馮志學(xué)，羅少生，余裕珍，周惠武，陳韶艷，江廣明，羅啟年

(1.廣東省韶關(guān)市鐵路醫(yī)院放射科，廣東韶關(guān)512023;2.粵北人民醫(yī)院，廣東韶關(guān)512025)

影像園地

腰椎間盤(pán)突出患者癥狀體征與CT影像學(xué)表現(xiàn)的相關(guān)性研究

馮志學(xué)1，羅少生1，余裕珍1，周惠武1，陳韶艷2，江廣明1，羅啟年2

(1.廣東省韶關(guān)市鐵路醫(yī)院放射科，廣東韶關(guān)512023;2.粵北人民醫(yī)院，廣東韶關(guān)512025)

目的探討腰椎間盤(pán)突出CT影像學(xué)表現(xiàn)與患者臨床癥狀體征的相關(guān)性。方法選擇96例在我院診斷為腰椎間盤(pán)突出癥的患者。臨床癥狀包括疼痛以及神經(jīng)根癥狀。CT評(píng)估包括椎間盤(pán)突出類(lèi)型、椎間孔累及程度、神經(jīng)根壓迫程度以及其他相關(guān)表現(xiàn)等。探討CT影像學(xué)表現(xiàn)與臨床癥狀，突出水平節(jié)段以及神經(jīng)癥狀體征的相關(guān)性。CT影像學(xué)由我院兩位資深影像學(xué)專(zhuān)家進(jìn)行判讀，采用Kappa分析對(duì)CT判讀結(jié)果進(jìn)行一致性評(píng)價(jià);腰椎間盤(pán)突出患者癥狀體征與CT影像學(xué)表現(xiàn)的相關(guān)性采用相對(duì)危險(xiǎn)度(Odd's Ratio)和Logistic回歸分析。結(jié)果中央型膨出或突出壓迫硬膜囊通常無(wú)明顯癥狀，而旁中央型椎間盤(pán)突出或脫出累及椎間孔則與皮節(jié)區(qū)域分布疼痛具有明顯相關(guān)性。CT顯示神經(jīng)根受壓時(shí)并非所有對(duì)應(yīng)的患者均有神經(jīng)功能障礙;但神經(jīng)功能障礙表現(xiàn)明顯時(shí)，則與影像學(xué)神經(jīng)根受壓密切相關(guān)。結(jié)論旁中央型巨大椎間盤(pán)突出或脫出并累及椎間孔與臨床癥狀體征密切相關(guān)。椎間盤(pán)膨出壓迫硬膜囊，中央型突出或脫出未累及椎間孔通常無(wú)顯著臨床意義。CT椎間孔受累表現(xiàn)相對(duì)于椎間盤(pán)突出的類(lèi)型(膨出，突出，脫出)更能與臨床癥狀體征相吻合。當(dāng)出現(xiàn)多節(jié)段椎間盤(pán)受損并伴有椎間孔受累時(shí)，患者更有可能出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙。

