陶素珍，張鳳，余娣

(1.南京醫(yī)科大學附屬南京市江寧醫(yī)院護理部，江蘇南京211100;2.南京醫(yī)科大學附屬南京市江寧醫(yī)院骨科，江蘇南京211100)

護理園地

品管圈在提高下肢骨牽引患者有效牽引率中的應用

陶素珍1，張鳳2，余娣2

(1.南京醫(yī)科大學附屬南京市江寧醫(yī)院護理部，江蘇南京211100;2.南京醫(yī)科大學附屬南京市江寧醫(yī)院骨科，江蘇南京211100)

目的探討品管圈活動在提高骨科住院患者下肢骨牽引有效牽引率中的應用效果。方法成立品管圈，通過頭腦風暴的方法選定出“提高骨牽引有效牽引率”為活動主題，通過現(xiàn)狀調(diào)查與原因分析，按照80/20原則選定造成無效骨牽引的3項主要原因為:患者骨牽引知識缺乏、護士督查指導不到位、害怕疼痛。針對主要原因，再次通過頭腦風暴法找出對策如:多次重復向患者宣教骨牽引知識、制定有效骨牽引規(guī)范、建立無痛病房、對患者進行心理疏導等。結(jié)果實施品管圈活動后，無效牽引率從31.8%下降到11.8%，差異有統(tǒng)計學意義。結(jié)論實施品管圈活動不僅顯著提高了骨牽引患者有效牽引率，還培養(yǎng)了圈護士的團隊凝聚力和專業(yè)知識能力。

品管圈;骨牽引;有效牽引

品管圈(quality control circles，QCC)是指同一工作場所的個人，為了解決問題，提高工作效率，自發(fā)組成一個小團體，在自發(fā)、相互啟發(fā)的原則下，運用各種質(zhì)量控制(quality control，QC)手法，全員參加，對工作現(xiàn)場不斷地進行維持與改善的活動，是一種自下而上的管理方法［1］。下肢骨牽引是創(chuàng)傷骨科常見的治療手段，有效的的骨牽引，能促進骨折復位、減輕疼痛、消除水腫和縮短住院日、降低手術(shù)難度。2014年6月至2015年3月，我科運用品管圈對下肢骨牽引患者實施管理，有效的提高了有效牽引率，報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本次活動所在病區(qū)主要收治創(chuàng)傷及關(guān)節(jié)患者。2014年收治患者1 203人，手術(shù)825人次。對收治的各類下肢骨折和骨盆骨折施行的牽引包括跟骨牽引、脛骨結(jié)節(jié)牽引、股骨髁上牽引。顱骨牽引及尺骨鷹嘴牽引未納入本次研究范圍。在實施品管圈管理前，調(diào)查分析了66例施行下肢骨牽引患者作為對照組，使用品管圈方法對68例下肢骨牽引患者實施管理。兩組患者的年齡、性別、疾病種類、牽引種類等方面進行比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1品管圈成立品管圈由1名圈長和5名圈員組成，設(shè)輔導員2名，分別為科護士長和病區(qū)護士長。圈員均為大專以上學歷，其中本科2名，平均年齡25.3歲，工作年限2～7年，其中護士3名。護師3名.品管圈由圈長和圈員共同設(shè)立圈名和圈徽。圈名為“骨康圈”，寓意希望通過我們的精心治療與護理，每個患者都能早日康復，擁有一身健康的骨骼。

1.2.2確定主題品管圈圈員首先成立了微信群，建立了溝通平臺，通過頭腦風暴的方法，選定出降低臥床患者便秘的發(fā)生率、提高穿刺成功率、有效減少壓瘡的發(fā)生率、提高患者對出院流程的滿意度、提高骨牽引有效牽引率5個主題。六名圈員通過上級政策、可行性、迫切性、圈能力4個方面對各個主題進行評分，每項按5、3、1分進行評分［2］，最后選出提高骨牽引有效牽引率作為本次活動的主題，總分為19.33分，上述4個方面評分分別為5.00、5.00、5.00、3.33分。

1.2.3擬定活動計劃品管圈活動時間為2014年6月至2015年3月。第一階段(第1個月):組圈和選定主題;第二階段(第2～4個月):現(xiàn)狀調(diào)查，目標設(shè)定;第三階段(第5個月):要因分析和對策擬定;第四階段(第6～8個月):實施對策;第五階段(第9個月):效果確認，活動方案標準化，活動的檢討和改進。

