程　敏　　陳德志湖北省襄陽市東風(fēng)人民醫(yī)院外一科，湖北襄陽　441004

?

PPH聯(lián)合消痔靈注射治療直腸前突的臨床效果觀察

程敏陳德志
湖北省襄陽市東風(fēng)人民醫(yī)院外一科，湖北襄陽441004

［摘要］目的通過PPH聯(lián)合消痔靈注射術(shù)和單純PPH術(shù)治療直腸前突的療效比較，對比兩種手術(shù)方式治療中重度直腸前突的療效。 方法對我院2004年6月～2010年4月期間治療的中重度直腸前突的60例患者作為本次的研究對象，并隨訪3年以上，按照兩種術(shù)式進(jìn)行分組，單純PPH術(shù)30例，PPH聯(lián)合消痔靈注射術(shù)30例，對術(shù)后有效率、術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行對比分析。結(jié)果兩組患者術(shù)后均未使用鎮(zhèn)痛泵，A組并發(fā)癥的發(fā)生率（33.37%）與B組（36.67%）比較，無顯著差異，均未出現(xiàn)肛門狹窄情況；隨著時(shí)間的推移，3年A組復(fù)發(fā)6例（20.00%），明顯高于B組的2例（6.67%）；兩組治療后排便頻率、排便感、肛門墜脹、排便時(shí)間均明顯優(yōu)于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；且B組治療后排便頻率、排便感、肛門墜脹、排便時(shí)間明顯優(yōu)于A組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；B組治療后的總有效率（93.33%）顯著優(yōu)于A組的66.67%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 結(jié)論P(yáng)PH聯(lián)合消痔靈注射術(shù)在治療直腸前突中有協(xié)同作用，操作簡單，治愈率高，值得在基層醫(yī)院推薦。

［關(guān)鍵詞］PPH；消痔靈；聯(lián)合治療；直腸前突

直腸前突（rectcele，RC）即直腸前膨出，多見于中老年經(jīng)產(chǎn)女性，是由于直腸前壁和陰道后壁之間肌層組織薄弱引起的直腸前壁向前突出［1］，是導(dǎo)致出口梗阻性便秘的常見原因之一。臨床上根據(jù)排糞造影將直腸前突分為3度：輕度（Ⅰ）6～15mm，中度（Ⅱ）16～30mm，重度（Ⅲ）＞30 mm［2］。自2000年開始PPH被引進(jìn)國內(nèi)，因手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少、術(shù)后疼痛減輕、住院時(shí)間縮短，被廣大臨床醫(yī)生和患者所接受，且技術(shù)已日益成熟。我院于2004年開展PPH手術(shù)治療直腸前突，術(shù)后早期效果較好，但隨著時(shí)間推移，有部分病例復(fù)發(fā)，后又聯(lián)合了傳統(tǒng)的硬化劑消痔靈注射術(shù)，術(shù)后有效率明顯提高，復(fù)發(fā)率明顯降低?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料

對我院2004年6月～2010年4月期間治療的中重度直腸前突的60例患者作為本次的研究對象，每組30例。所有患者均為經(jīng)產(chǎn)女性，排便困難、便秘2年以上，并隨訪3年以上。根據(jù)手術(shù)方式分為A組和B組，A組：單純PPH術(shù)組，30例，平均年齡（51.0± 17.8）歲，平均病程（13.0±2.7）年，排糞造影顯示，直腸前突中度12例，重度18例；B組：PPH聯(lián)合消痔靈注射術(shù)組，30例，平均年齡（50.0±17.4）歲，平均病程（12.0±2.7）年，排糞造影顯示，直腸前突中度10例，重度20例。兩組患者在年齡、病程、直腸前突程度方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2治療方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備兩組均行相同的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前1 d口服瀉劑，進(jìn)流質(zhì)飲食，術(shù)晨清潔灌腸、留置導(dǎo)尿，術(shù)前30 min預(yù)防使用抗生素。

