李丹，趙其純，尚希福，賀瑞，干子陽，吳星

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院骨二科，安徽合肥230001)

關(guān)節(jié)鏡下肩峰成形術(shù)治療肩峰下撞擊綜合征的臨床療效分析

李丹，趙其純*，尚希福，賀瑞，干子陽，吳星

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院骨二科，安徽合肥230001)

目的探討關(guān)節(jié)鏡下肩峰成形術(shù)治療肩峰下撞擊綜合征的方法及臨床療效。方法收集我院2014年8月至2015年4月間在肩關(guān)節(jié)鏡下治療肩峰下撞擊綜合征患者41例，其中男12例，女29例，年齡46～71歲，患者術(shù)前均有肩關(guān)節(jié)活動受限、疼痛，所有病例行肩關(guān)節(jié)鏡下清理和肩峰成形術(shù)，患者術(shù)前及術(shù)后采用Constant-Murley評分系統(tǒng)評價其療效。結(jié)果所有病例均獲隨訪，時間3～12個月，平均7個月。觀察術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能，術(shù)前隨訪時Constant-Murley評分(44.61±5.05)分，末次隨訪Constant-Murley評分是(78.33±6.44)分(t=22.70，P＜0.01)。治療前后評分比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論關(guān)節(jié)鏡下肩關(guān)節(jié)清理和肩峰下成形術(shù)對肩峰下撞擊綜合征可取得良好的早期手術(shù)效果，同時具有損傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點。

關(guān)節(jié)鏡;肩峰下撞擊綜合征;肩峰成形術(shù);臨床療效

肩峰下撞擊綜合征(subacromial impingement syndrome，SIS)是肩峰下關(guān)節(jié)由于解剖結(jié)構(gòu)原因或動力學(xué)原因，在肩的各個方向尤其是在上舉、外展運動中，因肩峰下組織發(fā)生撞擊而產(chǎn)生的一系列癥狀、體征的臨床癥候群。在20世紀(jì)80年代，肩峰下撞擊綜合征被稱為撞擊綜合征(impingement syndrome)，直到1972年，由Neer對肩峰下撞擊進(jìn)行了正確而詳盡的描述，并沿用至今［1］。既往，對于肩關(guān)節(jié)疾病國內(nèi)多采用開放性手術(shù)［2-3］，隨著關(guān)節(jié)鏡的快速發(fā)展，現(xiàn)多采用關(guān)節(jié)鏡治療肩關(guān)節(jié)肩峰撞擊綜合征。我院2014年8月至2015年4月間在肩關(guān)節(jié)鏡下治療肩峰下撞擊綜合征患者41例，術(shù)后患者均取得良好的手術(shù)效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組共41例肩關(guān)節(jié)患者，其中男12例，女29例;年齡46～72歲;左肩18例，右肩23例;按Bigliani分型［4］，Ⅱ型肩峰26例，Ⅲ型肩峰15例。臨床癥狀:所選患者

手術(shù)野消毒鋪巾，首先行外側(cè)入路置入肩峰磨鉆，切除都伴有不同程度的肩部外傷、慢性病史和過度勞動史，患者肩關(guān)節(jié)均有不同程度活動受限和肩關(guān)節(jié)疼痛癥狀，部分患者夜間疼痛明顯或肩峰下間隙壓痛陽性。臨床檢查和影像學(xué)輔助檢查:所有患者臨床檢查提示Neer試驗和Hawkins試驗均陽性，同時通過Jobe試驗檢查岡上肌肌力，外旋Lag試驗和“吹號征”檢查岡下肌及小圓肌肌力，肩胛下肌肌力通過lift-off試驗檢查，術(shù)前肩關(guān)節(jié)X線正位片可見肩峰外緣及大結(jié)節(jié)的硬化、增生和骨贅。在岡上肌出口位片上可見肩峰的形態(tài)(見圖1)。MRI掃描均可見肱骨大結(jié)節(jié)骨贅。其中5例伴有肩袖損傷。所有患者術(shù)前均行保守治療，包括藥物、肩關(guān)節(jié)鍛煉，效果不佳。