腰椎間盤(pán)突出;CT診斷;臨床表現(xiàn);相關(guān)性

腰椎間盤(pán)突出是引起腰腿痛最常見(jiàn)的原因［1-2］，CT是影像學(xué)診斷中最常用到的輔助診斷方法，由于其具有簡(jiǎn)便和直觀的優(yōu)勢(shì)，目前在我國(guó)是診斷腰椎間盤(pán)突出首選的影像學(xué)手段。CT可較清楚地顯示椎間盤(pán)突出的部位、大小、形態(tài)和神經(jīng)根、硬脊膜囊受壓移位的情況，同時(shí)可顯示椎板及黃韌帶肥厚、小關(guān)節(jié)增生肥大、椎管及側(cè)隱窩狹窄等情況［3-4］。然而對(duì)于CT影像學(xué)結(jié)果具有的臨床意義，目前尚有部分爭(zhēng)論。雖然目前CT在可疑腰椎間盤(pán)突出患者中作為常規(guī)檢查方法，但何種CT的影像學(xué)結(jié)果具有臨床意義，何種具有臨床診斷疾病預(yù)測(cè)價(jià)值，目前國(guó)內(nèi)外研究較少。本文旨在探討腰椎間盤(pán)突出患者CT影像學(xué)與臨床癥狀體征的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1觀察對(duì)象選自2014年8月至2015年6月我院骨科門(mén)診診斷為腰椎間盤(pán)突出癥，表現(xiàn)為下肢放射痛且符合腰椎間盤(pán)突出癥的患者96例入選本次研究。其中男性54例，女性42例，平均年齡(45.2±21.7)歲，共288個(gè)節(jié)段的椎間盤(pán)列入本次觀察。臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)為:a)腰痛并下肢放射痛;b)特定神經(jīng)支配區(qū)域皮膚的感覺(jué)改變;c)神經(jīng)根緊張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性(直腿抬高試驗(yàn));d)有神經(jīng)受累的癥狀和體征。上述4項(xiàng)中滿足至少3項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)診斷為腰椎間盤(pán)突出癥［5］。此外僅符合兩項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，但CT上顯示椎間盤(pán)突出也納入本次研究。所有患者都進(jìn)行疼痛分布區(qū)域和神經(jīng)功能評(píng)估，并記錄每位患者相應(yīng)神經(jīng)支配的疼痛分布區(qū)域。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為:L3神經(jīng)受壓時(shí)，大腿下前部1/3斜形帶狀區(qū)域疼痛和麻木;L4神經(jīng)受壓時(shí)大腿外側(cè)及小腿前內(nèi)側(cè)區(qū)域疼痛和麻木;L5神經(jīng)受壓時(shí)小腿前外側(cè)、足背內(nèi)側(cè)、足底疼痛和麻木;S1神經(jīng)受壓時(shí)小腿后外側(cè)及包括外側(cè)三足趾的足背疼痛和麻木［6］。

1.2觀察方法CT掃描方法:采用飛利浦Brilliance 16排螺旋CT機(jī)，所有病例采用仰臥位，常規(guī)行L3～4、L4～5、L5S1椎間盤(pán)各掃5層，掃描層面平行于椎間隙，層厚3～5 mm，層距3～5mm。椎間孔累及程度分為:硬膜囊受壓、椎間孔受累、神經(jīng)根觸碰和神經(jīng)根受壓［7］(見(jiàn)圖1～6)。腰椎間盤(pán)突出分為四種類(lèi)型，即膨隆型、突出型、脫出型和游離型四種。為避免判讀結(jié)果主觀性而產(chǎn)生偏倚，由我院兩位放射科專(zhuān)家對(duì)所有CT影像結(jié)果進(jìn)行盲法判讀。采用Kappa分析對(duì)判讀結(jié)果的一致性進(jìn)行檢驗(yàn)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，非正態(tài)分布資料采用中位數(shù)表示。對(duì)CT影像學(xué)判讀的一致性采用Kappa分析，臨床癥狀體征與CT影像學(xué)結(jié)果的關(guān)聯(lián)性采用相對(duì)危險(xiǎn)度(Odd's Ratio)和Logistic回歸分析。Kappa值大于0.4被認(rèn)定為具有較好的一致性，P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 椎間盤(pán)突出累及椎間孔

圖2 椎間盤(pán)突出完全覆蓋椎間孔伴小關(guān)節(jié)肥大

圖3 中央型巨大椎間盤(pán)突出壓迫硬膜囊

圖4 椎間盤(pán)突出累及椎間孔

圖5 椎間盤(pán)突出至神經(jīng)根完全受壓

圖6 椎間盤(pán)突出壓迫硬膜囊稍累及椎間孔伴黃韌帶肥厚

2 結(jié)果

2.1一般臨床結(jié)果

2.1.1臨床癥狀在96例患者中L5、S1神經(jīng)分布區(qū)域疼痛患者分別為50例和23例，各有4例患者分別為L(zhǎng)3和L4區(qū)域疼痛，15例患者有超過(guò)一個(gè)神經(jīng)分布區(qū)域疼痛(13例患者L5和S1區(qū)域分布疼痛，2例患者有L4和L5區(qū)域分布疼痛)。其中共有73例患者有神經(jīng)根癥狀。其中L5神經(jīng)根癥狀36例，S1神經(jīng)根癥狀20例，L4區(qū)域神經(jīng)根癥狀4例，剩余13例患者為有多節(jié)段神經(jīng)根癥狀(3例為L(zhǎng)4和L5，10例為L(zhǎng)5和S1)。30例患者出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙，15例患者有運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)功能障礙，15例患者僅有感覺(jué)功能障礙，其中有8例患者有多個(gè)單位神經(jīng)功能障礙。L4、L5和S1神經(jīng)功能障礙者分別為2、13和6例，2例患者有L4和L5混合功能障礙，6例患者有L5和S1混合功能障礙，1例患者有多節(jié)段神經(jīng)功能障礙(見(jiàn)表1～2)。