1.2.2手術(shù)器械 均選用國產(chǎn)（金鐘）34型一次性PPH吻合器。

1.2.3麻醉方法 兩組均為椎管內(nèi)麻醉。

1.2.4手術(shù)方法 ①A組：麻醉滿意后，取截石位，常規(guī)消毒、鋪巾。擴(kuò)肛，固定肛門鏡，左手食指檢查直腸前突部位，于齒線上約4 cm處黏膜下，從3點(diǎn)開始做一荷包，再于齒線上約3 cm處黏膜下，從9點(diǎn)開始做一荷包，與3點(diǎn)處荷包平行［4］，檢查陰道后壁有無被縫，將PPH吻合器頭旋送至最大，涂抹石蠟油，伸入到荷包縫線以上，先將9點(diǎn)荷包線收緊從吻合器側(cè)孔穿出，再將3點(diǎn)荷包線收緊從吻合器另一側(cè)孔穿出，邊均勻持續(xù)牽拉2處荷包，邊旋緊吻合器，指針到安全刻度內(nèi)即停止，打開保險(xiǎn)，擊發(fā)吻合器，保持關(guān)閉狀態(tài)約20 s，旋松吻合器，逐漸退出。檢查吻合口，用4-0可吸收縫線做“U”形縫合［5］。如果合并外痔，將外痔剝離切除，PPH吻合口處填塞明膠海綿，肛門紗布加壓包扎。②B組：在A組PPH手術(shù)后，按1∶1配置2%利多卡因與消痔靈混合液［6］，抽取10 mL，用6號(hào)長針頭自肛門12點(diǎn)處皮膚垂直刺入，左手食指在陰道內(nèi)引導(dǎo)進(jìn)針方向，使針尖進(jìn)入直腸前壁與陰道后壁之間，呈扇形將藥物注射于直腸陰道膈，量約6～10 mL，直至直腸前突凹陷區(qū)消失，輕揉片刻，使藥物均勻分布。③兩組中患者如果合并外痔，將外痔剝離切除，PPH吻合口處填塞明膠海綿，肛門紗布加壓包扎。

1.2.5術(shù)后處理 抗生素使用5～6 d，便后常規(guī)肛門換藥。

1.3觀察指標(biāo)

分別于術(shù)后6、12、24及36個(gè)月對兩組患者進(jìn)行復(fù)發(fā)例數(shù)統(tǒng)計(jì)，并對患者術(shù)后疼痛情況進(jìn)行評(píng)估，觀察患者術(shù)后尿潴留、術(shù)后出血及肛門功能情況；對兩組治療前后的臨床癥狀進(jìn)行分析。

1.4療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)1992年第7次全國肛腸學(xué)術(shù)會(huì)議擬定的療效標(biāo)準(zhǔn)判斷療效［7］，治愈：癥狀、體征消失，排糞造影顯示正常；顯效：癥狀、體征消失，排糞造影顯示好轉(zhuǎn)；有效：癥狀、體征好轉(zhuǎn)，排糞造影顯示改善；無效：癥狀、體征無明顯改善。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用Χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

兩組患者術(shù)后均未使用鎮(zhèn)痛泵，疼痛、出血情況無顯著差異，均未出現(xiàn)肛門狹窄情況，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1　兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況［n（%）］

2.2兩組患者術(shù)后6、12、24、36個(gè)月復(fù)發(fā)例數(shù)比較

36個(gè)月A組無效6例（20.00%），明顯高于B組的2例（6.67%），說明隨著時(shí)間的推移，B組（PPH聯(lián)合消痔靈注射術(shù)）的遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)例數(shù)明顯少于A組（單純PPH術(shù)）。見表2。

表2　兩組患者術(shù)后6、12、24、36個(gè)月復(fù)發(fā)例數(shù)比較［n（%）］

表3　兩組患者手術(shù)前后臨床癥狀比較分析（±s，d/次）

表3　兩組患者手術(shù)前后臨床癥狀比較分析（±s，d/次）

組別　　排便頻率　　排便感　　肛門墜脹　排便時(shí)間A組　術(shù)前（n=30）術(shù)后（n=30）t值P值B組　術(shù)前（n=30）術(shù)后（n=30）t值P值3.64±0.42 2.05±0.23 18.1868 0.0000 3.70±0.42 1.26±0.36 24.1596 0.0000 3.40±0.31 2.27±0.19 17.0225 0.0000 3.42±0.28 2.08±0.16 22.7588 0.0000 4.24±0.36 2.02±0.11 32.3019 0.0000 4.05±0.39 1.43±0.14 34.6319 0.0000 8.26±0.57 4.67±0.31 30.3050 0.0000 8.23±0.52 1.87±0.28 58.9834 0.0000

表4　兩組患者療效分析［n（%）］

2.3兩組手術(shù)前后臨床癥狀比較

由表3可見，兩組患者在治療前后排便頻率、排便感、肛門墜脹、排便時(shí)間均有明顯改善；B組治療后臨床癥狀改善情況顯著優(yōu)于A組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4兩組患者治療后的療效對比分析

見表4。B組治療后的總有效率為93.33%，顯著優(yōu)于A組的66.67%，兩組總有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3　討論

直腸前突多見于中老年女性，與女性直腸陰道膈薄弱相關(guān)，主要表現(xiàn)為排便困難、排便時(shí)間延長、肛門墜痛、便不盡感等癥狀。傳統(tǒng)的直腸前突修補(bǔ)術(shù)根據(jù)其手術(shù)入路的不同可分為四類，即經(jīng)肛門、經(jīng)陰道、經(jīng)會(huì)陰、經(jīng)腹部進(jìn)行修補(bǔ)，手術(shù)方式雖有一定療效，但存在操作難度大、手術(shù)創(chuàng)面大、并發(fā)癥較多等問題。

