黃平，陳先進(jìn)，吳德林

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽合肥230038;2.蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院，安徽蕪湖241000)

短篇

撬撥復(fù)位空心釘多向固定治療SandersⅡ型跟骨骨折療效分析

黃平1，陳先進(jìn)2*，吳德林2

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽合肥230038;2.蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院，安徽蕪湖241000)

目的觀察撬撥復(fù)位空心釘多向固定治療SandersⅡ型跟骨骨折的臨床療效。方法選取2013年11月至2014年12月在蕪湖市中醫(yī)院住院患者中單足SandersⅡ型跟骨骨折29例，應(yīng)用撬撥復(fù)位空心螺釘軸向聯(lián)合橫向固定。4周后運(yùn)用中藥熏洗，結(jié)合踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，3個(gè)月后逐步下地負(fù)重，術(shù)后6個(gè)月復(fù)查時(shí)，應(yīng)用Maryland足部功能評(píng)分確定優(yōu)良率。結(jié)果本組29例患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間10～18個(gè)月，平均(12.3±2.6)個(gè)月。手術(shù)時(shí)間30～60 min，平均(38.6±9.5)min;術(shù)中出血量10～30 mL，平均(18.5±10.2)mL。術(shù)后跟骨高度、寬度、長(zhǎng)度、B?hler角、Gissane角、Perie's角，均較術(shù)前改善明顯，未出現(xiàn)皮緣壞死和感染病例。術(shù)后6個(gè)月隨訪采用Maryland足部評(píng)分評(píng)價(jià)優(yōu)良率為93.1%。結(jié)論撬撥復(fù)位空心釘多向固定治療SandersⅡ型跟骨骨折，具有創(chuàng)傷小、固定牢靠、住院時(shí)間短、治療費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，二次取出簡(jiǎn)便，適合臨床各級(jí)醫(yī)院，特別是基層醫(yī)院推廣運(yùn)用。

撬撥復(fù)位;空心釘固定;微創(chuàng);跟骨骨折

跟骨骨折是常見的足部損傷，傷后常出現(xiàn)跟骨橫徑增寬、高度丟失、關(guān)節(jié)面塌陷，治療不當(dāng)易造成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、腓骨長(zhǎng)肌腱鞘炎、跟腱無力等并發(fā)癥［1］。隨著患者對(duì)足部功能康復(fù)訴求的提高以及醫(yī)生治療理念的進(jìn)步，平衡骨折復(fù)位與軟組織保護(hù)越來越受到重視［2］。我們對(duì)2013年11月至2014年12月間，用撬撥復(fù)位空心螺釘軸向加橫向固定治療SandersⅡ型跟骨骨折29例，臨床療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組29例(其中雙側(cè)1例)SandersⅡ型跟骨骨折住院患者，男18例，女11例，年齡23～56歲，平均35.2歲。左側(cè)13例，右側(cè)15例，雙側(cè)1例，伴有腰椎骨折4例。入院后常規(guī)行患側(cè)跟骨側(cè)位、軸位X線片及CT平掃，受傷至手術(shù)時(shí)間為2～12 d。

1.2手術(shù)方法硬膜外麻醉后，單足取健側(cè)臥位，雙足取俯臥位。取跟骨結(jié)節(jié)與內(nèi)踝尖連線的中點(diǎn)作跟骨縱向牽引，牽開跟骨軸線被壓縮的長(zhǎng)度和跟距關(guān)節(jié)之間的間隙，維持牽引下擠壓內(nèi)外踝下方跟骨側(cè)面，糾正增寬的橫徑并矯正側(cè)翻畸形。通過跟骨結(jié)節(jié)外側(cè)鉆入1枚直徑4.5 mm骨圓針撬撥，透視見骨圓針針尖至跟骨后關(guān)節(jié)面的跖側(cè)后，手法行撬撥復(fù)位，恢復(fù)跟骨高度。透視復(fù)位滿意后，在撬撥針上方或下方鉆入1～2枚導(dǎo)針，擴(kuò)孔后擰如合適長(zhǎng)度直徑7.3 mm空心釘。經(jīng)皮在外踝尖下方鉆入平行于跟距關(guān)節(jié)面導(dǎo)針，選擇合適長(zhǎng)度直徑3.5 mm空心釘橫向固定，透視角度恢復(fù)和固定位置滿意，對(duì)位對(duì)線良好，沖洗縫合，加壓包扎。