2.1.2椎間盤(pán)突出情況70名患者的201個(gè)椎間盤(pán)膨出，椎間盤(pán)突出發(fā)生在43例患者共59個(gè)節(jié)段，19例患者發(fā)現(xiàn)椎間盤(pán)脫出28個(gè)，其中10例伴有游離。專(zhuān)家間判讀一致性Kappa值=0.7，專(zhuān)家自行判讀一致性Kappa值=0.65，均大于0.04，評(píng)價(jià)一致性較高(見(jiàn)表1)。

2.1.3椎間孔受累和神經(jīng)根受壓288個(gè)節(jié)段的椎間盤(pán)突出中共有157個(gè)椎間孔受累，有64個(gè)神經(jīng)根受到壓迫，Kappa系數(shù)為0.6。在201個(gè)椎間盤(pán)膨出的患者中，椎間孔受累135個(gè)，神經(jīng)根壓迫26個(gè)。在腰椎間盤(pán)突出和脫出的患者中，椎間孔受累分別為15個(gè)和7個(gè)，神經(jīng)根壓迫分別為24個(gè)和14個(gè)。在59個(gè)椎間盤(pán)突出中，31個(gè)為中央型，26個(gè)為旁中央型，2個(gè)為極外側(cè)型。在28個(gè)椎間盤(pán)脫出中，11個(gè)為中央型，17個(gè)為旁中央型(見(jiàn)表1～2)。

2.1.4其他發(fā)現(xiàn)23例患者發(fā)現(xiàn)黃韌帶肥厚，29例表現(xiàn)為椎管狹窄，19例伴有小關(guān)節(jié)增生肥大。

2.2 CT影像學(xué)結(jié)果與臨床癥狀相關(guān)性

2.2.1 CT神經(jīng)根受壓和神經(jīng)功能障礙的相關(guān)性30例患者有神經(jīng)功能障礙，其中23例在CT上出現(xiàn)神經(jīng)根受壓。21例為椎間盤(pán)膨出，8例為椎間盤(pán)突出，7例為椎間盤(pán)脫出。18例患者有至少3個(gè)節(jié)段以上的椎間盤(pán)突出，并伴有椎間孔受累或神經(jīng)根觸碰。27例患者有黃韌帶增厚伴椎管狹窄或至少一個(gè)水平的小關(guān)節(jié)肥大。66個(gè)節(jié)段有明顯的神經(jīng)根受壓，其中57例有神經(jīng)放射痛的癥狀，23例伴有神經(jīng)功能障礙(見(jiàn)表2～3)。

2.2.2椎間盤(pán)突出類(lèi)型31例椎間盤(pán)突出為中央型，其中20例無(wú)癥狀;26例椎間盤(pán)突出為旁中央型，其中20例有明顯癥狀。2例患者為極外側(cè)突出伴有神經(jīng)功能障礙。在椎間盤(pán)脫出中，11例為中央型，其中5例癥狀明顯的患者均為巨大的椎間盤(pán)脫出伴或不伴神經(jīng)功能障礙。另外6例患者則無(wú)癥狀，剩余17例旁中央型脫出患者均有明顯癥狀(見(jiàn)表2～3)。

2.2.3 CT影像學(xué)發(fā)現(xiàn)與癥狀以及神經(jīng)根功能障礙的相關(guān)性在CT影像學(xué)表現(xiàn)與臨床癥狀體征關(guān)聯(lián)的多元回歸分析中，我們發(fā)現(xiàn)椎間孔受累(相對(duì)危險(xiǎn)度為7.133，P＜0.001)以及神經(jīng)根受壓(危險(xiǎn)度為23.145，P＜0.001)與臨床癥狀體征相關(guān)性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而椎間盤(pán)突出的程度類(lèi)型(如膨出、突出、脫出等)相關(guān)性雖有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但相對(duì)前者并不顯著，(分別為P=0.03，P=0.07，P=0.01，見(jiàn)表4)。此外在CT影像學(xué)表現(xiàn)與神經(jīng)功能障礙的多元回歸分析中，我們發(fā)現(xiàn)多節(jié)段椎間孔受累(相對(duì)危險(xiǎn)度為2.733，P=0.04)以及其他病變(黃韌帶肥厚、椎管狹窄、小關(guān)節(jié)肥大，相對(duì)危險(xiǎn)度為2.518，P=0.045)相比其他項(xiàng)目與神經(jīng)功能障礙更具有相關(guān)性(見(jiàn)表5)。

