劉然

超聲對剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口妊娠的診斷價值

劉然

目的 探討彩色多普勒超聲對剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口妊娠(GSP)的診斷價值。方法 對2010-01—2015-01遼寧省葫蘆島市建昌縣人民醫(yī)院診斷為GSP患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討GSP的超聲圖像特征。結(jié)果 40例患者中有36例診斷為GSP，準(zhǔn)確率90.0%，3例提示子宮前壁下段不均質(zhì)團(tuán)塊型，漏診率為7.5%，1例誤診為難免流產(chǎn)，誤診率為2.5%。診斷正確的36例患者中典型孕囊型27例，占75.0%，單純孕囊型9例，占25.0%。結(jié)論 彩色多普勒超聲診斷GSP較明確，同時在患者后續(xù)治療的時機(jī)選擇上發(fā)揮著重要的作用。

超聲；剖宮產(chǎn)；子宮切口妊娠

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口妊娠(GSP)是一種較為特殊的異位妊娠，是指受精卵滋養(yǎng)層細(xì)胞種植于剖宮產(chǎn)后的切口或瘢痕處，屬于剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一[1]，發(fā)病率在剖宮產(chǎn)異位妊娠中占6.1%[2]。由于解剖、病理的特殊性，GSP的早期診斷困難，常被誤診為宮內(nèi)妊娠而采取刮宮術(shù)進(jìn)行治療，手術(shù)往往引起大出血，給患者的生命安全造成嚴(yán)重威脅。因此，明確診斷GSP對臨床治療具有十分重要的意義。本文對2010-01—2015-01我院診斷為GSP患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討GSP的超聲圖像特征?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對我院2010-01—2015-01 40例診斷為GSP患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，所有患者的超聲資料完整，均經(jīng)病理證實(shí)。年齡22～39歲，平均年齡(27.3±2.5)歲；剖宮時間0.5～6年，均為子宮前壁下段橫切口；其中1次剖宮史者31例，2次剖宮史者9例；停經(jīng)時間40～65 d；29例患者陰道不規(guī)則少量出血，11例患者無明顯出血；血人絨毛膜促性腺激素(β-hCG)升高，尿妊娠試驗呈陽性。

1.2 診斷儀器和方法 診斷儀器采用飛利浦iu22彩色超聲診斷儀。探頭頻率為5.0～7.5 MHz?；颊吲趴瞻螂缀笕〗厥?，腔內(nèi)陰道探頭涂抹耦合劑后套入無菌避孕套放入陰道頂端，常規(guī)檢查宮腔、宮頸、附件及盆腔情況，多方向、多角度縱橫掃描，對妊娠物著床的位置與剖宮產(chǎn)切口處的異常回聲進(jìn)行重點(diǎn)觀察，并進(jìn)一步觀察妊娠物的大小、形態(tài)以及血流滋養(yǎng)情況，對子宮峽部前壁漿膜層最薄處的厚度進(jìn)行測量。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 目前針對GSP的診斷還沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，本研究依據(jù)Godin等[3]提出的剖宮產(chǎn)瘢痕早期妊娠的B超影像標(biāo)準(zhǔn)擬定。①子宮腔和宮頸內(nèi)均無妊娠囊。②經(jīng)測量，妊娠囊與膀胱間肌壁厚度微薄或連續(xù)性中斷。③妊娠囊生長在子宮峽部前壁。

1.4 治療方法 明確診斷后，所有患者均選擇保守治療。給予米非司酮50 mg(口服)聯(lián)合甲氨蝶呤50 mg(肌注)治療，動態(tài)監(jiān)測β-hCG指標(biāo)，下降至滿意時或妊娠物與漿膜層最小距離增厚近50%時，行清宮術(shù)。術(shù)后繼續(xù)口服米非司酮，直到β-hCG轉(zhuǎn)陰。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 18.00軟件包對本研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用(±s)表示，行t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲診斷結(jié)果(表1) 40例患者中有36例診斷為GSP，準(zhǔn)確率90.0%，3例提示子宮前壁下段不均質(zhì)團(tuán)塊型，漏診率為7.5%，1例誤診為難免流產(chǎn)，誤診率為2.5%。診斷正確的36例患者中典型孕囊型27例，占75.0%，單純孕囊型9例，占25.0%。

2.2 1例誤診患者的影像學(xué)特點(diǎn) 1例誤診患者超聲見妊娠囊下緣達(dá)宮腔下段子宮體與子宮頸交界處，孕囊變形、塌陷，形態(tài)不規(guī)則，孕囊與子宮前壁下段之間見星點(diǎn)狀血彩，超聲提示GSP可能性大。

表1 超聲診斷結(jié)果

2.3 治療后影像變化(表2)

表2 保守治療后影像前后變化(±s)

