劉傲亞，朱永芳，王寧

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原發(fā)性高血壓患者動(dòng)態(tài)血壓參數(shù)與左心室肥厚的相關(guān)性研究

劉傲亞1，朱永芳2，王寧1

［摘要］目的探究原發(fā)性高血壓患者動(dòng)態(tài)血壓參數(shù)與血壓變異和左心室肥厚（LVH）的相關(guān)性。方法收集2013年1～9月高血壓科患者581例，根據(jù)左心室質(zhì)量指數(shù)（LVMI）將患者分為肥厚組（n=161）和非肥厚組（n=420）。比較兩組患者的一般臨床資料、生化指標(biāo)和動(dòng)態(tài)血壓，并采用多因素回歸分析LVH的危險(xiǎn)因素。結(jié)果女性LVH發(fā)生率高于男性（Χ2=4.836，P=0.03），肥厚組血尿酸水平顯著高于非肥厚組（t=-11.540，P＜0.001）。肥厚組診室收縮壓顯著高于非肥厚組（t=-3.805，P＜0.001），兩組間24h收縮壓血壓負(fù)荷、夜間收縮壓下降率、平均收縮壓有顯著性差異（t＞2.770，P＜0.05）。多因素Logistic回歸分析顯示，性別（OR=1.674，P=0.044）、24h收縮壓負(fù)荷（OR=1.021，P=0.003）與LVH相關(guān)。結(jié)論原發(fā)性高血壓患者LVH的發(fā)生與24h收縮壓負(fù)荷密切相關(guān)，并且女性發(fā)生率高于男性。

［關(guān)鍵詞］原發(fā)性高血壓；動(dòng)態(tài)血壓參數(shù)；血壓變異；左心室肥厚

［本文著錄格式］劉傲亞，朱永芳，王寧.原發(fā)性高血壓患者動(dòng)態(tài)血壓參數(shù)與左心室肥厚的相關(guān)性研究［J］.中國康復(fù)理論與實(shí)踐，2016，22（6）：724-728.

CITED AS：Liu AY，Zhu YF，Wang N.Correlations between dynamic parameters of blood pressure and left ventricular hypertrophy in patients with essential hypertension［J］.Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian，2016，22（6）：724-728.

左心室肥厚（left ventricular hypertrophy，LVH）是原發(fā)性高血壓最常見的靶器官損害，是對各種心血管并發(fā)癥具有獨(dú)立危險(xiǎn)作用的重要因素之一。長期以來臨床主要依據(jù)診室血壓的高低來估測高血壓對各靶器官損害的危險(xiǎn)性，但診室血壓只能測量某一時(shí)刻血壓，不能反映血壓波動(dòng)和變異情況。另外由于“白大衣效應(yīng)”和操作誤差，所測值重復(fù)性低，變異性大，不能反映患者的真實(shí)血壓情況［1］。24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測（ambulatory blood pressure monitoring，ABPM）能更真實(shí)地反映人體血壓水平及晝夜變化規(guī)律，在預(yù)測靶器官的損害方面明顯優(yōu)于診室血壓。血壓水平受各種生理、病理、精神或環(huán)境等因素的影響而不斷地波動(dòng)。近年來，血壓變異（blood pressure variability，BPV）與心腦血管病的關(guān)系受到關(guān)注，并成為高血壓研究領(lǐng)域的熱點(diǎn)問題。在血壓變異研究中，最重要的進(jìn)展是證實(shí)長時(shí)血壓變異與心、腦血管病事件之間存在密切關(guān)系，長時(shí)血壓變異增大加重高血壓靶器官損害程度并惡化預(yù)后，這種影響?yīng)毩⒂谘獕核剑?-5］。有研究顯示，血壓變異增大可促進(jìn)LVH［6］。血壓變異根據(jù)觀察時(shí)間的長短分為短時(shí)變異和長時(shí)變異。前者指24h內(nèi)，后者指數(shù)天、數(shù)周、數(shù)月或數(shù)年。本研究入選采集高血壓患者的24h動(dòng)態(tài)血壓，探討短時(shí)血壓變異與LVH的關(guān)系。

1　資料和方法

1.1一般資料

本研究為橫斷面研究，連續(xù)入選2013年1～9月于北京安貞醫(yī)院高血壓科住院的患者581例，其中男性324例，女性257例，平均年齡（53.42±14.98）歲。所有入選者均排除繼發(fā)性高血壓、糖尿病；經(jīng)生化、影像學(xué)或超聲檢查排除甲狀腺、肝臟、腎臟、胰腺疾病及慢性消耗性疾病和惡性腫瘤?；颊哂谌朐汉蟮?天開始測量，用汞柱血壓計(jì)坐位測量血壓。

原發(fā)性高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)：①在未服用降壓藥的情況下，收縮壓（systolic blood pressure，SBP）≥140 mmHg或舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）≥90 mmHg；②既往已明確診斷原發(fā)性高血壓，目前正服用抗高血壓藥，血壓低于140/90 mmHg［7］。

