孫榮濤，李萍，焦?jié)?，夏范蕾，段崇鋒

(新汶礦業(yè)集團(tuán)萊蕪中心醫(yī)院手足外科，山東萊蕪271103)

原位超薄皮瓣及皮片回植結(jié)合VSD治療手背皮膚逆行撕脫傷

孫榮濤，李萍，焦?jié)?，夏范蕾，段崇鋒

(新汶礦業(yè)集團(tuán)萊蕪中心醫(yī)院手足外科，山東萊蕪271103)

目的探討原位帶蒂超薄皮瓣(真皮下血管網(wǎng)皮瓣)及皮片回植結(jié)合封閉式負(fù)壓引流技術(shù)(vacuum sealing drainage，VSD)修復(fù)手背部皮膚逆行撕脫傷的臨床效果。方法2011年3月至2013年8月，我們采用逆行撕脫皮膚修薄后成帶蒂超薄皮瓣及皮片聯(lián)合體原位回植，結(jié)合VSD技術(shù)一期修復(fù)手背部皮膚逆行撕脫傷27例。男17例，女10例;年齡17～50歲。創(chuàng)面范圍2 cm×4 cm～7 cm×12 cm。結(jié)果本組23例撕脫皮膚全部一期成活，4例撕脫皮膚遠(yuǎn)端皮緣部分壞死，經(jīng)換藥后3例創(chuàng)面愈合，1例點(diǎn)狀植皮愈合。術(shù)后27例均獲隨訪，隨訪時(shí)間6～16個(gè)月，外形、質(zhì)地良好，感覺(jué)恢復(fù)理想。據(jù)潘達(dá)德等手指功能療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，優(yōu)22例，良3例，可2例，優(yōu)良率92.6%。結(jié)論

采用原位超薄皮瓣及皮片回植結(jié)合負(fù)壓封閉引流(vacuum sealing drainage，VSD)技術(shù)，有效I期閉合創(chuàng)面，充分引流，提高回植皮瓣聯(lián)合體成活率，操作簡(jiǎn)單、安全，是治療皮膚撕脫傷理想手術(shù)方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

手背;超薄皮瓣;撕脫傷;負(fù)壓引流

手背部皮膚逆行撕脫傷多見(jiàn)于機(jī)器牽拉、絞扎及交通車(chē)輪輾挫傷，臨床較為常見(jiàn)。其傳統(tǒng)的簡(jiǎn)單清創(chuàng)原位縫合，常會(huì)發(fā)生皮膚大面積壞死、感染，嚴(yán)重者造成肢體傷殘，臨床上治療較為棘手［1］。2011年3月至2013年8月，我們采用逆行撕脫皮膚修薄后成帶蒂超薄皮瓣及皮片聯(lián)合體原位回植，結(jié)合負(fù)壓引流技術(shù)(vacuum sealing drainage，VSD)一期修復(fù)手背部皮膚逆行撕脫傷27例，臨床療效滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組27例，男17例，女10例;年齡17～50歲。輾挫傷12例，機(jī)器牽拉傷7例，絞扎傷8例。損傷部位:均為手背逆行撕脫傷，遠(yuǎn)端與手部相連，達(dá)深筋膜淺層，無(wú)肌腱及骨外露。創(chuàng)面范圍:2 cm×4 cm～7 cm×12 cm。均為急癥，受傷至手術(shù)時(shí)間:0.5～6 h。

材料:醫(yī)用VSD泡沫材料，其組織相容性好、具有良好的吸附性及透水性;三通引流管;半透性分子閥生物黏貼膜，具有良好的透氣、透氧功能，能防水;專(zhuān)用負(fù)壓源，長(zhǎng)時(shí)間床邊吸引，方便實(shí)用。