自1998年P(guān)PH問世以來，PPH在治療重度脫垂痔的治療方面取得了很好的療效。PPH治療直腸前突的主要原理：通過吻合器環(huán)形切除齒線上方直腸黏膜及黏膜下層組織，將肛墊及肛管部位的組織整體向上提拉，使其不再下移和脫垂，使直腸前壁成為一個(gè)緊繃的界面，到達(dá)了消除前突囊袋，修補(bǔ)缺損、消除薄弱區(qū)的目的。吻合口位于直腸陰道膈的薄弱區(qū)，吻合后的黏膜下層與肌層產(chǎn)生瘢痕粘連，加之鈦釘?shù)漠愇锎碳ひ蛩?，使局部瘢痕化，增加了直腸前壁的強(qiáng)度，降低了直腸前壁的順應(yīng)性［10，11］。

但是隨著臨床病例的增多，我們發(fā)現(xiàn)單獨(dú)使用PPH治療直腸前突，其遠(yuǎn)期效果欠佳，有不少復(fù)發(fā)的病例［12］。而PPH聯(lián)合消痔靈注射治療直腸前突是其中比較簡單易行的手術(shù)方法。PPH切除了前突的囊袋，增加了直腸前壁的張力，使吻合口下方的中處黏膜恢復(fù)通暢性。將消痔靈注射在直腸前壁與陰道后壁之間的直腸陰道膈，硬化劑注入后在直腸陰道膈內(nèi)產(chǎn)生無菌性炎癥，肌化形成無菌性瘢痕，使直腸黏膜與肌層粘連固定，有效防止直腸黏膜與肌層分離，進(jìn)一步增強(qiáng)直腸前壁強(qiáng)度。二者具有協(xié)同作用，使PPH吻合口上下方較大范圍的直腸黏膜恢復(fù)了正常的解剖位置，增加了直腸腔的內(nèi)部空間，加強(qiáng)了直腸陰道膈的強(qiáng)度，從而改善和消除了便秘癥狀，并防止直腸前突復(fù)發(fā)［13-20］。

通過本次臨床研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者術(shù)后均未使用鎮(zhèn)痛泵，A組并發(fā)癥的發(fā)生率（33.37%）與B組（36.67%）比較，無顯著差異，均未出現(xiàn)肛門狹窄情況；隨著時(shí)間的推移，3年A組無效6例（20.00%），明顯高于B組無效2例（6.67%）；兩組治療后排便頻率、排便感、肛門墜脹、排便時(shí)間均明顯優(yōu)于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；且B組治療后排便頻率、排便感、肛門墜脹、排便時(shí)間明顯優(yōu)于A組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；B組治療后的總有效率（93.33%）顯著優(yōu)于A組的66.67%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說明PPH聯(lián)合消痔靈注射治療直腸前突與單純PPH手術(shù)比較，其復(fù)發(fā)率明顯減少，臨床療效顯著，術(shù)后并發(fā)癥無明顯差異，并且手術(shù)操作簡單，在基層醫(yī)院值得推廣。

［參考文獻(xiàn)］

［1］項(xiàng)電巔，王紹臣.開環(huán)式PPH術(shù)后肛門功能及排便情況的臨床研究［J］.中國醫(yī)師雜志，2013，15（11）：1561-1563.

［2］白亞偉.外痔切剝聯(lián)合PPH術(shù)治療重度痔患者的臨床研究［J］.中國社區(qū)醫(yī)師，2015，（12）：48-49.

［3］沈奎，呂文輝，張承岳，等.吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)與外剝內(nèi)扎術(shù)治療重度痔的療效觀察［J］.安徽醫(yī)學(xué)，2014，（3）：329-331.

［4］郭佳，管甲生，何偉.TST聯(lián)合聚桂醇硬化注射法治療重度痔的療效觀察（附32例報(bào)告）［J］.結(jié)直腸肛門外科，2013，19（6）：387-388.

［5］任彤昊.PPH聯(lián)合消痔靈注射治療重度脫垂痔臨床觀察［J］.基層醫(yī)學(xué)論壇，2014，（26）：3488-3489.

［6］楊軍.TST加直腸黏膜下柱狀藥物注射術(shù)治療直腸前突并發(fā)直腸黏膜內(nèi)脫垂［J］.結(jié)直腸肛門外科，2014，20（3）：176-178.