1.3術(shù)后處理術(shù)后常規(guī)抗感染、止痛治療，抬高患肢并作足趾等長(zhǎng)肌力訓(xùn)練，以利于腫脹消退。4周后中藥熏洗(蕪湖市中醫(yī)院院內(nèi)制劑熏洗Ⅰ號(hào)方，其方劑組成為透骨草20 g、紅花15 g、乳香15 g、木瓜15 g、伸筋草20 g、白芷10 g、沒藥15 g、牛膝15 g、威靈仙15 g、千年健20 g等中藥)并行踝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，術(shù)后3個(gè)月后攝片確認(rèn)骨折愈合后逐漸完全負(fù)重行走。

1.4觀察指標(biāo)術(shù)前及術(shù)后1 d，術(shù)后3、6個(gè)月，測(cè)量患足B?hler角、Gissane角和Perie's角，以及跟骨的長(zhǎng)度、寬度和高度［3］。術(shù)后6個(gè)月采用Maryland足部功能評(píng)分(Maryland Foot Score，MFS)評(píng)價(jià)功能恢復(fù)情況。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用(s)表示，自身治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為10～18個(gè)月，平均為(12.3±2.6)個(gè)月。手術(shù)時(shí)間30～60min，平均(38.6±9.5) min;術(shù)中出血量10～30 mL，平均(18.5±10.2)mL。術(shù)后復(fù)查跟骨側(cè)軸位片:跟骨高度、寬度、長(zhǎng)度、B?hler角、Gissane角、Perie's角，均較術(shù)前改善明顯(見表1)。未出現(xiàn)皮緣壞死和感染病例。術(shù)后6個(gè)月隨訪采用Maryland足部評(píng)分評(píng)價(jià)功能恢復(fù)情況，優(yōu)17例，良10例，可2例，優(yōu)良率為93.1%。典型病例影像學(xué)資料見圖1～4。

表1 29例患者手術(shù)前后跟骨數(shù)據(jù)測(cè)量結(jié)果(s)

表1 29例患者手術(shù)前后跟骨數(shù)據(jù)測(cè)量結(jié)果(s)

項(xiàng)目跟骨長(zhǎng)度(mm)跟骨寬度(mm)跟骨高度(mm)B?hler角(°)Gissane角(°)Peries角(°)術(shù)前65.51±4.13 34.21±2.87 33.75±3.14 13.37±4.46 129.06±10.05 24.35±5.18術(shù)后72.14±3.68 30.54±2.15 43.18±4.01 32.07±4.25 120.95±10.01 16.17±4.63 t值4.637 9.625 16.537 18.316 8.513 5.164 P值0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05

圖1 右跟骨骨折SandersⅡ型術(shù)前X線片

圖2 術(shù)前CT平掃示骨折線波及關(guān)節(jié)面并有臺(tái)階

圖3 術(shù)后X線片示B?hler角31°

3 討論

圖4 術(shù)后CT平掃示關(guān)節(jié)面平整，橫向螺釘牢靠

跟骨骨折是常見的足部損傷，約占跗骨骨折的60%，占全身骨折的2%，超過70%為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，致殘率高達(dá)30%，治療不當(dāng)易遺留骨折畸形愈合、肌腱和神經(jīng)撞擊征、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、足跟疼痛等并發(fā)癥［4］。選擇一種合適的治療方法對(duì)于跟骨骨折的預(yù)后具有重要意義。

目前，對(duì)于累計(jì)距下關(guān)節(jié)的跟骨骨折的治療仍然是跟骨骨折治療上的難點(diǎn)及主要分歧所在［5］，治療方法經(jīng)歷了從最初的姑息功能療法，到后來的手法復(fù)位石膏外固定，以及目前臨床運(yùn)用的切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定［6］。功能療法雖然降低了對(duì)軟組織的創(chuàng)傷，但放棄了對(duì)距下關(guān)節(jié)面的處理，常因遺留骨性突起、關(guān)節(jié)錯(cuò)位、肌腱脫位嵌壓等導(dǎo)致疼痛和功能受限，還可并發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎［7］。手法復(fù)位石膏外固定能夠大致恢復(fù)跟骨的外形，但無法處理移位嵌頓的關(guān)節(jié)面，石膏外固定欠牢靠，后期骨折易再移位。切開復(fù)位內(nèi)固定可取得較好的臨床療效，但對(duì)軟組織的廣泛剝離對(duì)已發(fā)生骨折的跟骨血供造成進(jìn)一步破壞，以致后期發(fā)生骨質(zhì)愈合不良。二次取出時(shí)仍需大面積剝離，且大體積鋼板容易造成皮膚損傷、肌腱和神經(jīng)刺激［8］。由于跟骨大部分為松質(zhì)骨，骨折未愈合前均不能早期負(fù)重，微創(chuàng)、牢靠固定、早期功能鍛煉成為研究的重點(diǎn)。為提高跟骨骨折臨床療效，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，迫切需要一種可結(jié)合手術(shù)與非手術(shù)方法的優(yōu)點(diǎn)，并能規(guī)避二者缺點(diǎn)的新方法，是目前研究跟骨骨折治療的意義所在。