1.2手術(shù)方法手術(shù)在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下進(jìn)行，用雙氧水、生理鹽水反復(fù)徹底清理創(chuàng)面，盡可能去除污物，稀碘伏浸泡患肢，進(jìn)行“卷地毯式”清創(chuàng)，清除失活及壞死組織，制備良好軟組織床，電凝筆徹底止血，用周?chē)钅そM織覆蓋裸露骨組織或肌腱。將帶蒂撕脫皮瓣從遠(yuǎn)端向近端“階梯狀”和“U”聯(lián)合修剪皮下脂肪，保留0.3mm脂肪層，根據(jù)撕脫皮膚與肢體相連皮蒂血運(yùn)，近端制備成真皮下血管網(wǎng)皮瓣，遠(yuǎn)端去除脂肪層制成真皮下血管網(wǎng)皮片，蒂部脂肪層稍厚，間斷戳孔，制備成網(wǎng)眼狀真皮下血管網(wǎng)皮瓣和皮片聯(lián)合體，將聯(lián)合體回植于創(chuàng)面，并適當(dāng)戳孔成網(wǎng)眼狀，修剪等大VSD材料覆蓋于聯(lián)合體表面，間斷縫合周緣固定，覆蓋生物半透膜使其與空氣隔絕，即刻連接負(fù)壓裝置持續(xù)吸引，負(fù)壓值為40～50 kPa。

1.3術(shù)后處理術(shù)后抗生素預(yù)防感染及前列地爾改善微循環(huán)治療，密切觀察負(fù)壓吸引通暢性，維持負(fù)壓，記錄負(fù)壓瓶引流量及引流液顏色，術(shù)后7～10 d去除VSD敷料，觀察聯(lián)合體成活情況，2周傷口愈合拆線，后行感覺(jué)功能及運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)鍛煉。

2 結(jié)果

本組23例撕脫皮膚一期全部成活，4例撕脫皮膚遠(yuǎn)端皮緣部分壞死，經(jīng)換藥后3例創(chuàng)面愈合，1例點(diǎn)狀植皮愈合。術(shù)后27例均獲隨訪，隨訪時(shí)間6～16個(gè)月，外形、質(zhì)地良好，術(shù)后8～10個(gè)月淺、深感覺(jué)恢復(fù)理想，手部功能恢復(fù)良好。根據(jù)潘達(dá)德等手指功能療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，運(yùn)動(dòng):關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度(total activemovement，TAM)正常(4分)，大于健側(cè)75%(3分)，大于健側(cè)50%(2分)，小于健側(cè)50%(1分);感覺(jué):大于S3(4分)，S3(3分)S2(2分)S0-1(1分);外觀:正常(4分)，較滿(mǎn)意(3分)，尚可(2分)，不滿(mǎn)意(1分);工作能力:原工作(4分)，輕工作(3分)，有部分功能(2分)，無(wú)功能(1分)。綜合評(píng)價(jià)優(yōu)13～16分，良9～12分，可5～8分，差4分以下。其中優(yōu)22例，良3例，可2例，優(yōu)良率92.6%。

典型病例為一35歲女性患者，因車(chē)輪輾挫傷致右手背皮膚逆行撕脫1小時(shí)來(lái)院，診斷為“右手背皮膚逆行撕脫傷”。急診給予地毯式清創(chuàng)，撕脫皮膚制備成網(wǎng)眼真皮下血管網(wǎng)皮瓣和皮片聯(lián)合體原位回植創(chuàng)面，修剪等大VSD材料覆蓋于聯(lián)合體表面，縫合固定，覆蓋生物半透膜，連接負(fù)壓持續(xù)吸引，負(fù)壓值為45 kPa。8 d后拆除VSD材料，見(jiàn)創(chuàng)面皮膚全部成活。3周行康復(fù)運(yùn)動(dòng)練習(xí)，1個(gè)月后行淺感覺(jué)訓(xùn)練，6個(gè)月后隨訪，手部皮膚質(zhì)地、外觀良好，感覺(jué)及功能恢復(fù)良好(見(jiàn)圖1～6)。