1.2.4現(xiàn)狀調(diào)查2014年7月至9月，所有圈員通過自制的調(diào)查記錄表(見表1)，觀察記錄下肢骨牽引的有效率及無效原因(見表2)?？傇u分達到和超過2分以上病例設(shè)定為無效牽引。共調(diào)查66例下肢骨牽引患者，21例骨牽引認定為無效牽引，無效率為31.8%。其中骨牽引知識缺乏、護士督查指導不到位、害怕疼痛占無效牽引原因的81%(17/21)，依據(jù)品管圈80/20的原則［3］，將以上3項原因定為本次品管圈活動改進項目的主要問題。

1.2.5目標值設(shè)定由表2可以看出該案例的改善重點的累積百分比為81%，圈能力=圈能力平均值/圈能力總分=3.33/5.0=66.6%。改善值=［1-現(xiàn)狀值(68.2%)］×改善重點(81%)×圈改善能力(66.6%)=17%。目標值=現(xiàn)狀值(68.2%)+改善值(17%)=85.2%［4］。

表1 下肢骨牽引效果調(diào)查表

表2 下肢骨牽引無效牽引原因分析(%)

1.2.6要因分析品管圈小組成員運用魚骨圖方法，從人、物、法、環(huán)境等方面進行分析，確定下肢無效骨牽引發(fā)生的原因。a)人。護士:護理工作繁重，人力不足，責任心不夠，對骨科專科護理知識缺乏，對骨牽引的重要性認識不足，與患者及家屬的溝通能力弱?；颊?患者對骨牽引知識缺乏;身體虛弱;怕麻煩，出現(xiàn)問題時未及時求助醫(yī)護人員;害怕疼痛。患者家屬:心疼患者，不能有效配合醫(yī)護人員的指導。b)物。床鋪和牽引設(shè)備老化，缺乏專業(yè)功能鍛煉器具。c)指導方法。未及時有效進行效果評估，指導缺乏針對性，指導內(nèi)容單一枯燥。d)環(huán)境。病房內(nèi)溫度過高或過低。針對以上原因，按照80/20原則選定導致下肢骨牽引無效的3項主要原因:骨牽引知識缺乏、護士督查指導不到位、害怕疼痛。

1.2.7擬定對策圈員針對主要原因，再次通過頭腦風暴法找出提高有效牽引率對策，再各自通過對上級政策、可行性、圈能力和經(jīng)濟性打分對擬定對策進行評價。每個維度分別以1、3、5分進行評價，5分最好，3分為可接受，小于3分不予以采納。

1.2.8對策實施各項對策的實施均利用全面質(zhì)量管理的PDCA循環(huán)法［5］。

對策一:擴展宣教層面，提高有效牽引標準的知曉率。P (計劃):開設(shè)“下肢骨牽引知識普及”公共課堂，講授骨牽引相關(guān)知識，會后及時反饋。制作各種健康處方及宣教材料發(fā)放。D(實施):制定骨牽引健康教育處方，并有針對性地發(fā)放，科內(nèi)開設(shè)“骨牽引知識普及”課堂，向患者講解有效牽引的必要性，提高其依從性，不定期檢查患者對骨牽引相關(guān)知識的掌握情況。C(核查):共發(fā)放下肢骨牽引有效牽引率調(diào)查表70份，回收率100%，患者滿意率95%。A(總結(jié)):組織科內(nèi)進行溝通技巧學習培訓一次，骨牽引有效牽引率調(diào)查表一周發(fā)放一次，征求患者的建議及意見，將檢查責任護士宣教完成情況列入護士長日常工作范疇。

對策二:改善宣教模式，加強檢查反饋。P(計劃):制定下肢有效骨牽引標準，并督促實施。D(實施):a)責任護士按有效牽引標準對患者進行骨牽引指導;b)選擇適宜的時機進行知識指導，使患者易于接受;c)對骨牽引規(guī)范的患者予以表揚;d)責任組長加強檢查，每日檢查本組牽引患者有效牽引情況;e)護士長不定期考核護士有效牽引標準。C(核查):護士直接面對患者的時間偏少。A(總結(jié)):治療車備物全面，減少護士來回走動，將護士的更多時間交給患者，將每日觀察患者牽引效果列入責任護士日常工作。

