任傳增，趙濤，陳東，呂德超，葉寧，夏洪海，汪迎，曹榮格

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院、安徽省立醫(yī)院急診外科，合肥 230001)

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·臨床研究·

腹腔鏡在急腹癥及腹部閉合性損傷診治中的應(yīng)用

任傳增，趙濤，陳東，呂德超，葉寧，夏洪海，汪迎，曹榮格

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院、安徽省立醫(yī)院急診外科，合肥 230001)

急腹癥及腹部閉合性損傷起病急、病情重、病因復(fù)雜且病情變化快，需要早期診斷及時(shí)治療。腹腔鏡技術(shù)以其診斷率高、創(chuàng)傷小及診治一體化的優(yōu)勢(shì)廣泛應(yīng)用于臨床[1]，我科已用其診治62例急腹癥及腹部閉合性損傷患者，療效滿意。

1　資料和方法

1.1臨床資料我科自2013年6月至2014年12月應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)診治急腹癥及腹部閉合性損傷患者62例，男性41例，女性21例；年齡16～65歲，平均42.2歲。術(shù)前均有局限性或彌漫性腹膜炎表現(xiàn)，所有患者生命體征穩(wěn)定，無(wú)凝血機(jī)制障礙、無(wú)嚴(yán)重心腦血管及呼吸系統(tǒng)疾病。具體疾病種類及治療見表1。

表1　62例經(jīng)腹腔鏡診治情況資料

1.2方法62例均采用全身麻醉，常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，留置胃管及保留導(dǎo)尿。建立人工氣腹，壓力維持10～13 mm Hg，臍下戳孔穿刺10 mm Trocar，置入腹腔鏡按照右上、左上、右下、左下、盆腔依次探查，根據(jù)病變部位及手術(shù)要求決定其他Trocar的位置及數(shù)量。急性闌尾炎：分別于臍下5 cm、反麥?zhǔn)宵c(diǎn)增加2操作孔。吸盡右下腹及盆腔膿液，顯露、牽拉闌尾，金屬鈦夾夾閉闌尾系膜，根部以4號(hào)絲線雙重結(jié)扎，電凝燒灼斷端，不做荷包包埋。急性膽囊炎：于劍突下、右側(cè)鎖骨中線肋緣下分別穿刺10 mm、5 mm Trocar，操作困難時(shí)在右側(cè)腋前線處增加操作孔；若膽囊腫大明顯首先減壓，再解剖膽囊三角，仔細(xì)辨別膽囊管、肝總管、膽總管、膽囊動(dòng)脈關(guān)系后分別處理。上消化道穿孔：臍左側(cè)5 cm、臍與劍突中點(diǎn)右側(cè)5 cm增加操作孔，吸盡腹腔液體尋找穿孔位置，取穿孔組織活檢，鏡下3-0薇蕎線全層縫合穿孔處3針，并以大網(wǎng)膜覆蓋，鏡下沖洗腹腔并放置盆腔引流管。閉合性腹部損傷：進(jìn)鏡后按順序探查腹腔，3例為Ⅲ級(jí)脾破裂，鏡下見脾上極活動(dòng)性出血，縫合止血失敗而中轉(zhuǎn)開腹行脾切除術(shù)，2例為Ⅰ～Ⅱ級(jí)脾破裂，鏡下見出血已停止而行保守治療；6例Ⅱ～Ⅲ級(jí)肝破裂中4例鏡下縫合止血滿意，2例鏡下見出血停止而行保守治療；其他：3例盆腔炎及2例原發(fā)性腹膜炎鏡下探查均未見明顯器質(zhì)性病變，可見腹盆腔少量稀薄淡黃色滲液，壁層腹膜及部分腸管充血，取液體細(xì)菌培養(yǎng)，吸盡滲液后給予保守對(duì)癥治療。

2　結(jié)果

本組62例經(jīng)腹腔鏡探查均獲明確診斷，腹腔鏡確診率為100%。40例(64.5%)探查同時(shí)完成腹腔鏡下手術(shù)治療，13例中轉(zhuǎn)開腹，其中包括5例急性壞疽性闌尾炎伴根部穿孔、3例急性膽囊炎伴膽囊三角嚴(yán)重水腫、3例Ⅲ級(jí)脾破裂伴脾臟活動(dòng)性出血及2例小腸多處破裂；9例僅行腹腔鏡探查明確診斷后保守治療痊愈。其中術(shù)前擬診斷為急性闌尾的4例，患者經(jīng)腹腔鏡探查后1例確診為胃竇前壁穿孔、1例原發(fā)性腹膜炎、2例盆腔炎。全組無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥及術(shù)后死亡病例，僅3例腹腔鏡下闌尾切除術(shù)后出現(xiàn)腹腔殘余感染，經(jīng)積極對(duì)癥治療后痊愈出院?；颊咦≡?～8 d，平均4.7 d。所有患者隨訪3～6月無(wú)粘連性腸梗阻、無(wú)腹腔膿腫、無(wú)腹腔再出血。

