王銘，劉會(huì)欣，李海濱，楊學(xué)橋，李麗，劉躍森

(1.河北省青縣人民醫(yī)院骨一科，河北青縣062650;2.河北省青縣人民醫(yī)院病理科，河北青縣062650;3.河北省青縣人民醫(yī)院麻醉科，河北青縣062650)

個(gè)案

關(guān)節(jié)鏡結(jié)合全層縫合法治療外踝腓骨肌腱鞘巨細(xì)胞瘤1例

王銘1，劉會(huì)欣1，李海濱1，楊學(xué)橋1，李麗2，劉躍森3

(1.河北省青縣人民醫(yī)院骨一科，河北青縣062650;2.河北省青縣人民醫(yī)院病理科，河北青縣062650;3.河北省青縣人民醫(yī)院麻醉科，河北青縣062650)

患者，男，40歲，2013年不慎扭傷左踝，隨后出現(xiàn)足踝外側(cè)疼痛、腫脹，疼痛呈持續(xù)性，經(jīng)休息及外用藥物治療后，癥狀緩解，但一直腫脹，長(zhǎng)距離行走后疼痛，1年后覺(jué)左踝外側(cè)腫塊逐漸增大，來(lái)我院就診，行MRI檢查后，考慮“左外踝腓骨肌腱鞘巨細(xì)胞瘤”，2014年1月收住院手術(shù)。患者無(wú)低熱盜汗，消瘦乏力。全身一般情況良好。查:左外踝部可見(jiàn)約8 cm×6 cm橢圓形包塊，隆起約2 cm，質(zhì)硬，邊緣不清，活動(dòng)度差、壓痛、未觸及波動(dòng)感，踝關(guān)節(jié)跖屈、背伸略受限，踝外翻稍力弱，足外緣感覺(jué)稍減退，足趾血運(yùn)好，感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)正常。化驗(yàn)室檢查:血沉7 mm/h，血常規(guī):正常，OT試驗(yàn)陰性。左踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片(見(jiàn)圖1～2):左外踝橫行低密度影，余未見(jiàn)明顯骨質(zhì)異常。左踝MRI(見(jiàn)圖3～6):左外踝下方腓骨長(zhǎng)、短肌腱走行區(qū)軟組織內(nèi)可見(jiàn)多發(fā)不規(guī)則團(tuán)塊樣T1略高T2稍高混雜信號(hào)影，部分邊緣清晰，局部外膜增厚，相鄰跟骨內(nèi)局部信號(hào)異常。術(shù)前檢查無(wú)禁忌證，擇期在腰麻下行關(guān)節(jié)鏡探查病灶清理術(shù)(見(jiàn)圖7)。手術(shù)取仰臥位，止血帶加壓至300mm Hg，沿左外踝后方腓骨肌腱走形區(qū)，外踝尖后方及下方作關(guān)節(jié)鏡入路，分別置入直徑4 mm關(guān)節(jié)鏡和操作器械，腓骨肌腱鞘內(nèi)行關(guān)節(jié)鏡探查，見(jiàn):腓骨長(zhǎng)短肌腱形態(tài)、色澤及張力正常，腱鞘內(nèi)可見(jiàn)多發(fā)黃色結(jié)節(jié)樣病灶，部分病灶組織質(zhì)地硬(見(jiàn)圖8)。兩入路交替，以刨刀、髓核鉗逐步切除，直至見(jiàn)到正常組織，射頻止血并電凝燒灼侵蝕腫瘤的跟骨骨面，生理鹽水徹底沖洗，在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下，經(jīng)皮膚-深筋膜層-皮膚(全層)縫合，皮膚外打結(jié)固定，縫合2～3針，鏡孔不縫合，作為引流口。局部以抖開(kāi)的紗布團(tuán)覆蓋，并以棉花夾板加壓包扎，松止血帶。術(shù)后常規(guī)鎮(zhèn)痛及冰敷治療。術(shù)后麻醉消退后即可練習(xí)“趾泵”，患肢勿負(fù)重扶拐下地活動(dòng)。1周后開(kāi)始活動(dòng)踝關(guān)節(jié)。2周部分負(fù)重。3周完全負(fù)重行走。病理回報(bào)(見(jiàn)圖9):(左踝關(guān)節(jié))腱鞘巨細(xì)胞瘤，伴陳舊性出血及灶狀壞死。術(shù)后半年隨訪，左外踝皮膚輕度凹陷，局部感覺(jué)正常，無(wú)瘢痕，無(wú)關(guān)節(jié)腫脹，左踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度正常。B超顯示:腫物未復(fù)發(fā)。