圖1 術(shù)前皮膚逆行撕脫外觀

3 討論

3.1皮膚逆行撕脫傷特點(diǎn)手背部皮膚逆行撕脫傷多見(jiàn)于機(jī)器牽拉、絞扎及車(chē)輪輾挫傷，手背部皮膚淺筋膜與深筋膜結(jié)構(gòu)疏松，當(dāng)受到外力撕脫時(shí)，人本能用力回抽，造成蒂在遠(yuǎn)端手背部深筋膜淺層皮膚撕脫傷，營(yíng)養(yǎng)皮膚皮動(dòng)脈和肌皮動(dòng)脈同時(shí)受損，皮膚撕脫傷時(shí)靜脈系統(tǒng)損害嚴(yán)重，從而導(dǎo)致撕脫皮膚遠(yuǎn)端回流障礙，發(fā)生瘀血并形成微血栓導(dǎo)致皮膚壞死［2］。傳統(tǒng)治療方法有簡(jiǎn)單清創(chuàng)原位縫合術(shù)、游離植皮術(shù)、皮瓣移植術(shù)。撕脫皮膚早期縫合后由于蒂部相連，有少量血循環(huán)，傷后數(shù)日由于逆行撕脫皮膚血循環(huán)供應(yīng)減少及靜脈回流阻斷，靜脈血淤積，蒂部動(dòng)脈血灌注減少甚至停止，導(dǎo)致皮膚壞死。針對(duì)皮膚逆行撕脫傷，治療方法較多:手背部游離植皮術(shù)，皮片不易成活，易出現(xiàn)肌腱黏連，影響手功能恢復(fù);皮瓣移植及吻合靜脈血管原位修復(fù)，手術(shù)創(chuàng)傷大，要求技術(shù)高，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，不宜在基層醫(yī)院開(kāi)展;反取皮回植加壓包扎，反復(fù)換藥，傷口易感染，一期成活率低，大多數(shù)需2期手術(shù)再修復(fù)，治療時(shí)間長(zhǎng)，費(fèi)用高，患者不易接受［3］。

圖2 修剪超薄皮瓣及皮片聯(lián)合體

圖3 原位回植并打孔

圖5 聯(lián)合體成活

圖6 術(shù)后隨訪手功能恢復(fù)良好

3.2超薄皮瓣與皮片聯(lián)合體應(yīng)用解剖學(xué)基礎(chǔ)及優(yōu)點(diǎn)國(guó)外學(xué)者M(jìn)yers(1976)、Thomas相繼報(bào)道了真皮下血管網(wǎng)皮瓣應(yīng)用，1983年司徒樸、王業(yè)江等成功的將帶真皮下血管網(wǎng)皮瓣應(yīng)用于臨床帶真皮下血管網(wǎng)的皮片，其質(zhì)地較柔軟、彈性好、抗瘢痕能力強(qiáng)、色澤基本上正常且耐磨。皮膚逆行撕脫傷大部分系暴力作用所致，損傷達(dá)深筋膜層，由于真皮下血管網(wǎng)皮瓣緊貼真皮，受致密結(jié)締組織的保護(hù)，在外力作用下不易損傷，同時(shí)各掌背動(dòng)脈在指蹼處與指掌側(cè)動(dòng)脈有恒定吻合支，使其蒂部尚存部分血供。在皮膚回植術(shù)中制備成真皮下血管網(wǎng)皮瓣，皮瓣供血是蒂部本身的血供，可借真皮下血管網(wǎng)到達(dá)整個(gè)皮瓣以及密集的真皮下血管網(wǎng)與受區(qū)接觸形成的微循環(huán)血供、皮瓣邊緣及受區(qū)邊緣的結(jié)合，改變單一蒂部供血的僅能保證相當(dāng)于蒂寬1:1范圍的皮瓣現(xiàn)狀，從而增加皮瓣成活成度。帶蒂真皮下血管網(wǎng)皮瓣遠(yuǎn)端修剪后兼有真皮下血管網(wǎng)皮片易于吸取血漿營(yíng)養(yǎng)的特點(diǎn)，其豐富密集且相對(duì)暴露的真皮下血管網(wǎng)與受區(qū)斷面相互開(kāi)放，口徑大小相近的微小血管可自然吻合，有利于血運(yùn)重建，呈現(xiàn)皮瓣和皮片聯(lián)合體效應(yīng)。同時(shí)蒂部持續(xù)少量供血，又使皮片無(wú)缺血期，有利于皮瓣血管化，起到互補(bǔ)作用，確保聯(lián)合體成活［4］。同時(shí)由于剪除了過(guò)多的皮下脂肪組織，減少局部的營(yíng)養(yǎng)耗損，保證了皮瓣的組織細(xì)胞不受損害，能及早的與受區(qū)創(chuàng)面重建血液循環(huán)。以往傳統(tǒng)治療，需要二期切除壞死皮膚，行植皮或皮瓣修復(fù)，我們采用撕脫皮膚制成真皮下血管網(wǎng)皮瓣聯(lián)合體回植，避免了以往帶蒂皮瓣修復(fù)后臃腫外觀;同時(shí)避免了皮片移植后不耐磨、易出血等缺點(diǎn);急診修復(fù)，操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小，有利于手功能早期恢復(fù)。

