彭露瑤，黃東

(中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院 麻醉科，湖南 長(zhǎng)沙 410013)

地佐辛與右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼對(duì)膠質(zhì)瘤患者術(shù)后喚醒及鎮(zhèn)痛的比較

彭露瑤，黃東Δ

(中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院 麻醉科，湖南 長(zhǎng)沙 410013)

目的 探討舒芬太尼分別聯(lián)合地佐辛與右美托咪定對(duì)膠質(zhì)瘤手術(shù)患者術(shù)后喚醒及鎮(zhèn)痛的比較。方法 選取行膠質(zhì)瘤手術(shù)的46例患者，隨機(jī)分成D組和Y組，每組23例。在術(shù)前結(jié)束30 min，D組給予舒芬太尼聯(lián)合地佐辛鎮(zhèn)痛，Y組給予舒芬太尼聯(lián)合右美托咪定鎮(zhèn)痛，觀察患者術(shù)后喚醒時(shí)間、血清致痛物水平，術(shù)后視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)及Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分，患者鎮(zhèn)痛滿意率。結(jié)果 與D組比較，Y組術(shù)后喚醒時(shí)間較短(P<0.05)，術(shù)后24、48 h 5-羥色胺水平較高，P物質(zhì)水平較低(P<0.05)，Y組術(shù)后24、48 h VAS評(píng)分較低(P<0.05)，12、24、48 h Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分較低(P<0.05)。Y組鎮(zhèn)痛滿意程度顯著優(yōu)于D組，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-2.940，P=0.003<0.01)。D組不良反應(yīng)總發(fā)生5(21.74%)例與Y組4(17.39%)例比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 舒芬太尼聯(lián)合右美托咪定對(duì)膠質(zhì)瘤術(shù)后有較好的鎮(zhèn)痛效果，明顯縮短術(shù)后喚醒時(shí)間及抑制血清致痛物水平，優(yōu)于舒芬太尼聯(lián)合地佐辛用藥。

術(shù)后喚醒；鎮(zhèn)痛；舒芬太尼；地佐辛；右美托咪定

膠質(zhì)瘤又稱神經(jīng)膠質(zhì)瘤，是發(fā)生于神經(jīng)外胚層的腫瘤，占原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤約40%[1]。腦膠質(zhì)瘤是中樞神經(jīng)系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，年發(fā)病率約為6.4/1000000人[2]，具有高致殘率及死亡率。目前，腦膠質(zhì)瘤的臨床治療仍以手術(shù)為主[3]，術(shù)后加以放療與化療手段。但惡性腫瘤手術(shù)創(chuàng)傷較大，且術(shù)后可給患者帶來劇烈的疼痛，因此積極的術(shù)后鎮(zhèn)痛不僅能消除或減輕患者的疼痛，還能促進(jìn)患者康復(fù)及縮短住院時(shí)間[4]。在臨床上，選擇安全、有效的鎮(zhèn)痛藥物以及鎮(zhèn)痛方案，顯得尤為重要。本研究將舒芬太尼分別聯(lián)合地佐辛與右美托咪定對(duì)膠質(zhì)瘤手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛，觀察其術(shù)后喚醒時(shí)間及鎮(zhèn)痛效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年6月～2015年10月在中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬株洲醫(yī)院神經(jīng)外科收治的46例腦膠質(zhì)瘤患者，均接受神經(jīng)外科手術(shù)，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分成2組，每組23例。D組男12例，女11例，年齡35～69歲，平均年齡(61.6±7.3)歲，平均病程(1.3±0.2)年。發(fā)病部位：大腦半球15例，腦室系統(tǒng)5例，小腦3例；D組男14例，女9例，年齡33～70歲，平均年齡(60.9±7.1)歲，平均病程(1.4±0.2)年。發(fā)病部位：大腦半球16例，腦室系統(tǒng)3例，小腦4例。2組在性別、年齡、病程長(zhǎng)短以及發(fā)病部位等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)中樞神經(jīng)系統(tǒng)膠質(zhì)瘤診斷和治療指南(2012)》[5]手術(shù)指征；擇期進(jìn)行神經(jīng)外科手術(shù)；年齡<70歲，且能耐受手術(shù)；近1月內(nèi)未服用任何鎮(zhèn)靜或止痛等相關(guān)藥物；經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)審核通過，本人或家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：繼發(fā)其他惡性腫瘤或出現(xiàn)轉(zhuǎn)移者；合并全身系統(tǒng)性疾病，如血液性疾??；存在精神疾病或意識(shí)障礙者；對(duì)研究所涉及的藥物過敏或不能耐受；有吸毒史及阿片類藥物成癮史者；合并嚴(yán)重的心、肝、肺等重要臟器功能障礙者；依從性差，病歷資料不完整，無法配合完成研究者。