圖1 肩關(guān)節(jié)岡上肌出口位Y位片示Ⅲ型鉤狀肩峰

1.2手術(shù)方法所有患者采取氣管內(nèi)麻醉，取沙灘椅位，由同一組醫(yī)師完成手術(shù)。術(shù)前用標(biāo)記筆將患者肩胛岡、鎖骨前后緣，喙突等骨性標(biāo)志標(biāo)出。肩峰的前緣后外側(cè)緣，再從外側(cè)入路放置關(guān)節(jié)鏡，從肩峰下表面遠(yuǎn)端2～3 cm處的后入路放入磨鉆進(jìn)行肩峰下成形術(shù)。將磨鉆平行肩峰下表面放入肩峰下間隙，再將磨鉆經(jīng)肩峰前緣下方放入肩峰凹面與管鞘之間的空隙，決定需要去除的骨量。將磨鉆拉回到肩峰弧頂點的后緣，將肩峰弧由內(nèi)側(cè)向外側(cè)掃磨，從弧的后面向前面切除骨質(zhì)，過程中磨鉆與肩峰保持水平。使用4mm的磨鉆，便于估算去除的骨量。如有肩袖損傷，則加做肩袖修復(fù)術(shù)。本組有1例行關(guān)節(jié)鏡下錨釘固定，1例在關(guān)節(jié)鏡下輔助小切口縫合修復(fù)肩袖。

1.3術(shù)后康復(fù)術(shù)后給予患肩冰敷，術(shù)后2～3 d患者即可進(jìn)行患肩主被動鍛煉，如術(shù)中進(jìn)行肩袖修補(bǔ)，則術(shù)后鍛煉時間可以適當(dāng)推后，但要盡快鍛煉，以防止肩關(guān)節(jié)僵硬，要求4周肩關(guān)節(jié)活動度達(dá)到正常范圍。早期不主張進(jìn)行肌肉力量鍛煉，但2～3周時可以進(jìn)行肌肉的等長收縮鍛煉，6周進(jìn)行輕度的力量練習(xí)。

1.4術(shù)后隨訪患者分別于術(shù)后1、3、6個月復(fù)查，采用Constant-Murley評分［5］評價患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能，Constant-Murley評分包括疼痛(15分)、日常生活(20分)、運動范圍(40分)、力量(25分)，滿分100分，術(shù)后隨訪所得分?jǐn)?shù)越高代表肩關(guān)節(jié)功能越好。根據(jù)術(shù)后評分將90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為中，70分以下為差，隨訪術(shù)后患者肩關(guān)節(jié)有無疼痛，肩關(guān)節(jié)活動有無改變等。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計量資料以(±s)表示，手術(shù)前后使用Constant-Murley評分進(jìn)行比較，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

41例患者均獲得隨訪，術(shù)前平均評分(44.61±5.05)分，術(shù)后平均評分(78.33±6.44)分，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)，術(shù)中合并肩袖損傷給予肩袖縫合，所有患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動度較術(shù)前有明顯改善，對手術(shù)效果較滿意。

表1 患者手術(shù)前后Constant-Murley評分比較(±s，分)

表1 患者手術(shù)前后Constant-Murley評分比較(±s，分)

時間總分疼痛日?；顒舆\動范圍力量術(shù)前44.61±5.05 5.33±1.61 8.89±1.94 19.89±4.56 10.50±1.89術(shù)后78.33±6.44 10.78±1.63 15.89±8.83 32.94±3.62 19.61±1.42 t值22.70 9.80 9.40 9.05 24.66 P值＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01

