56～81歲，平均(69.8±5.7)歲；病程18～240個月，平均(162.3±51.5)個月。觀察對象均符合WHO(1999年)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。除外糖尿病急性并發(fā)癥、急性發(fā)熱、感染、心絞痛、心力衰竭、肝腎功能異常及原發(fā)性腎病患者，顯著高血糖、顯著高血壓未得到控制者。

1.2 方法 留取晨起中段尿10mL，應(yīng)用ALCYON-300型全自動生化分析儀,采用免疫比濁法檢測尿白蛋白/肌酐比值(UACR)，連續(xù)3 d，測量3次，取平均值。檢測前24 h內(nèi)患者運(yùn)動應(yīng)少量、適度。根據(jù)UACR比值[3]分成3組，即UACR≥300 mg/24 h組，有68例，UACR在30～299 mg/24 h組，有212例，UACR＜30 mg/24 h組，有95例。檢查各組患者雙下肢和足部，按照Wagner分級標(biāo)準(zhǔn)[4]診斷糖尿病足，足潰瘍發(fā)生部位分布在足部各處，以足底面、足趾間、末端及足側(cè)邊多見。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計數(shù)資料比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義；變量間的相關(guān)性分析采用Spearman法進(jìn)行等級相關(guān)分析，等級相關(guān)系數(shù)rs的絕對值越接近1，表示相關(guān)越密切，越接近0相關(guān)越不密切。

2 結(jié)果

375例糖尿病患者中，尿白蛋白異常率為93.1%。UACR 30～299 mg/24 h組、UACR≥300 mg/24 h組足潰瘍發(fā)生率分別為10.8%、20.6%，高于UACR＜30 mg/24 h組(3.2%)。糖尿病患者各組足潰瘍發(fā)生率相互比較差異均有高度統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01，表1)。

用Spearman法等級相關(guān)分析3組糖尿病患者的UACR水平與足潰瘍發(fā)生率之關(guān)系，UACR水平與足潰瘍發(fā)生率rs＝0.788，P＜0.01，可以認(rèn)為UACR水平與足潰瘍發(fā)生率之間呈正相關(guān)，即足潰瘍發(fā)生率隨UACR水平的升高而升高。

表1 糖尿病患者UACR 3組中足潰瘍發(fā)生情況

3 討論

糖尿病患者中糖尿病腎病為高發(fā)的慢性并發(fā)癥之一，是導(dǎo)致糖尿病患者腎功能衰竭的主要原因。早期病理改變可見腎小球基底膜增厚及系膜基質(zhì)增寬明顯，小動脈壁出現(xiàn)玻璃樣變，此時臨床上呈持續(xù)性UACR＜30 mg/24 h；進(jìn)一步發(fā)展至臨床糖尿病腎病期，病理檢查見腎小球病變更重，部分腎小球發(fā)生硬化，灶性腎小管萎縮及間質(zhì)纖維化，UACR≥30.0 mg/24 h，呈顯性白蛋白尿，部分可表現(xiàn)為腎病綜合征；如果病情得不到控制則進(jìn)入腎衰竭期。隨著病情的進(jìn)展，尿中白蛋白排泄量在逐漸增多，由微量白蛋白尿到顯性白蛋白尿，白蛋白丟失導(dǎo)致低白蛋白血癥，勢必會對機(jī)體組織細(xì)胞產(chǎn)生病理性影響。