24h動(dòng)態(tài)血壓符合2013年歐洲高血壓學(xué)會(huì)高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］：24h平均血壓≥130/80 mmHg，或日間血壓≥135/85 mmHg，或夜間血壓≥120/70 mmHg；年齡18～65歲。

1.2方法

1.2.1心臟彩超檢查

應(yīng)用IE-33彩色多普勒電腦超聲診斷儀（美國PHILIPS公司），探頭頻率2.5 MHz?；颊呷∽髠?cè)臥位平靜呼吸，在胸骨旁標(biāo)準(zhǔn)左室長軸二維圖像指導(dǎo)下，采用美國超聲心動(dòng)協(xié)會(huì)推薦的方法，測量左室長軸切面左房內(nèi)徑（left ventricular long axis view of left atrial diameter，LAd）、左室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end diastolic diameter，LVDd）、室間隔舒張末期厚度（inter- ventricular septum end- diastolic thickness，IVST）、左室后壁舒張末期厚度（left ventricular posterior wall thickness，LVPWT），以上數(shù)據(jù)均測量3個(gè)心動(dòng)周期，取平均值。

左心室質(zhì)量指數(shù)（left ventricular mass index，LVMI）按照Devereux等公式計(jì)算。

注：BSA為體表面積，LVM為左心室質(zhì)量

入選患者根據(jù)LVMI分為肥厚組（n=161）和非肥厚組（n=420）。LVH診斷標(biāo)準(zhǔn)：LVMI≥125g/m2（男），LVMI≥110g/m2（女）［9］。

1.2.2生化指標(biāo)和動(dòng)態(tài)血壓的檢查

入院后采集禁食12h后靜脈血，測定三酰甘油（triglyceride，TG）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterin，LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、空腹血糖（fasting plasma glucose，F(xiàn)BG）、血尿酸（uric acid，UA）、高敏C反應(yīng)蛋白（high-sensitivity C-reactive protein，hsCRP）、糖化血紅蛋白（haemoglobin A1c，HBA1c）。

采用無創(chuàng)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測儀（美國太空醫(yī)療儀器，90217-18Q）進(jìn)行24h動(dòng)態(tài)血壓測量。設(shè)置日間血壓（6：00～）和夜間血壓（22：00～），24h有效血壓讀數(shù)＞85%。日間每15分鐘測一次，夜間每30分鐘測一次。受試者照常生活，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，按設(shè)置時(shí)間作息，監(jiān)測儀可自動(dòng)記錄并統(tǒng)計(jì)各時(shí)間段（24h、日間、夜間）收縮壓、舒張壓的平均值及標(biāo)準(zhǔn)差，以標(biāo)準(zhǔn)差作為BPV的指標(biāo)。監(jiān)測結(jié)束后將所得的數(shù)據(jù)輸入計(jì)算機(jī)，統(tǒng)計(jì)分析下述參數(shù)。①24h平均收縮壓及24h平均舒張壓，白晝平均收縮壓，白晝平均舒張壓，夜間平均收縮壓，夜間平均舒張壓，24h平均動(dòng)脈壓，白天平均動(dòng)脈壓，夜間平均動(dòng)脈壓。②24h血壓負(fù)荷值：即24h收縮壓負(fù)荷和24h舒張壓負(fù)荷，指在監(jiān)測過程中血壓超過標(biāo)準(zhǔn)（收縮壓≥140 mmHg、舒張壓≥90 mmHg）次數(shù)各占監(jiān)測總數(shù)的百分比。③夜間血壓下降率=（白晝均值-夜間均值）/白晝均值≥10%為正常晝夜節(jié)律。本研究中動(dòng)態(tài)血壓數(shù)據(jù)包含血壓變異系數(shù)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。所有數(shù)據(jù)以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用Χ2檢驗(yàn)。使用多因素Logistic回歸分析動(dòng)態(tài)血壓參數(shù)和血壓變異對LVH的影響。顯著性水平α=0.05。

2　結(jié)果

2.1一般資料

肥厚組女性LVH發(fā)生率高于非肥厚組（P＜0.05），UA顯著高于非肥厚組（P＜0.001）。其他方面兩組間比較無顯著性差異（P＞0.05）。見表1。

2.2血壓指標(biāo)

肥厚組診室收縮壓顯著高于非肥厚組（P＜0.001），而兩組間診室舒張壓比較無顯著性差異（P＞0.05）。24h動(dòng)態(tài)血壓指標(biāo)比較，兩組患者收縮壓負(fù)荷、夜間收縮壓下降、平均收縮壓有顯著性差異（P＜0.05），而兩組間血壓變異系數(shù)、舒張壓負(fù)荷、夜間舒張壓下降率、平均舒張壓均無顯著性差異差異（P＞0.05）。見表2。