圖1 左踝正位X線片示骨質(zhì)未見(jiàn)明顯異常

圖2 左踝側(cè)位X線片示骨質(zhì)未見(jiàn)明顯異常

腱鞘巨細(xì)胞瘤是一種病因不明，相對(duì)少見(jiàn)的發(fā)生于腱鞘、黏液滑膜囊內(nèi)層滑膜的增生性疾病，大部分發(fā)生于手足部，也可發(fā)生在其他關(guān)節(jié)或非關(guān)節(jié)部位。好發(fā)年齡30～50歲，女性多于男性。本病需與滑膜骨軟骨瘤、滑膜肉瘤、滑膜血管瘤、關(guān)節(jié)結(jié)核、化膿性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨巨細(xì)胞瘤、血友病性關(guān)節(jié)炎、巨細(xì)胞修復(fù)性肉芽腫及惡性纖維瘤等區(qū)分，確診主要依據(jù)病理組織學(xué)及免疫組化檢查。手術(shù)切除是腱鞘巨細(xì)胞瘤唯一有效的治療方法，但術(shù)后容易復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率7%～44%，可反復(fù)手術(shù)切除，預(yù)后良好。完整切除腫瘤是預(yù)防復(fù)發(fā)的關(guān)鍵，因而術(shù)前影像學(xué)檢查明確病變范圍至關(guān)重要。MRI可以在矢狀、冠狀、水平位3個(gè)方向觀察腱鞘巨細(xì)胞瘤的形態(tài)、信號(hào)特征、病變的起源和范圍，以及與鄰近組織尤其是與肌腱的關(guān)系，是否有關(guān)節(jié)內(nèi)受侵，是否有骨質(zhì)的受侵，對(duì)本病的診斷具有極高的敏感性和特異性。

圖3 冠狀位MRI示腱鞘巨細(xì)胞瘤包繞腓骨肌腱并侵入跟骨骨皮質(zhì)

圖4 矢狀位MRI示腱鞘巨細(xì)胞瘤包繞腓骨肌腱，大部分位于肌腱后方

圖5 水平位MRI示腱鞘巨細(xì)胞瘤界限較清

圖6 MRI示腱鞘巨細(xì)胞瘤侵襲跟骨

圖7 術(shù)中操作大體

圖8 腱鞘巨細(xì)胞瘤大體

圖9 病理切片示主要由單核細(xì)胞組成(HE，×10)

手術(shù)完整切除腫瘤是治療本病的最佳方案。術(shù)前根據(jù)腫瘤輪廓進(jìn)行體表標(biāo)記，距離腫物邊緣5mm作穿刺口，以利關(guān)節(jié)鏡完整觀察腫瘤。徹底切除腫瘤組織，尤其是皮下筋膜層不能忽略。交替進(jìn)鏡達(dá)到完整切除腫瘤，尤其是觀察穿刺口有無(wú)殘留的腫瘤組織。應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下皮膚-深筋膜層-皮膚全層縫合法［1］，可準(zhǔn)確的縫合深筋膜，避免副損傷，皮膚外打結(jié)固定，使皮膚與深筋膜層緊密貼附，消滅切除腫瘤后產(chǎn)生的死腔，顯著提高死腔創(chuàng)面的一期愈合率。

與傳統(tǒng)切開(kāi)手術(shù)相比，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì):a)手術(shù)創(chuàng)傷小、痛苦少、康復(fù)快;b)關(guān)節(jié)鏡具有放大作用，觀察病灶比傳統(tǒng)切開(kāi)手術(shù)更清晰、直觀;c)可整塊或破碎后切除腫瘤，并行擴(kuò)大切除和腫瘤取出通道刨削清理，以降低腫瘤復(fù)發(fā)率［2］。傳統(tǒng)切開(kāi)手術(shù)常常發(fā)生皮膚壞死、局部瘢痕攣縮、表皮感覺(jué)減退、肌腱黏連、皮下神經(jīng)瘤形成等并發(fā)癥，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)更具優(yōu)勢(shì)。

近年來(lái)，以關(guān)節(jié)鏡技術(shù)作為微創(chuàng)外科的代表，其應(yīng)用范圍迅速拓寬，具有切口小，瘢痕輕，視野清晰、放大，操作準(zhǔn)確，清除徹底，術(shù)后反應(yīng)輕，恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，越來(lái)越受到骨科醫(yī)師的青睞。

［1］王銘，楊學(xué)橋，劉會(huì)欣，等.雙髂部巨大瘤樣鈣沉積癥1例報(bào)告［J］.骨科，2015，6(2)：107-108.

［2］張衛(wèi)國(guó)，王立德，李杰，等.關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療膝關(guān)節(jié)局灶型腱鞘巨細(xì)胞瘤［J］.中華外科雜志，2006，44 (4)：258-259.

2015-08-09

王銘(1981-)，男，主治醫(yī)師，河北省青縣人民醫(yī)院骨一科，062650。