1.2 方法

1.2.1 治療方法：2組患者均在全身麻醉的條件下，行腦膠質(zhì)瘤外科手術(shù)，麻醉誘導(dǎo)及麻醉維持都相同。手術(shù)結(jié)束前30 min，連接靜脈鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛泵配制如下：D(地佐辛+舒芬太尼)組，舒芬太尼注射液(德國(guó) EuroCept B.V.，批準(zhǔn)文號(hào)：H20150126)1.6 μg/kg+地佐辛注射液(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20080329)10 mg+0.9%氯化鈉注射液200 mL；Y(右美托咪定+舒芬太尼)組，舒芬太尼注射液1.6 μg/kg +右美托咪定(四川國(guó)瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20110097) 2.0 μg/kg+0.9%氯化鈉注射液200 mL。鎮(zhèn)痛泵設(shè)定，背景輸注速度2 mL/h，單次按壓0.5 mL，鎖定時(shí)間15 min，總量200 mL，鎮(zhèn)痛時(shí)間48 h。

1.2.2 觀察指標(biāo)

① 術(shù)后喚醒時(shí)間及致痛物：由專人密切觀察記錄2組患者術(shù)后喚醒的時(shí)間。于術(shù)前及術(shù)后24、48 h采集患者外周靜脈血，使用ELISA法測(cè)定血清中5-羥色胺及P物質(zhì)等致痛物水平；

② 疼痛及鎮(zhèn)痛評(píng)分：觀察記錄2組患者術(shù)后6、12、24、48 h視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)及Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分。VAS評(píng)分，0分為無痛，10分為難以忍受的劇痛，分值越高疼痛越嚴(yán)重。Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分：1分為煩躁；2分能安靜合作；3分嗜睡，但能聽從指令；4分睡眠，可喚醒；5分呼喚反應(yīng)遲鈍；6分深睡，對(duì)刺激無反應(yīng)；

③ 鎮(zhèn)痛滿意度：在鎮(zhèn)痛48 h后，記錄患者對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的滿意評(píng)分，分為優(yōu)、良、一般、差4個(gè)等級(jí)。滿意率=(優(yōu)例數(shù)+良例數(shù))/總例數(shù)×100%；

④術(shù)后不良反應(yīng)：觀察記錄2組患者出現(xiàn)的任何不良反應(yīng)，并積極給予對(duì)癥治療。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后喚醒時(shí)間及致痛物 與術(shù)前比較，2組術(shù)后24、48 h 5-羥色胺及P物質(zhì)水平升高(P<0.05)；與D組比較，Y組術(shù)后喚醒時(shí)間較短(P<0.05)，術(shù)后24、48 h 5-羥色胺水平較高，P物質(zhì)水平較低(P<0.05)。見表1。

表1 術(shù)后喚醒時(shí)間及致痛物的比較

*P<0.05，與術(shù)前比較，compared with preoperation；△P<0.05，與D組比較，compared with D group

2.2 疼痛及鎮(zhèn)痛評(píng)分 與術(shù)后6 h比較，D組術(shù)后12、24、48 h VAS評(píng)分均降低(P<0.05)，D組術(shù)后24、48 h Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分均降低(P<0.05)，Y組術(shù)后12、24、48 h VAS評(píng)分及Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分均降低(P<0.05)；與D組比較，Y組術(shù)后24、48 h VAS評(píng)分較低(P<0.05)，12、24、48 h Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分較低(P<0.05)。見表2。