3 討論

3.1肩峰下撞擊綜合征病因及診斷隨著對肩關(guān)節(jié)疾病的認(rèn)識越來越深刻，在1972年Neer等［1］提出SIS，臨床上逐漸把該病從肩痛的模糊診斷中獨立出來。SIS系肩峰外側(cè)端形態(tài)異常、肱骨大結(jié)節(jié)的骨贅形成、肩鎖關(guān)節(jié)增生肥大以及其他可能導(dǎo)致肩峰-肱骨頭間距減小，最終導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)在前屈和外展活動過程中肱骨大結(jié)節(jié)和喙肩弓發(fā)生撞擊，反復(fù)的撞擊促使滑囊、肌腱發(fā)生損傷、退變，乃至發(fā)生肌腱斷裂。肩關(guān)節(jié)是人體活動度最大的一個關(guān)節(jié)且位置較深，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)疼痛的原因較多，如何提高術(shù)前診斷正確率是提高臨床療效的重要因素之一。SIS的原因被認(rèn)為是多因素的，有外在因素和內(nèi)在因素參與發(fā)病機(jī)制，有關(guān)的內(nèi)在原理的主要因素是肌肉的過載和無力、肩過度使用和肩袖的變性，Lewis等［5］學(xué)者認(rèn)為肩峰的形狀、盂肱關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定及肩鎖關(guān)節(jié)退變等因素是造成SIS的重要外在原因。臨床醫(yī)生傳統(tǒng)上依靠臨床檢查，包括主觀的病史和體格檢查，其次是各種臨床測試和相關(guān)影像學(xué)檢查以診斷SIS。大量的臨床試驗已經(jīng)描述評估撞擊綜合征的存在，并確定肩袖各個部分的完整性［6］。臨床檢查包括沖擊激發(fā)試驗和肩袖強(qiáng)度試驗。沖擊測試的目的是通過壓縮對肩峰大結(jié)節(jié)癥狀重現(xiàn)其疼痛，肩袖強(qiáng)度試驗評估肩袖各個肌腱的完整性［7］。目前臨床上體格檢查主要包括Neer撞擊征和Hawkins撞擊征，這兩個實驗具有較高的敏感性［8］。此外，輔助檢查中肩關(guān)節(jié)正位及岡上肌出口位X線片也能夠提示肩關(guān)節(jié)病變。典型改變包括肩峰下表面硬化和骨贅形成、大結(jié)節(jié)硬化及囊性變，通過岡上肌出口位可以評價肩峰的形狀和厚度［9-10］。通過臨床檢查及影像學(xué)檢查能夠幫助提高術(shù)前診斷正確率，對判斷術(shù)中如何治療具有一定的輔助作用。

3.2手術(shù)治療指證及效果Neer［1］提出肩峰下撞擊理論，并認(rèn)為撞擊主要發(fā)生在肩峰前1/3的下表面及喙肩韌帶，并以此為基礎(chǔ)提出前肩峰成形術(shù)治療肩峰下撞擊綜合征。此后，前肩峰成形術(shù)成為了治療肩峰下撞擊綜合征的一種手術(shù)方法。對于SIS患者通常先行3～6個月的保守治療，保守治療的方法包括:應(yīng)用藥物及物理治療消除肩峰下間隙的炎癥;通過主動運動保持關(guān)節(jié)正常的活動范圍;通過力量練習(xí)保持肩部肌肉力量的正常。藥物治療包括口服非甾體類消炎止痛藥物，局部外用藥及肩峰下間隙封閉治療。對于保守治療無效者可采取手術(shù)治療，開放性手術(shù)也可取得良好效果，但術(shù)后創(chuàng)傷大，且術(shù)后有三角肌無力等癥狀。隨著關(guān)節(jié)鏡的發(fā)展及廣泛運用，肩關(guān)節(jié)鏡下肩峰成形術(shù)已經(jīng)成為治療肩峰下撞擊綜合征的標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)，且具有良好的手術(shù)效果［11-13］。肩峰成形術(shù)又稱為肩峰下減壓術(shù)，自1987年Ellman［14］首先報告以來，已經(jīng)在臨床上廣泛開展，關(guān)節(jié)鏡下肩峰成形術(shù)要取得良好的效果，應(yīng)包括廣泛切除肩峰下滑囊、切除或切斷喙肩韌帶、前肩峰下減壓術(shù)、切除肩峰下多余骨贅，如肩袖撕裂必要時行肩袖修復(fù)術(shù)。

