張一帆，邵國建，鄭約楠，劉琦，項(xiàng)巧群，張麗敏

(浙江溫州市中心醫(yī)院腎內(nèi)科，325000)

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·論著·

睡眠質(zhì)量與維持性血液透析患者心包臟層脂肪體積相關(guān)性研究

張一帆，邵國建，鄭約楠，劉琦，項(xiàng)巧群，張麗敏

(浙江溫州市中心醫(yī)院腎內(nèi)科，325000)

[摘要]目的探討血液透析患者睡眠障礙與心包臟層脂肪組織(EAT)體積的潛在關(guān)系。方法選擇透析時(shí)間超過3個(gè)月且病情比較穩(wěn)定的維持性血液透析(MHD)患者82例，根據(jù)匹茲堡睡眠質(zhì)量量表(PSQI)積分分為兩組，睡眠障礙組(PQSI>5分)和對(duì)照組(PQSI≤5分)。觀察兩組PQSI、愛潑沃思嗜睡量表(ESS)、心包臟層脂肪的體積，并探討血液透析患者睡眠質(zhì)量與心包臟層脂肪的體積的相關(guān)性。結(jié)果兩組患者性別和年齡均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但睡眠障礙組患者CRP，瘦素較對(duì)照組更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。睡眠障礙組EAT體積(170.0±17.0)cm3，對(duì)照組EAT體積(141.9±22.4)cm3，兩組EAT差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論維持性血液透析患者發(fā)生睡眠質(zhì)量與EAT體積的改變存在相關(guān)關(guān)系。

[關(guān)健詞]腎透析；睡眠障礙；脂肪組織

在慢性腎功能不全透析患者，尤其是維持性血液透析(MHD)患者中存在睡眠障礙現(xiàn)象[1-2]，比較常見的表現(xiàn)包括失眠、日間嗜睡以及不安腿綜合征等，在國內(nèi)外的研究中上述癥狀發(fā)生率在60%～80%之間。另外國內(nèi)外數(shù)據(jù)表明睡眠障礙會(huì)增加持續(xù)性透析患者心血管事件(CVD)的發(fā)生率，進(jìn)而影響患者的長期存活[1-3]。血液透析人群中，已經(jīng)有文獻(xiàn)報(bào)道心包臟層脂肪組織體積(EAT)和心血管事件的發(fā)生存在正相關(guān)。既然心包臟層脂肪在心血管疾病發(fā)生發(fā)展過程中作用顯著，那么是否血透患者中睡眠障礙和心包臟層脂肪體積存在相關(guān)性呢？但目前關(guān)于血液透析患者心包臟層脂肪組織體積與睡眠障礙的相關(guān)性尚未見報(bào)道。為此，我們利用Mimics 15.0軟件和文獻(xiàn)報(bào)道[4]，初步建立了基于心臟CT影像計(jì)算MHD患者EAT的方法，并通過面對(duì)面訪談，主觀量表調(diào)查的方法，將主觀與客觀結(jié)合，量表與影像結(jié)合，尋找睡眠障礙 EAT體積的潛在的關(guān)系，從而為血液透析患者睡眠障礙影響心血管疾病發(fā)生的機(jī)制探討提供參考。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象選擇溫州市中心醫(yī)院腎臟內(nèi)科血液透析中心2013年1月至2014年8月間透析時(shí)間超過3個(gè)月且病情比較穩(wěn)定的MHD 患者82例，其中男45例，女37例，年齡30～79歲，平均(55±10)歲；所有血液透析患者的血管通路為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺或頸內(nèi)靜脈長期透析導(dǎo)管，透析器采用聚砜膜透析器，設(shè)計(jì)的血流量在200～300 mL/min，并應(yīng)用碳酸鹽透析液，流量達(dá)500 mL/min，透析過程中采用普通肝素或低分子肝素抗凝，入選患者每周規(guī)律透析2～3次，每次4 h。本透析中心的血透機(jī)為德國費(fèi)森尤斯4008B、瑞典金寶AK95以及金寶AK96等品牌透析機(jī)。其中研究組研究對(duì)象的納入標(biāo)準(zhǔn)：透析時(shí)間均超過3個(gè)月；病情比較穩(wěn)定的MHD患者；無合并其他并發(fā)癥者；意識(shí)清醒，能配合治療的。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除感染、心力衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥的患者及合并心、肝等系統(tǒng)性疾病者；排除精神障礙者。