表2 保守治療后影像前后變化(±s)

注：與治療前比較，*P＜0.05

階段 妊娠物(cm) 前壁下段肌層厚度(mm)治療前 2.55±1.87 2.99±1.85治療后 1.96±0.37* 5.88±2.12*

3 討論

GSP是一種特殊類型的異位妊娠，近年來GSP的報道逐漸增多，剖宮產(chǎn)數(shù)量增加是導(dǎo)致GSP增多的主要原因[3]。目前，GSP的病因尚不明確，可能與瘢痕(切口)縫合不當(dāng)，愈合不良，瘢痕部分存在微小裂隙等因素有關(guān)[4]。另有研究顯示[5]，子宮瘢痕處肌層缺陷和血管增生可能是導(dǎo)致GSP的病理學(xué)基礎(chǔ)。GSP著床部位常發(fā)生底蛻膜缺損，瘢痕組織無法隨著孕囊的發(fā)育而相應(yīng)生長，導(dǎo)致早期流產(chǎn)的發(fā)生率高，且流產(chǎn)往往造成瘢痕組織收縮不良，血竇不易關(guān)閉，進(jìn)而發(fā)生大量出血，嚴(yán)重威脅患者的生命安全，因此，早期診斷GSP，及時終止妊娠尤為重要。

經(jīng)陰道超聲可清晰顯示宮腔、宮頸內(nèi)口及局部肌層的形態(tài)和回聲改變，借助縱切面聲像圖可以對孕囊與子宮峽部切口的關(guān)系直接顯示，并對子宮峽部前壁漿膜層最薄處的厚度進(jìn)行測量，為GSP提供客觀可靠的診斷依據(jù)[6]。本組超聲診斷GSP的聲像圖特征為：①妊娠物位于子宮下段峽部瘢痕處。②妊娠物與膀胱間的肌層變薄或消失。③宮頸處于正常形態(tài)，內(nèi)外口緊閉。④瘢痕處回聲紊亂，血流豐富呈低阻型頻譜。這些特征都具有較高的敏感度和特異度，因此，結(jié)合臨床表現(xiàn)，采用多普勒超聲可明確診斷。

需要注意的是，由于臨床上子宮切口部位妊娠的超聲圖像呈現(xiàn)出多樣性，切口部位顯示孕囊雖然可以明確診斷GSP，但部分患者卻表現(xiàn)為子宮峽部不均質(zhì)包塊，給超聲診斷的準(zhǔn)確性造成一定的難度。本研究中，3例提示子宮前壁下段不均質(zhì)團(tuán)塊型，漏診率為7.5%。因此，診斷過程中，還需要醫(yī)師對包塊與子宮峽部的關(guān)系及周邊的血流信號進(jìn)行仔細(xì)辨認(rèn)，這是診斷GSP的關(guān)鍵。

彩超不僅可以明確診斷GSP，而且在患者后續(xù)治療的時機(jī)選擇上也發(fā)揮著重要的作用，通過對胚胎大小、血流頻譜、妊娠囊距離子宮漿膜層的厚度進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測，依據(jù)監(jiān)測結(jié)果選擇治療時機(jī)，在超聲引導(dǎo)下行清宮或?qū)m腔鏡治療，可以確保手術(shù)措施的安全性。

綜上所述，超聲檢查在GSP早期診斷和治療中具有十分重要的作用，對于有剖宮產(chǎn)史者，一旦確認(rèn)妊娠，無論是否出現(xiàn)陰道流血癥狀，應(yīng)盡早行超聲檢查，排除GSP，為臨床早期診斷和治療提供依據(jù)。

[1]施華芳，皮丕湘.經(jīng)腔內(nèi)陰道彩色多普勒超聲早期診斷剖宮產(chǎn)后切口妊娠的臨床價值分析[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2011，14(23)：2691-2692.

[2]王丹.經(jīng)陰道超聲在剖宮產(chǎn)術(shù)后切口妊娠診斷中的應(yīng)用價值[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2011，17(19)：97.

[3]Godin PA，Bassils，Donnez J.An ectopic pregnancy developing in a previouscaesarean section scar[J].FertilSteril，1997，67(2)：398-400.

[4]鄧鳳蓮，姜振東，李銳，等.超聲對子宮切口妊娠的診斷價值[J].臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2012，14(8)：555-556．

[5]黃永彤.子宮疤痕妊娠18例治療體會[J].蘇州大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)版，2010，30(5)：1116.

[6]劉艷國.超聲檢查對剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口妊娠的診斷價值[J].大家健康：中旬版，2014，8(12)：40.

2015-12-16)

1005-619X(2016)05-0512-02

10.13517/j.cnki.ccm.2016.05.031

125300 遼寧省葫蘆島市建昌縣人民醫(yī)院超聲科