表1 椎間盤(pán)突出類(lèi)型與椎間孔受累情況(個(gè))

表2 椎間盤(pán)突出類(lèi)型與臨床癥狀的相關(guān)性

表3 CT影像學(xué)表現(xiàn)和神經(jīng)功能障礙的相關(guān)性

表4 CT影像學(xué)發(fā)現(xiàn)和臨床癥狀相關(guān)性

表5 CT影像學(xué)表現(xiàn)與神經(jīng)根功能障礙的相關(guān)性

3 討論

CT分型的臨床意義主要是指導(dǎo)治療，判斷預(yù)后。目前治療腰椎間盤(pán)突出癥的方法主要包括保守治療(如中醫(yī)中藥、牽引和按摩)、經(jīng)皮穿刺腰椎間盤(pán)切割術(shù)和手術(shù)治療三種［8-9］。所以明確何種CT表現(xiàn)有可能與癥狀相關(guān)性如何選擇合適的治療方案是腰椎間盤(pán)突出癥取得良好療效的關(guān)鍵。

我們發(fā)現(xiàn)CT上椎間孔受累的患者出現(xiàn)相應(yīng)癥狀的可能性比非椎間孔受累者要大。椎間盤(pán)突出的位置十分重要，中央型突出甚至脫出均比旁中央型或極外側(cè)型引起椎間孔受累的機(jī)會(huì)小。這意味著椎間孔區(qū)域的椎間盤(pán)膨出可能比中央型的突出或脫出更能引起癥狀。在我們的研究中也發(fā)現(xiàn)大部分中央型椎間盤(pán)突出或脫出的患者是無(wú)癥狀的。我們的研究表明旁中央型椎間盤(pán)突出和脫出以及椎間盤(pán)膨出引起椎間孔狹窄更容易引起癥狀，而中央型的椎間盤(pán)突出和脫出以及未累及椎間孔的椎間盤(pán)膨出癥狀不明顯。這些發(fā)現(xiàn)對(duì)于手術(shù)方法的指導(dǎo)具有重要的意義。譬如對(duì)于CT發(fā)現(xiàn)有兩個(gè)節(jié)段突出的患者，一個(gè)節(jié)段為中央型的突出，另一個(gè)為膨出導(dǎo)致椎間孔狹窄，這時(shí)對(duì)于需要抉擇手術(shù)的醫(yī)師來(lái)說(shuō)應(yīng)重點(diǎn)考慮后者。

我們研究還發(fā)現(xiàn)雖然并非所有CT影像學(xué)上神經(jīng)根受壓跡象的患者都有神經(jīng)功能障礙，但兩者間具有密切聯(lián)系。我們發(fā)現(xiàn)多節(jié)段水平的椎間孔受累患者具有神經(jīng)功能障礙，這意味著多節(jié)段壓迫對(duì)神經(jīng)根形成了更大損害，而可能除了嚴(yán)重受壓之外，單節(jié)段的壓迫可能并不足以產(chǎn)生神經(jīng)功能障礙。當(dāng)然，當(dāng)影像學(xué)上CT發(fā)現(xiàn)神經(jīng)根受到壓迫時(shí)，更有可能產(chǎn)生神經(jīng)根癥狀(見(jiàn)表3)。當(dāng)椎間孔受累時(shí)，只有約7%的患者有神經(jīng)功能障礙，而無(wú)椎間孔受累的患者無(wú)神經(jīng)功能障礙，且神經(jīng)癥狀也較少(見(jiàn)表3)。此外如小關(guān)節(jié)肥大以及黃韌帶肥厚、椎管狹窄等在神經(jīng)功能障礙患者中更常見(jiàn)。在30例神經(jīng)功能障礙患者中，12例患者有至少一個(gè)節(jié)段的黃韌帶肥厚，6例患者有小關(guān)節(jié)肥大，16例有椎管狹窄。而在其余66無(wú)神經(jīng)功能障礙患者中，僅有6例黃韌帶肥厚和8例椎管狹窄的患者。Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)這些表現(xiàn)與神經(jīng)根功能障礙具有正相關(guān)性(見(jiàn)表4～5)。