白蛋白是血清總蛋白的主要蛋白質(zhì)成分，由肝臟合成，屬于人體內(nèi)源性營養(yǎng)因子，受人體自身機(jī)能狀況、營養(yǎng)狀況的影響。白蛋白是人體血漿中含量最豐富的蛋白質(zhì)，它在維持血液膠體滲透壓、體內(nèi)代謝物質(zhì)運(yùn)輸、營養(yǎng)等方面均起著很重要的作用。白蛋白分子的獨(dú)特結(jié)構(gòu)使其能結(jié)合許多物質(zhì)，這些物質(zhì)有代謝物、調(diào)節(jié)物、維生素、金屬離子及藥物等，故其在血液循環(huán)中可作為許多內(nèi)源性和外源性物質(zhì)的倉儲及轉(zhuǎn)運(yùn)分子。白蛋白還可以調(diào)控組織液的分布，在正常人體微循環(huán)中，血漿與組織液間不斷進(jìn)行營養(yǎng)物質(zhì)和代謝產(chǎn)物的交換，臨床上任何病因所引起的血漿蛋白質(zhì)含量減少，或某些患者血漿總蛋白量雖屬正常，但白蛋白濃度明顯降低，致使血漿的有效膠體滲透壓降低，都將導(dǎo)致過多水分滯留于組織間隙而產(chǎn)生水腫。白蛋白水平的高低可直接影響著組織細(xì)胞的新陳代謝，對傷口和潰瘍組織的生長愈合亦有重要的作用。對糖尿病患者來說，血漿白蛋白水平的下降會使白細(xì)胞等免疫活性物質(zhì)抗菌能力下降，足部罹患部位發(fā)生潰瘍危險性增大，形成潰瘍后又極易合并感染，我國糖尿病足病患者中合并感染率高達(dá)70%[5]，多由革蘭氏陽性菌和革蘭氏陰性菌甚至合并厭氧菌的混合感染引起，感染難以控制；低血漿白蛋白水平，還使足部潰瘍組織缺乏營養(yǎng)物質(zhì)，阻礙組織代謝和修復(fù)，潰瘍難以愈合。

較多的研究[6-7]顯示，2型糖尿病患者白蛋白尿排泄量與下肢動脈病變呈正相關(guān)，與踝肱指數(shù)值呈負(fù)相關(guān)，目前就CKD與糖尿病足潰瘍的相關(guān)性研究還不多。糖尿病足潰瘍的基本發(fā)病因素之一是下肢血管病變，下肢血管病變是2型糖尿病足潰瘍的獨(dú)立危險因素，這就間接提示2型糖尿病患者不同程度白蛋白尿與足潰瘍發(fā)生相關(guān)。陳灝珠等[4]在糖尿病足病病因的其他危險因素中指出，有其他糖尿病并發(fā)癥的患者，特別是CKD，足潰瘍的危險性明顯增加，最大風(fēng)險性的患者是那些開始做透析的CKD患者。而CKD的主要臨床癥狀之一，是大量白蛋白從尿中排泄掉，導(dǎo)致蛋白質(zhì)和氨基酸代謝障礙性的低蛋白血癥、血清白蛋白濃度的降低。有研究[8]也表明，糖尿病足病患者與2型糖尿病未合并足潰瘍的患者相比，單因素分析顯示白蛋白水平等兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義。這些論述提示白蛋白尿引起的低血清白蛋白水平與糖尿病足潰瘍發(fā)生存在一定關(guān)系，還需要更多的研究論證。血管病變是CKD的獨(dú)立危險因素[1]21-22，也是糖尿病足潰瘍的獨(dú)立危險因素[1]26-27，可能原因是CKD和糖尿病足潰瘍具有共同的病理基礎(chǔ)——微血管病變致微循環(huán)障礙，因此有白蛋白尿升高的CKD患者應(yīng)被列入足潰瘍的高危人群。本研究結(jié)果顯示，UACR≥300 mg/24 h組足潰瘍發(fā)生率是UACR＜30 mg/24 h組的6.44倍(20.6/3.2)，UACR 30～299 mg/24 h組足潰瘍發(fā)生率是UACR＜30 mg/24 h組的3.38倍(10.8/3.2)，表明隨著病程增加，腎功能損害程度加重，足潰瘍發(fā)生率也增加，經(jīng)Spearman法等級相關(guān)分析表明，足潰瘍發(fā)生率與2型糖尿病患者白蛋白尿程度呈正相關(guān)。尿微量蛋白測定方法簡易，為無創(chuàng)性檢查，在血漿白蛋白水平還未發(fā)生降低時，通過尿液白蛋白的檢測，篩查出足潰瘍發(fā)生潛在的高危對象，預(yù)防足潰瘍的發(fā)生。

可見，糖尿病患者白蛋白尿與足潰瘍發(fā)生相關(guān)，這對預(yù)防和治療糖尿病足潰瘍，提供了一條途徑。

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