撬撥復(fù)位法古代稱之為“金針撥骨術(shù)”，西方醫(yī)學(xué)早期的鋼針撬撥復(fù)位術(shù)也屬此范圍［9］。Essex-Lopresti于1952年首次將撬撥復(fù)位術(shù)應(yīng)用于跟骨骨折治療，其利用斯式針撬撥復(fù)位治療跟骨舌形骨折。馬元璋在1982年將其發(fā)展為鋼針撬撥復(fù)位經(jīng)皮穿針內(nèi)固定，應(yīng)用于各種類型的跟骨骨折治療［10］。該法軟組織損傷小，軸向固定牢靠，但臨床隨訪常出現(xiàn)跟骨橫徑增寬、針尾感染等并發(fā)癥。筆者認(rèn)為，撬撥復(fù)位空心釘多向固定治療跟骨骨折，具有創(chuàng)傷小、固定牢靠、住院時(shí)間短、治療費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，二次取出簡(jiǎn)便，適合臨床各級(jí)醫(yī)院，特別是基層醫(yī)院推廣運(yùn)用。

撬撥復(fù)位空心釘多向固定治療跟骨骨折的優(yōu)點(diǎn):a)改良單純運(yùn)用克式針軸向固定［11］，采用空心釘軸向聯(lián)合橫向固定，形成三維立體支撐，既能支撐跟骨結(jié)節(jié)至跟骰關(guān)節(jié)的跟骨軸線，又能橫向維持復(fù)位的距下關(guān)節(jié)面，恢復(fù)跟骨的長(zhǎng)度、寬度。跟骨骨折后，常出現(xiàn)跟骨畸形、橫徑增寬，以往的撬撥復(fù)位治療，多采用克氏針軸向固定，支撐及把持力欠佳，并且忽視了距下關(guān)節(jié)面的固定，骨折容易再移位。我們采用兩枚軸向空心螺釘，在維持牽引下固定，使復(fù)位好的骨折得以牢靠固定。由于跟距間韌帶對(duì)載距突部的良好固定作用，使得跟骨骨折時(shí)載距突處最穩(wěn)定，將橫向螺釘固定于載距突能獲得最牢靠固定，3枚螺釘在跟骨內(nèi)“三角區(qū)”周圍形成立體支撐，防止關(guān)節(jié)面再塌陷，促進(jìn)骨折愈合。橫向螺釘釘尾圓潤(rùn)，緊貼骨皮質(zhì)，不會(huì)對(duì)腓骨長(zhǎng)短肌腱形成擠壓產(chǎn)生炎癥，同時(shí)避免了外踝下切開損傷跟腓韌帶。b)運(yùn)用骨圓針經(jīng)皮撬撥，能夠頂起塌陷的關(guān)節(jié)面，使跟骨結(jié)節(jié)旋轉(zhuǎn)下降，恢復(fù)跟骨高度、角度［12］。c)該法為經(jīng)皮微創(chuàng)手術(shù)，在排除手術(shù)禁忌證情況下，可盡早手術(shù)，不必等待腫脹完全消退，縮短了住院時(shí)間。d)手術(shù)切口在后跟，約1 cm，軟組織損傷小，愈后不影響外觀。e)二次取出在門診手術(shù)室即可進(jìn)行，節(jié)約了醫(yī)療費(fèi)用。

手術(shù)操作注意事項(xiàng):a)術(shù)前常規(guī)行CT平掃，了解骨折移位及關(guān)節(jié)面損傷情況，從而選擇合適的撬撥針進(jìn)針點(diǎn)及方向。b)手術(shù)在維持跟骨牽引下進(jìn)行，防止長(zhǎng)度丟失。c)空心釘緩慢擰入，不加壓，取其支撐作用。d)橫穿釘以不透過內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)為宜，過長(zhǎng)易損傷跟骨內(nèi)側(cè)面神經(jīng)血管，太短則對(duì)載距突把持力不足。e)進(jìn)針點(diǎn)及用釘數(shù)不恒定，以具體骨折類型決定。

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R683.42

B

2015-09-11

黃平(1991-)，男，研究生在讀，安徽中醫(yī)藥大學(xué)，230028。

1008-5572(2016)01-0086-03

安徽省衛(wèi)計(jì)委中醫(yī)藥科研基金(2014zy58);*本文通訊作者：陳先進(jìn)