1.2方法

1.2.1匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)PSQI是臨床上應(yīng)用來主觀評(píng)定自我睡眠質(zhì)量的量表。在本研究中我們采用PSQI評(píng)估血液透析患者的睡眠質(zhì)量。PSQI量表有7個(gè)部分，再細(xì)分為23個(gè)問題。這7個(gè)部分包括主觀睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能障礙方面的內(nèi)容。各組的分值在0～3分，最后相加的總分在0～21分，超過5分的說明存在睡眠障礙，分值越高，提示睡眠質(zhì)量越差[5]。我們通過面對(duì)面的方式，詢問患者上述問題，分別得出總分。將上述患者按PSQI總分大于5分和小于等于5分，分為睡眠障礙組和對(duì)照組兩組

1.2.2采用愛潑沃思嗜睡量表(ESS)評(píng)估日間嗜睡臨床上常采用ESS的積分來評(píng)估日間嗜睡的嚴(yán)重程度，將之分為無(0分)、輕度(1分)、中度(2分)以及重度嗜睡(3分)，最后相加的總分為24分?？偡衷礁?，日間嗜睡越嚴(yán)重?？偡?6分為瞌睡，>10分為非常瞌睡，>16分為危險(xiǎn)型瞌睡[5]。

1.2.3維持性血液透析患者心包臟層脂肪體積的評(píng)價(jià)MHD患者隨訪過程中開展訪談?wù){(diào)查的同時(shí)，行胸部CT平掃，獲取CT文件，利用Mimics 15.0軟件，建立血液透析患者EAT的3D影像，計(jì)算EAT的體積。

1.2.4血清瘦素、CRP和肌酐等的檢測將于入選后的入組研究對(duì)象于血透前取空腹靜脈血4 mL，靜置30 min后離心，取血清-70 ℃保存待檢。均采用雙抗體夾心 ABC-ELISA法檢測血清瘦素，試劑盒由上海西唐生物科技有限公司提供，酶標(biāo)儀采用芬蘭Thermo公司的DENLEY DRAGON Wellscan MK 3儀器。同時(shí)檢測血透前的CRP和肌酐水平，由我院生化室完成檢測。

1.3觀察指標(biāo)觀察兩組PSQI評(píng)分、ESS評(píng)分、EAT的體積以及試驗(yàn)室指標(biāo)，并探討血液透析患者睡眠質(zhì)量與心包臟層脂肪體積的相關(guān)性。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 兩組對(duì)象PSQI、ESS得分情況比較將82例血液透析患者依睡眠質(zhì)量進(jìn)一步分為對(duì)照組(PSQI≤5分)和睡眠障礙組(PSQI>5分)，明顯可見PSQI>5分患者占入組患者比例較大。在血液透析患者中評(píng)價(jià)日間嗜睡的ESS總分障礙組高于對(duì)照組，但睡眠障礙組和對(duì)照組ESS總分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1　兩組對(duì)象PSQI、ESS得分情況比較，分)

注：與對(duì)照組比較，at=7.01，P<0.05

2.2兩組間血液透析患者的數(shù)據(jù)比較見表2。

表2　兩組間血液透析患者的數(shù)據(jù)比較

注：與對(duì)照組比較，aP<0.05

3討論

目前國內(nèi)外研究均認(rèn)為睡眠障礙是影響血液透析患者生活質(zhì)量的一個(gè)重要因素，且睡眠障礙在血液透析和腹膜透析患者中很常見，發(fā)生率達(dá)70%左右[6]。一般來講，血液透析患者常受皮膚瘙癢、胸悶氣促等軀體癥狀、精神生理因素、透析相關(guān)性骨病等因素影響導(dǎo)致出現(xiàn)入睡較為困難等情況。也有研究[7]顯示，高齡、高血鈣、高血磷、高三酰甘油、高h(yuǎn)s-CRP都是MHD患者睡眠障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且睡眠障礙隨透析齡延長而出現(xiàn)加重。而在本研究中，通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)血液透析患者的睡眠質(zhì)量的PSQI總分的明顯高于對(duì)照組，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)透析患者的ESS評(píng)分也明顯高于對(duì)照組，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。符合既往的研究結(jié)果，即維持性血透患者相當(dāng)大部分患者會(huì)出現(xiàn)睡眠障礙。