對策三:減輕患者疼痛感，提高有效牽引依從性。P(計劃):加強疼痛評估，采取有效鎮(zhèn)痛措施，建立無痛病房。D (實施):a)根據(jù)疼痛評分表科學地對患者進行疼痛評估;b)通過舒適護理，減輕患者疼痛感;c)健康宣教，告知患者有效骨牽引可緩解肌肉痙攣，減輕疼痛;d)必要時遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛劑。C(核查):患者對護士工作滿意，積極配合治療。A (總結(jié)):要求責任護士經(jīng)常巡視病房，了解患者疼痛情況。

2 結(jié)果

2.1有形成果實施品管圈活動后，無效牽引率由31.8%下降至11.8%，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。牽引有效率由61.2%上升到88.2%，達到并超過活動前的目標值(見表3)。

表3 實施品管圈活動前后有形成果比較(例，%)

2.2無形成果實施品管圈活動前后，每名圈員就團隊凝聚力、解決問題能力、品管手法、自信心、積極性、責任心、專業(yè)知識、溝通協(xié)調(diào)能力7個方面，按每項5、3、1分進行評分，計算平均法，活動前上述項目的平均分為3.8、2.4、1.2、2.8、3.2、2.6、1.6、2.2分，活動后分別提高到4.6、3.2、2.3、3.5、4、3.4、2.2、3分。所有指標都有不同程度的提高(見圖1)。

3 討論

圖1 品管圈活動前后圈員各項能力評分情況

3.1品管圈活動對患者的意義品管圈活動有效降低了骨牽引無效牽引率。下肢骨折是創(chuàng)傷骨科常見疾病，骨牽引兼有復位和固定的作用，是骨科常用的治療手段。有效的骨牽引對于患者的治療有著重要意義。需要接受骨牽引治療的創(chuàng)傷如股骨干骨折、脛腓骨骨折等均為較嚴重創(chuàng)傷?；颊呷朐汉蠹瘸惺苤鴦?chuàng)傷帶來的巨大傷痛，又有對骨牽引手術(shù)的恐懼，往往難以有效配合醫(yī)護人員的治療。實施品管圈活動后，加強了對骨牽引患者的護理重視程度，改進了護理方法。采取多種措施，對患者和家屬進行了骨牽引知識的宣教，使有效骨牽引的理念深入患者及家屬的心中?；颊呒凹覍偻ㄟ^了解骨牽引的基本知識，能夠及時發(fā)現(xiàn)骨牽引治療中的問題，從而積極配合醫(yī)護人員的治療。患者害怕疼痛是發(fā)生無效骨牽引的重要原因。在品管圈活動中，我們不僅僅通過常規(guī)的藥物鎮(zhèn)痛模式，更提倡舒適護理模式［6］，通過耐心的宣教和談心，分散患者的不良情緒和注意力，積極鼓勵患者，指導患者樹立康復信心?？傊_展品管圈活動既提高了患者對護理服務的滿意度，又改善了服務質(zhì)量［7］。

3.2品管圈活動對護士的意義品管圈活動提高了圈員的綜合素質(zhì)。本次品管圈活動，在各個階段均運用了頭腦風暴法，充分發(fā)揮了每一名圈員的才智，讓每一名圈員都有發(fā)表見解的機會。在整個活動中，既有各自分工的項目，也有共同合作的項目，培養(yǎng)了圈員的團隊意識和責任意識。教會圈員如何理解團隊，如何發(fā)揮集體的優(yōu)勢去解決問題，如何在團隊中扮演自己的角色。在遇到需要解決的問題時，促使圈員主動查閱資料和文獻，培養(yǎng)了圈員的專業(yè)能力，拓展了知識面。在對策實施階段，利用全面質(zhì)量管理的PDCA循環(huán)法，培養(yǎng)了圈員良好的工作方法。通過本次圈活動，患者的無效牽引率顯著下降，得到護理部的充分肯定，也極大的提升了圈員的自信心和積極性，在工作中獲得了滿足感和成就感［8］。

3.3本次活動的不足和改進圈員的品管圈能力還有待進一步提高;在選題階段浪費較多時間;真因驗證階段，一些圈員需一邊工作一邊審核，沒有協(xié)調(diào)好工作和核查之間的關(guān)系;對策實施稍顯倉促。從最后的結(jié)果看，無效牽引率仍有進一步下降的空間。今后將繼續(xù)開展品管圈活動，在以后的活動中逐漸解決以上問題。

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R473.6

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2015-06-25

陶素珍(1963-)，女，副主任護師，南京醫(yī)科大學附屬南京市江寧醫(yī)院護理部，211100。

1008-5572(2016)01-0091-03