此外既往研究表明，椎間盤(pán)脫出與疼痛呈正相關(guān)性［10-11］。在我們的研究中發(fā)現(xiàn)并非椎間盤(pán)脫出本身，而是椎間盤(pán)脫出的位置更加可能產(chǎn)生癥狀。椎間盤(pán)突出或者脫出在大多數(shù)患者中是引起椎間孔狹窄的重要原因，這也正是因?yàn)槠湓诓≡钐幍膲浩葘?dǎo)致了下肢放射痛(見(jiàn)表2)。

綜上所述，CT影像學(xué)結(jié)果與臨床癥狀體征有較大的相關(guān)性，但并非所有的CT征象都有臨床意義。旁中央型巨大椎間盤(pán)突出或脫出并累及椎間孔與臨床癥狀體征密切相關(guān)。椎間盤(pán)膨出壓迫硬膜囊，中央型突出或脫出未累及椎間孔通常無(wú)顯著臨床意義。CT椎間孔受累表現(xiàn)相對(duì)于椎間盤(pán)突出的類(lèi)型(膨出，突出，脫出)更能與臨床癥狀體征相吻合。當(dāng)出現(xiàn)多節(jié)段椎間盤(pán)受損并伴有椎間孔受累時(shí)，患者更有可能出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙。

［1］王洪偉，李長(zhǎng)青，周躍.腰椎間盤(pán)突出癥疼痛發(fā)生機(jī)制的研究進(jìn)展［J］.中國(guó)矯形外科雜志，2011，19 (7)：568-571.

［2］段紅光.腰椎間盤(pán)突出癥的發(fā)病機(jī)制和診斷［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2012，15(12)：4227-4230.

［3］曾小松，王國(guó)慶.腰椎間盤(pán)突出癥的CT分型及意義［J］.頸腰痛雜志，2000，21(2)：142-144.

［4］馬都平，張曄，聶晶，等.腰椎間盤(pán)病變的CT診斷［J］.中國(guó)中醫(yī)骨傷科雜志，2006，14(S2)：68-69.

［5］Corniola MV，Tessitore E，Schaller K，etal.Lumbar disc herniation-diagnosis and treatment［J］.Rev Med Suisse，2014，10(454)：2376-2382.

［6］Vucetic N，Astrand P，Guntner P，et al.Diagnosis and prognosis in lumbar disc herniation［J］.Clin Orthop Relat Res，1999(361)：116-122.

［7］Modic MT，Ross JS.Lumbar degenerative disk disease［J］.Radiology，2007，245(1)：43-61.

［8］許建文，鐘遠(yuǎn)鳴.腰椎間盤(pán)突出癥非手術(shù)治療的發(fā)展現(xiàn)狀［J］.中國(guó)臨床康復(fù)，2005，9(26)：207-209.

［9］陳新用，梁裕，曹鵬，等.手術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥的長(zhǎng)期療效及其影響因素［J］.中國(guó)脊柱脊髓雜志，2012，22(8)：717-721.

［10］Elfering A，Semmer N，Birkhofer D，et al.Risk factors for lumbar disc degeneration：A 5-year prospective MRI study in asymptomatic individuals［J］.Spine(Phila Pa 1976)，2002，27(2)：125-134.

［11］Rogier M，Van Rijn，Mere，et al.Computed tomography for the diagnosis of lumbar spinal pathology in adult patients with low back pain or sciatica：a diagnostic systematic review［J］.Eur Spine J，2012，21(2)：228-239.

R681.5+3

B

2015-08-30

馮志學(xué)(1979-)，男，主治醫(yī)師，韶關(guān)市鐵路醫(yī)院放射科，512023。

1008-5572(2016)01-0082-04

韶關(guān)市衛(wèi)生計(jì)生科研項(xiàng)目(Y15104)