3.3封閉負(fù)壓引流技術(shù)引進(jìn)及優(yōu)點(diǎn)傳統(tǒng)引流的臨床療效不盡如人意。即使效果較好的套管引流，借助引流管端孔及有限的側(cè)孔，只能做到點(diǎn)狀或多點(diǎn)狀引流，有效引流面有限，不可能全方位引流被引流區(qū)。其次引流管易于堵塞的問(wèn)題完全沒(méi)有解決。第三是套管開(kāi)放或半開(kāi)放式引流允許空氣不斷進(jìn)入被引流區(qū)，容易形成腔隙，也增加空氣中細(xì)菌進(jìn)入被引流區(qū)，容易造成傷口感染;單管的封閉負(fù)壓引流可防止外界細(xì)菌污染被引流區(qū)，但極易堵塞，負(fù)壓較高時(shí)更容易將周?chē)浗M織吸入而堵塞引流管，從而影響引流效果。另外一個(gè)重要問(wèn)題高負(fù)壓引流，側(cè)孔周?chē)M織發(fā)生壞死的可能性較大。目前臨床中主動(dòng)引流只能應(yīng)用低負(fù)壓引流，引流效果較差。VSD裝置是1992年由德國(guó)Ulm大學(xué)創(chuàng)傷外科Fleischman首創(chuàng)并應(yīng)用于臨床四肢軟組織創(chuàng)面的治療［5］，1993年本技術(shù)創(chuàng)始人Fleischman博士已經(jīng)通過(guò)組織學(xué)檢查證實(shí)，負(fù)壓封閉引流的創(chuàng)面淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)消退較快，增生期膠原合成出現(xiàn)較早，修復(fù)期可見(jiàn)收縮性纖維合成增強(qiáng)。1994年裘華德等在國(guó)內(nèi)率先引進(jìn)這一新型全方位引流技術(shù)。將開(kāi)放創(chuàng)面變成閉合創(chuàng)面，防止外源細(xì)菌入侵，創(chuàng)面清潔、干燥，通過(guò)可控制的全方位負(fù)壓，可使引流區(qū)的滲出物和壞死組織被及時(shí)清除，使引流區(qū)達(dá)到“零積聚”［6］;皮膚撕脫傷原位回植修復(fù)者，用“系膜法”完全封閉，提供均勻、適中的壓力，緊貼皮下組織，保證了創(chuàng)面內(nèi)無(wú)積液，有利于防止感染擴(kuò)散，皮膚皮瓣成活率高;通過(guò)高負(fù)壓作用下與皮片牢固緊貼，且創(chuàng)面與皮片所受壓力均勻，皮片與創(chuàng)面分離或皮片移位的可能性不復(fù)存在，固定皮片可靠，皮片不易移動(dòng)，無(wú)需再行特別加壓包扎和石膏外固定，便于觀察創(chuàng)面情況及術(shù)后護(hù)理;VSD通過(guò)持續(xù)負(fù)壓提供引流動(dòng)力，防止皮片下的引流液及瘀血堆積殘留于皮下，降低感染，增加皮片成活概率，為肢體遠(yuǎn)期康復(fù)鍛煉奠定基礎(chǔ)，使回植皮片減少瘢痕攣縮，保持良好彈性?？蓽p輕創(chuàng)周組織水腫，降低血管通透性，從而促進(jìn)手指靜脈及淋巴回流。術(shù)后無(wú)需換藥處理。減少患者痛苦及醫(yī)護(hù)人員的工作量，縮短治療周期及降低醫(yī)療費(fèi)用［7］。