3　討論

3.1腹腔鏡在急腹癥及腹部閉合性損傷中的診斷價(jià)值目前國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道腹腔鏡對(duì)急腹癥的診斷率可達(dá)90%～100%[2-4]，并且隨著腹腔鏡的應(yīng)用學(xué)者們發(fā)現(xiàn)約12%的急腹癥患者開腹探查是不必要的[5]，而另一項(xiàng)針對(duì)腹部創(chuàng)傷的大宗病例報(bào)告表明30%～50%的剖腹探查是非治療性的[6]。本組病例經(jīng)腹腔鏡探查后均獲明確診斷，診斷率達(dá)100%；其中4例術(shù)前擬診為急性闌尾炎經(jīng)腹腔探查后糾正診斷并獲正確治療。本組49例急腹癥患者經(jīng)腹腔鏡證實(shí)10.2%(5/49)無(wú)需開腹手術(shù)；13例腹部閉合性損傷患者中4例(30.7%)經(jīng)腹腔鏡探查證實(shí)出血已停止，無(wú)需進(jìn)一步手術(shù)干預(yù)。腹腔鏡在明確診斷的同時(shí)使部分急腹癥及腹部閉合性損傷患者避免了不必要的手術(shù)打擊。

3.2腹腔鏡在急腹癥及腹部閉合性損傷中的治療價(jià)值本組62例患者中40例腹腔鏡下完成手術(shù)，鏡下手術(shù)完成率(64.5%)低于文獻(xiàn)報(bào)道[7]，一方面原因考慮病例數(shù)量較少，另一方面因?yàn)楸窘M資料中部分腹部閉合性損傷患者進(jìn)腹探查發(fā)現(xiàn)實(shí)質(zhì)臟器出血已停止，無(wú)需手術(shù)干預(yù)。對(duì)于部分患者即使腹腔鏡下不能完成手術(shù)，也可指導(dǎo)術(shù)者選擇合適的切口和手術(shù)方式[8]。本組病例中1例術(shù)前擬診急性闌尾炎，經(jīng)腹腔鏡證實(shí)為胃竇穿孔且在腹腔鏡下完成穿孔修補(bǔ)術(shù)，避免了由傳統(tǒng)麥?zhǔn)锨锌谘娱L(zhǎng)至上腹部切口給患者帶來的創(chuàng)傷和痛苦。另外腹腔鏡手術(shù)可降低切口感染率、減少對(duì)腸管的干擾、可直視下吸取腹腔膿液或滲液、便于將引流管放置最低位，使患者以最小的創(chuàng)傷獲得較好的治療效果[9-10]。

3.3腹腔鏡在急腹癥及腹部閉合性損傷應(yīng)用中的注意事項(xiàng)腹腔鏡越來越廣泛的應(yīng)用于臨床，原則上具有開腹手術(shù)指征的均可應(yīng)用腹腔鏡，尤其對(duì)于診斷不清的急腹癥及腹部閉合性損傷患者，除此之外還包括:(1)無(wú)明顯腹腔鏡應(yīng)用禁忌證,(2)有美容要求而懼怕手術(shù)瘢痕的年輕患者,(3)合并肥胖或糖尿病,(4)能耐受全身麻醉。腹腔鏡應(yīng)用的禁忌證包括:(1)生命體征不穩(wěn)定,(2)有嚴(yán)重的呼吸、循環(huán)系統(tǒng)疾病,(3)合并腹腔大出血或休克,(4)凝血機(jī)制障礙,(5)有腹部手術(shù)史,(6)嚴(yán)重腹脹[11]。

通過本組資料筆者體會(huì)，腹腔鏡在急腹癥及腹部閉合性損傷診療中具有重要的臨床價(jià)值，不僅可以明確診斷還可行腹腔鏡下治療，實(shí)現(xiàn)診治一體化；即使鏡下不能完成手術(shù)，也為開腹手術(shù)提供指導(dǎo)，并具有確診率高、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等特點(diǎn)，有著廣闊的應(yīng)用前景。

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任傳增，主治醫(yī)師，Email: renchuanzeng@163.com

曹榮格，副主任醫(yī)師，Email:caorongge@126.com

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10.3969/J.issn.1672-6790.2014.04.030

2015-09-02)