［7］呂晶，張倩，袁正.外痔切剝聯(lián)合PPH術(shù)治療重度痔臨床療效評(píng)價(jià)研究［J］.航空航天醫(yī)學(xué)雜志，2014，25（10）：1350.

［8］張景在.PPH結(jié)合外痔切除術(shù)治療重度混合痔132例的臨床觀察［J］.中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（4）：23-24.

［9］謝成坤，劉慧詩，謝鏡青.痔上黏膜環(huán)形切除術(shù)聯(lián)合外痔切除術(shù)治療混合痔的療效觀察［J］.中外醫(yī)學(xué)研究，2014，12（3）：140-142.

［10］葉炳富.吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)聯(lián)合外剝術(shù)治療重度混合痔的療效觀察［J］.中外醫(yī)學(xué)研究，2012，10（25）：41-43.

［11］葉大才.吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)治療環(huán)狀混合痔60例療效觀察［J］.中外醫(yī)學(xué)研究，2012，10（24）：26-27.

［12］欒洪，徐路，盧慶霞.PPH術(shù)出血防治的臨床探討［J］.中國醫(yī)藥指南，2012，10（11）：258-259.

［13］王行，王夫權(quán)，徐周丹，等.痔上直腸黏膜環(huán)切術(shù)在重度混合痔中的臨床應(yīng)用［J］.中國醫(yī)藥科學(xué)，2013，3（19）：204-205.

［14］楊榮.吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)治療重度痔瘡的臨床觀察［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2015，21（16）：102-103.

［15］劉洪喜，任遠(yuǎn).吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)聯(lián)合外痔切除術(shù)治療重度混合痔的療效分析［J］.中國臨床醫(yī)學(xué)，2014，21（6）：665-667.

［16］李鎮(zhèn)偉.選擇性痔上黏膜切除術(shù)治療重度內(nèi)痔臨床效果分析［J］.現(xiàn)代診斷與治療，2015，26（19）：4425-4426.

［17］趙智勇，張娜.嵌頓痔不同治療方法療效分析［J］.醫(yī)學(xué)綜述，2015，21（1）：135-136.

［18］呂艷冰，楊日高，李林，等.開環(huán)式微創(chuàng)痔上黏膜環(huán)切術(shù)圍術(shù)期的治療和護(hù)理模式探討［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2015，12（6）：120-122，127.

［19］徐琛.吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)吻合口出血影響因素研究及分析［J］.現(xiàn)代診斷與治療，2015，26（21）：4969-4970.

［20］夏悅明，陳招武，林德新，等.痔上黏膜環(huán)形切除術(shù)聯(lián)合外痔切除與外剝內(nèi)扎術(shù)治療混合痔的效果對比［J］.中國當(dāng)代醫(yī)藥，2015，22（33）：32-34.

［中圖分類號(hào)］R657.1

［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］B

［文章編號(hào)］1673-9701（2016）13-0048-03

收稿日期：（2016-01-08）

Observation of clinical efficacy of PPH combined with Xiaozhiling injection in the treatment of rectocele

CHENG MinCHEN Dezhi
The First Department of Surgery，Xiangyang Dongfeng People's Hospital in Hubei Province，Xiangyang441004，China

［Abstract］Objective To compare the clinical efficacy of PPH combined with Xiaozhiling injection and single PPH in the treatment of medium and severe rectocele by comparing the curive effects of the two surgeries.Methods Sixty patients with medium and severe rectocele who received treatment from June 2004 to April 2010 were selected as the subjects and follow-up for over 3 years.The patients were divided into two groups by the surgeries they received with 30 cases in the single PPH group（group A）and 30 cases in the PPH combined with Xiaozhiling injection group（group B）.The postoperative effects and complications were compared and analyzed.Results Analgesia pumps were not applied on the patients from both groups.The incidence of complications in group A（33.37%）had no significant differences compared with that of group B（36.67%），and neither of the two groups had stricture of anus；with time passing by，the invalid cases of three years in group A were 6 cases（20.00%），which was significantly higher than those in group B of 2 cases（6.67%）；after the treatment，patients in two groups had significantly better defecation frequency，defecate feeling，straining feeling in anus and defecating time than that of before the treatment and the differences had statistical significance（P＜0.05）；After the treatment，patients in group B had significantly better defecation frequency，defecate feeling，straining felling in anus and defecating time than those in group A and the differences in the two groups had statistical significance（P＜0.05）.Group B had significantly better postoperative total effect（93.33%）than group A （66.67%）and the differences had statistical significance（P＜0.05）.Conclusion PPH combined with Xiaozhiling injection has synergistic effect in the treatment of recocele with simple operation and higher healing rate，which is worth recommendation in the hospitals in the primary level.

［Key words］PPH；Xiaozhiling；Combined treatment；Rectocele