表2 疼痛VAS評(píng)分及Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分的比較分)

*P<0.05，與術(shù)后6 h比較，compared with postoperative 6h；△P<0.05，與D組比較，compared with D group

2.3 鎮(zhèn)痛滿意度 在術(shù)后48 h的鎮(zhèn)痛后，患者給予滿意度評(píng)價(jià)，Y組鎮(zhèn)痛滿意程度顯著優(yōu)于D組，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-2.940，P=0.003<0.01)。見表3。

表3 患者鎮(zhèn)痛滿意度的比較[n(%)]

2.4 術(shù)后不良反應(yīng) 2組術(shù)后均出現(xiàn)了惡心、嗜睡以及呼吸抑制等不良反應(yīng)，D組不良反應(yīng)總發(fā)生5(21.74%)例與Y組4(17.39%)例比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，積極給予對(duì)癥處理后，癥狀均可消失。

3 討論

術(shù)后創(chuàng)傷極易引起外周及內(nèi)臟傷害性感受器的激活，形成外周及中樞敏化，導(dǎo)致感受器閾值降低，從而機(jī)體對(duì)痛覺過敏。此外，組織損傷引起疼痛性介質(zhì)產(chǎn)生、聚集作用于傷害感受器引起疼痛[6]。而術(shù)后疼痛是臨床常見問題之一，大大影響了患者的情緒及病情恢復(fù)。舒芬太尼系芬太尼N-4噻吩基衍生物，是一種人工合成的強(qiáng)效阿片類鎮(zhèn)痛藥[7]，臨床主要用于心血管、神經(jīng)外科手術(shù)以及產(chǎn)科和術(shù)后鎮(zhèn)痛，但因舒芬太尼極易引起呼吸抑制、心動(dòng)過緩等不良反應(yīng)，故臨床常用靶控輸注給藥。

近年來，地佐辛作為一種新型阿片受體混合激動(dòng)拮抗劑在國(guó)內(nèi)外被廣泛應(yīng)用，且鎮(zhèn)痛效果較好[8]。地佐辛作為混合阿片受體激動(dòng)-拮抗劑，對(duì)κ受體完全激動(dòng)，而對(duì)μ受體則是部分激動(dòng)及部分拮抗，將不產(chǎn)生藥物依賴，且對(duì)δ受體無活性[9]，故極少產(chǎn)生煩躁不安、焦慮等不適感。目前，地佐辛的確切鎮(zhèn)痛效果及輕微的不良反應(yīng)已被證實(shí)[10]。但單一及聯(lián)合用量及最佳方案的制定尚不明確，且尚無權(quán)威報(bào)道關(guān)于椎管內(nèi)用藥的鎮(zhèn)痛效果及安全性。右美托咪定作為一種α2腎上腺受體激動(dòng)劑，具有高選擇性，比可樂定高約8倍[11]，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮及交感等作用。右美托咪定鎮(zhèn)痛作用不呈劑量依賴性，在0.5 μg/kg時(shí)，可達(dá)到明顯的封頂效應(yīng)[12]。右美托咪定作為新型鎮(zhèn)痛藥，其鎮(zhèn)痛作用機(jī)制尚未完全闡釋，主要有2種機(jī)制：①外周神經(jīng)作用，抑制Aδ纖維及C纖維的作用而發(fā)揮鎮(zhèn)痛效；②脊髓水平鎮(zhèn)痛，激動(dòng)脊髓突觸前膜和后膜上的α2受體，使得細(xì)胞產(chǎn)生超極化，抑制疼痛信號(hào)的傳遞。