3.4 VSD護(hù)理要點(diǎn)a)術(shù)后患者返回病房，及時(shí)連接高負(fù)壓引流瓶，調(diào)整壓力，觀察負(fù)壓引流效果，VSD材料坍陷緊貼創(chuàng)面，內(nèi)管形態(tài)明顯凸顯即可。b)觀察引流液顏色及引流量，若短時(shí)間有大量鮮血吸出考慮有活動(dòng)性出血，需及時(shí)拆除VSD行探查止血。c)保持負(fù)壓引流裝置通暢，若出現(xiàn)引流管及三通管堵塞，需及時(shí)更換處理，以免影響皮片成活。

3.5注意事項(xiàng)a)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證及禁忌證。b)術(shù)中準(zhǔn)確判斷逆行皮膚遠(yuǎn)端血運(yùn)及是否完整，止血要徹底。c)VSD材料覆蓋創(chuàng)面壓力均勻適中，過(guò)高負(fù)壓導(dǎo)致皮膚缺血壞死，過(guò)低壓力導(dǎo)致皮下積液，不僅增加感染機(jī)會(huì)，而且影響皮片與創(chuàng)面間毛細(xì)血管網(wǎng)的建立。d)術(shù)后注意觀察吸引通暢情況。

總之，我們應(yīng)用原位帶蒂超薄皮瓣及皮片回植結(jié)合封閉式負(fù)壓引流技術(shù)，可有效一期閉合創(chuàng)面，充分引流，提高回植皮瓣聯(lián)合體成活率，操作簡(jiǎn)單、安全，是治療皮膚逆行撕脫傷理想手術(shù)方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］藺楚，朱濤，王朝亮，等.一期內(nèi)置封閉負(fù)壓吸引治療四肢皮膚撕脫傷［J］.實(shí)用骨科雜志，2011，17(12)：1139-1140.

［2］崔邦勝，郭鋒，陳棉智，等.皮膚原位回植聯(lián)合封閉式負(fù)壓引流技術(shù)治療手部皮膚撕脫傷［J］.實(shí)用手外科雜志，2013，27(3)：372-373.

［3］鄧小兵，謝振軍，趙國(guó)紅，等.原位回植在全手皮膚套狀撕脫傷中的應(yīng)用［J］.實(shí)用手外科雜志，2012，26 (2)：178.

［4］張建超，沈國(guó)良，趙小瑜，等.中厚皮片和真皮下血管網(wǎng)皮瓣聯(lián)合封閉式負(fù)壓引流技術(shù)修復(fù)四肢大面積皮膚撕脫傷［J］.中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2010，24 (3)：374-375.

［5］王波，羅建成，連海云.負(fù)壓封閉引流在骨科臨床的應(yīng)用［J］.實(shí)用骨科雜志，2012，18(1)：82-83.

［6］周宏艷，左玉明，趙洪波，等.改良式?jīng)_洗輔助負(fù)壓引流技術(shù)在兒童創(chuàng)傷骨科中的應(yīng)用［J］.實(shí)用骨科雜志，2013，19(1)：84-85.

［7］李林東，蔣純志，邱維勝，等.應(yīng)用VSD技術(shù)和股前外側(cè)皮瓣修復(fù)小腿軟組織缺損［J］.實(shí)用骨科雜志，2013，19(1)：81.

R622+.1

B

2015-06-12

孫榮濤(1980-)，男，主治醫(yī)師，山東省萊蕪市新汶礦業(yè)集團(tuán)萊蕪中心醫(yī)院手足外科，271103。

1008-5572(2016)01-0077-04