近年來，EAT組織與心血管事件的關(guān)系受到重視。心包臟層脂肪其本質(zhì)是沉積在心肌組織周圍的內(nèi)臟脂肪[8-9]，近幾年來的研究認(rèn)為脂肪組織不僅是傳統(tǒng)意義上的能量儲(chǔ)庫，同時(shí)也是我們機(jī)體的最大的內(nèi)分泌器官。一些研究認(rèn)為，心包臟層脂肪組織產(chǎn)生許多影響能量代謝、免疫和血管炎性反應(yīng)的脂肪細(xì)胞因子[10-11]，這些因子包括瘦素、白細(xì)胞介素(IL)、脂聯(lián)素、內(nèi)脂素、MCP-1、PAI-1等，它們通過旁分泌或滋養(yǎng)血管分泌的途徑作用于心血管動(dòng)脈壁[12-14]，從而參與了冠心病糖脂代謝紊亂及動(dòng)脈硬化的發(fā)生發(fā)展。近來多項(xiàng)研究提示，心包臟層脂肪組織是內(nèi)臟脂肪的代表，它參與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展，因此許多人建議用它來評(píng)估發(fā)生冠心病的風(fēng)險(xiǎn)[15-17]。是冠心病和未來發(fā)生心血管危害事件的顯著的危險(xiǎn)標(biāo)記。

在本研究中，顯示PSQI>5分及對(duì)照組間EAT體積存在差異，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。上述結(jié)果顯示睡眠障礙與心包臟層脂肪體積存在的相關(guān)性，考慮到心包臟層脂肪體積是冠心病的心血管事件的危險(xiǎn)標(biāo)記，故提示血透患者的睡眠質(zhì)量與患者的心血管疾病或事件存在相關(guān)性。而現(xiàn)有的國內(nèi)外數(shù)據(jù)表明睡眠障礙會(huì)增加持續(xù)性透析患者CVD的發(fā)生率[18]也符合上述結(jié)論。血液透析患者睡眠障礙影響心血管事件的機(jī)制我們推測可能與脂肪細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子有關(guān)，而心包臟層脂肪在此過程中作為內(nèi)分泌器官分泌脂肪細(xì)胞因子。比如彭貴海等[19]對(duì)健康SD大鼠建立冠狀動(dòng)脈粥樣硬化(CAS)動(dòng)物模型，通過慢性睡眠剝奪對(duì)CAS大鼠實(shí)施干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)慢性睡眠剝奪可以升高致炎因子IL-1β、IL-6水平加快冠狀動(dòng)脈狹窄進(jìn)展程度，而國外的Shearer等[20]在模擬太空飛行的背景下，對(duì)參與受試者睡眠剝奪后，分別測定受試者血清IL-6、TNFα、IL-10以及可溶性IL-2受體，發(fā)現(xiàn)全部睡眠剝奪受試者的IL-6和TNF-a增高，另外Janik等[21]的研究也表明心包臟層脂肪分泌的細(xì)胞因子如瘦素、TNF-α、IL、MCP-1等升高是導(dǎo)致心血管疾病發(fā)生的誘因之一，證實(shí)睡眠障礙患者中脂肪細(xì)胞因子的變化的存在。本研究中瘦素等脂肪細(xì)胞因子以及CRP等炎性因子也存在較對(duì)照組高的現(xiàn)象。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示維持性血液透析患者普遍存在睡眠障礙，而血透患者的睡眠障礙與EAT體積存在一定的相關(guān)關(guān)系，其具體的機(jī)制可能與心包臟層脂肪分泌的相關(guān)細(xì)胞因子有關(guān)。

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基金項(xiàng)目：溫州市2014年第二期科技計(jì)劃項(xiàng)目(Y20140286)

作者簡介：張一帆，主治醫(yī)師，Email:zhangmiao_3210@163.com

中圖分類號(hào):R692.5

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A

DOI:10.3969/J.issn.1672-6790.2016.04.014

(收稿日期：2016-02-28)

Correlation study of sleep quality and volume of epicardial adipose tissue in patients with maintenance hemodialysis

ZhangYifan，ShaoGuojian，ZhenYuenan，LiuQi，XiangQiaoqun，ZhangLimin

(InstituteofNephrology，theCenterHospitalofWenzhou，Wenzhou325000,China)

[Abstract]ObjectiveTo explore the potential relationship between sleep disorders and volume of epicardial adipose tissue (EAT) . MethodsEighty-two cases of MHD patients with dialysis more than 3 months were chosen in our hemodialysis center from January 2013 to August 2014 and were divided into two groups(PSQI≤5 and PSQI>5) according to PSQI score. PSQI, ESS, volume of epicardial fat tissuewere observe, and explore the relationship of sleep quality and epicardial fat volume. ResultsThere were nosignificant differences in the age, gender between two groups(P>0.05). The CRP and leptin in sleep disorder group was higher than that in the control group(P<0.05). EAT volume of sleep disorder group and control group were(170.0±17.0)cm3 and (141.9±22.4)cm3，respectively,which had statistical difference(P<0.05).ConclusionsEAT volume change and sleep disorder exist a certain relationship in patients with maintenance hemodialysis.

[Key words]Renal dialysis;Sleep disorders;Adipose tissue