研究結(jié)果顯示，Y組較D組術(shù)后喚醒時(shí)間較短，術(shù)后24、48 h 5-羥色胺水平較高及P物質(zhì)水平較低(P<0.05)，提示舒芬太尼聯(lián)合右美托咪定能明顯縮短膠質(zhì)瘤術(shù)后喚醒時(shí)間，有效抑制P物質(zhì)等致痛物水平，提高抗痛閾值，且D組患者蘇醒時(shí)間過長(zhǎng)，可能與地佐辛給藥濃度有關(guān)。右美托咪定可通過去甲腎上腺素能通路突觸前膜去極化，抑制前膜P物質(zhì)及其他傷害性肽類的釋放，進(jìn)而終止疼痛的信號(hào)傳遞[13]。在疼痛和鎮(zhèn)靜評(píng)分比較上，與D組比較，Y組術(shù)后12、24、48 h Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分較低，24、48 h VAS評(píng)分較低(P<0.05)，表明了舒芬太尼聯(lián)合右美托咪定有著較好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，且能改善膠質(zhì)瘤術(shù)后患者疼痛狀況?？赡芘c右美托咪定不僅作用于外周神經(jīng)，還可作用于脊髓和脊髓上水平，阻滯疼痛信號(hào)的傳導(dǎo)，發(fā)揮強(qiáng)大的鎮(zhèn)痛效果有關(guān)。有研究報(bào)道[14]，在全麻手術(shù)中，舒芬太尼和右美托咪定具有良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，有效減輕了術(shù)后疼痛程度，且藥物使用劑量小。在患者鎮(zhèn)痛滿意度上，Y組顯著高于D組(P<0.01)，佐證了舒芬太尼聯(lián)合右美托咪定有較好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。在術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生上，2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有較好的安全性。但右美托咪定主要不良反應(yīng)是心動(dòng)過緩和血壓波動(dòng)[15]，雖在研究中未出現(xiàn)，但應(yīng)在臨床給藥時(shí)須密切監(jiān)測(cè)心率和血壓的變化，及時(shí)調(diào)整用量。

通過對(duì)46例膠質(zhì)瘤術(shù)后患者給予鎮(zhèn)靜藥，發(fā)現(xiàn)舒芬太尼聯(lián)合右美托咪定有著較好的鎮(zhèn)痛效果，且能明顯縮短術(shù)后喚醒時(shí)間及抑制血清5-羥色胺和P物質(zhì)等致痛物水平，患者滿意度較高，優(yōu)于舒芬太尼聯(lián)合地佐辛用藥，為臨床術(shù)后鎮(zhèn)痛提供了新的依據(jù)。

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(編校：王儼儼)

Comparison of dezocine compared with dexmedetomidine combined with sulfentanyl on postoperative awakening and analgesia in glioma

PENG Lu-yao, HUANG DongΔ

(Department of Anesthesiology, The Third Xiangya Hospital of Central South University, Changsha 410013, China)

ObjectiveTo compare dezocine compared with dexmedetomidine combined with sulfentanyl on postoperative awakening and analgesia in patients with glioma. MethodsA total of 46 patients with glioma surgery were collected and randomly divided into D group and Y group with 23 cases in each group. At the end of 30 minutes pre-surgery, patients in the D group were treated by sulfentanyl combined with dezocine, patients in the Y group were treated by sulfentanyl combined with dexmedetomidine. The wake up time and levels of algogenic substance postoperation, visual analogue scale (VAS), Ramsay score and analgesia satisfaction were observed.ResultsCompared with D group,the wake up time of Y group was shorter(P<0.05), 5-hydroxytryptamine on 24 h and 48 h postoperation of Y group were higher and substance P was lower(P<0.05), VAS score on 24 h and 48 h postoperation of Y group were lower (P<0.05). The analgesia satisfaction in Y group was better than that in D group(Z=-2.940，P=0.003<0.01). There were no significantly difference in total adverse reactions between D group[5(21.74%)] and Y group[4(17.39%)]. ConclusionSulfentanyl combined with dexmedetomidine in the treatment of glioma after surgery has a good analgesic effect and significantly shorten wake up time after surgery and inhibit the serum level of algogenic substance, which is superior to sulfentanyl combined with dezocine medication.

postoperative awakening; analgesia; sulfentanyl; dezocine; dexmedetomidine

彭露瑤，女，本科，住院醫(yī)師，研究方向：麻醉學(xué),E-mail：11878078@qq.com；黃東，通信作者，男，博士，主任醫(yī)師，研究方向：慢性疼痛，E-mail：huangdong@csu.edu.cn。

R614

A

10.3969/j.issn.1005-1678.2016.05.35