3.3術(shù)中及術(shù)后需要注意事項肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)中體位有側(cè)臥位和沙灘椅位2種，本組試驗中全部采用沙灘椅位，采取此種體位不需要牽引器材，可以避免牽引器材過重造成臂叢神經(jīng)損傷，同時可以避免對牽引器材的消毒不當(dāng)導(dǎo)致術(shù)后感染。肩關(guān)節(jié)鏡不能使用止血帶，術(shù)中手術(shù)部位易出血，影響手術(shù)操作，因此，術(shù)中有效控制術(shù)中出血可獲得良好的手術(shù)視野，利于手術(shù)操作。在行肩峰下滑囊切除和肩峰下成形術(shù)時出血較多，可用射頻灼燒止血，術(shù)中要控制性降壓，盡可能增加灌注液高度，可以在灌注液和肩峰下間隙注入腎上腺素，都可以有效地減少術(shù)中出血。廣泛、徹底地切除肩峰下滑囊，Blaine等［15］研究認(rèn)為患有肩峰下撞擊綜合征患者肩峰下滑囊分泌炎性因子，從而導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)疼痛，故廣泛并徹底地切除肩峰下滑囊有利于患者術(shù)后緩解疼痛，同時術(shù)中可以顯露肩袖止點和肩鎖關(guān)節(jié)解剖位置，有利于對肩袖和肩鎖關(guān)節(jié)炎等合并癥的處理。

在行肩峰成形時，磨鉆切除肩峰標(biāo)準(zhǔn)為前緣達(dá)到三角肌附著部，后緣與肩峰后表面平齊，切除肩峰前方鉤狀部分骨贅，切除過多易導(dǎo)致醫(yī)源性肩峰骨折，切除過少不能達(dá)到手術(shù)效果，肩峰前下緣切除應(yīng)控制在8mm以內(nèi)［16］。合并肩袖撕裂需要行肩袖縫合，Cordasco等［17］認(rèn)為以下幾種情況需要行肩袖縫合:可修復(fù)的全層撕裂、滑囊側(cè)部分撕裂、關(guān)節(jié)側(cè)部分撕裂、撕裂厚度超過50%。Nutton等［18］將肩峰下成形術(shù)效果不佳歸因于術(shù)中未發(fā)現(xiàn)的肩袖損傷。合并凍結(jié)肩者先行關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊松解術(shù)，合并岡上肌鈣化者需行鏡下清理。與切開手術(shù)比較，兩者效果相當(dāng)或者［19-20］更好［21］。

肩關(guān)節(jié)鏡下肩峰成形術(shù)具有很多優(yōu)點:首先是手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后疼痛輕，恢復(fù)快;其次，可同時檢查盂肱關(guān)節(jié)，發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)合并損傷并給予相應(yīng)治療;第三點是可準(zhǔn)確評估肩峰下間隙和肩袖損傷的程度;第四點是保護(hù)三角肌附著點，對三角肌損傷輕微。Ali等［22］認(rèn)為肩關(guān)節(jié)鏡下肩峰成形術(shù)療效可靠，優(yōu)良率超過80%。因此，關(guān)節(jié)鏡下肩關(guān)節(jié)清理和肩峰下成形術(shù)對肩峰下撞擊綜合征可取得良好的早期手術(shù)效果，術(shù)后早期即可進(jìn)行功能鍛煉，術(shù)后康復(fù)較快。

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Clinical Efficacy of Arthroscopic Acromioplasty in the Treatment of Subacromial Im pingement Syndrome

Li Dan，Zhao Qichun，Shang Xifu，et al

(2nd Department of Orthopaedics，Affiliated Provincial Hospital of Anhui Medical University，Hefei230001，China)

Objective To discuss the methods and the clinical effect of arthroscopic acromioplasty in the treatment of subacromial impingement syndrome.Methods Arthroscopic acromioplasty was used to treat subacromial impingement syndrome in our Hospital from August 2014 to April 2015.12 males and 29 females were included.The patients had limited shoulder mobility，pain before operation.Preoperative and postoperative Constant-Murley(CMS)scoring system evaluation were used to access.Results The patients were followed up for 3～12 months.Preoperative and postoperative Constant-Murley(CMS) scores were recorded，postoperative shoulder joint activity were observed.The Constant-Murley(CMS)score for the operated Shoulder was，44.61±5.05 and 78.33±6.44，respectively，before and after operation(t=22.70，P＜0.01).Conclusion

Arthroscopic acromioplasty has improved the clinical efficacy in the treatment of ubacromial impingement syndrome.

arthroscopy;subacromial impingement syndrome;acromioplasty;clinical efficacy

R684

B

2015-07-17

李丹(1989-)，男，醫(yī)師，安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院骨二科，230001。

1008-5572(2016)01-0014-04

*本文通訊作者：趙其純