2.3LVH的多因素回歸分析

將LVH作為因變量，以動(dòng)態(tài)血壓指標(biāo)、性別、年齡、BMI、吸煙、高血壓病程、血脂、UA、hsCRP、HBA1c為自變量，作Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，性別和24h收縮壓負(fù)荷是LVH的獨(dú)立相關(guān)因素。見表3。

表1　兩組患者一般臨床資料的比較結(jié)果

表2　兩組患者24h動(dòng)態(tài)血壓指標(biāo)的比較結(jié)果

表3　LVH的多因素Logistic回歸分析

3　討論

原發(fā)性高血壓并發(fā)LVH的發(fā)生機(jī)制目前尚未完全闡明。研究表明有諸多因素參與LVH的發(fā)生，包括血流動(dòng)力學(xué)因素，神經(jīng)-體液因素及心血管組織旁分泌、自分泌因子的參與，遺傳因素以及炎癥因子等［10］。LVH是心血管重構(gòu)的重要指標(biāo)之一。在心臟主要表現(xiàn)為心肌細(xì)胞肥大、膠原蛋白沉積、纖維組織增多、心肌變硬、室壁肥厚、心臟擴(kuò)大等，心血管重構(gòu)可以引發(fā)心泵功能下降，最終導(dǎo)致心力衰竭、血液動(dòng)力學(xué)紊亂，是高血壓病致死的主要原因［11］。現(xiàn)代治療觀點(diǎn)特別強(qiáng)調(diào)心血管重構(gòu)的延緩和逆轉(zhuǎn)。本研究中兩組不同性別LVH的發(fā)生率有顯著性差異，兩組間一般臨床資料除血尿酸水平有差異外，其余傳統(tǒng)心血管危險(xiǎn)因素的指標(biāo)均無顯著差異，考慮與住院患者已經(jīng)治療有關(guān)。

ABPM作為一門成熟的技術(shù)已逐漸應(yīng)用于臨床，成為評估高血壓的手段之一。ABPM具有數(shù)分鐘一次自動(dòng)測量血壓的優(yōu)點(diǎn)，不受活動(dòng)和睡眠的限制，能顯示24h血壓的晝夜節(jié)律變化。本研究結(jié)果表明，肥厚組在年齡、體質(zhì)量指數(shù)、血糖代謝、血脂水平等方面與對照組無顯著性差異，而在診室收縮壓、24h收縮壓負(fù)荷、夜間收縮壓下降率、平均收縮壓等方面均高于非肥厚組（P＜0.05）。隨著收縮壓負(fù)荷、平均收縮壓的增大，LVH的發(fā)生顯著增加，夜間收縮壓下降率越低，LVH的發(fā)生率越高。而24h舒張壓負(fù)荷、夜間舒張壓血壓下降率、血壓變異系數(shù)、平均舒張壓兩組間無顯著性差異，說明收縮壓負(fù)荷、夜間收縮壓下降率以及平均收縮壓與LVH密切相關(guān)。多因素回歸分析提示，LVH的發(fā)生只與性別和24h收縮壓負(fù)荷獨(dú)立相關(guān)，這可能與影響短時(shí)血壓變異的因素，包括體力活動(dòng)和情緒以及高血壓用藥等有關(guān)。臨床研究證實(shí)，ABPM比偶測血壓與靶器官損害的相關(guān)性更明顯［12］。在心血管病藥物治療中，ABPM也是觀察患者是否需要增減藥量或更換藥物的較好方法［13］。

LVH是高血壓最常見的靶器官損害，是心臟對高血壓持續(xù)性負(fù)荷發(fā)生的一種慢性適應(yīng)性過程，是與心血管病死亡率密切相關(guān)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［14］。其發(fā)生與發(fā)展的程度不僅取決于血壓的高低和持續(xù)時(shí)間的長短，而且與大血管的重塑和順應(yīng)性、血壓的變異性及晝夜節(jié)律性改變等有關(guān)［15］。越來越多的研究顯示，動(dòng)態(tài)血壓在預(yù)測LVH等靶器官損害方面顯著優(yōu)于偶測血壓。相關(guān)研究表明，高血壓患者自主神經(jīng)功能發(fā)生紊亂可使靶器官損害的危險(xiǎn)性顯著增加，在24h平均血壓值相似的高血壓患者中，血壓變異性較大者有較高的靶器官損害綜合評分，而且在隨訪中LVMI也顯著增加［16］。PAMELA研究結(jié)果表明，高血壓患者的血壓變異性與靶器官損害、器官損害和心血管病死率呈正相關(guān)［17］。不論何種血壓，24h血壓變異性的大小顯著而獨(dú)立地與靶器官損害有關(guān)，血壓變異性越大，靶器官損害越顯著［18］。本研究結(jié)果與上述文獻(xiàn)報(bào)道相一致。血壓變異性是表示一定時(shí)間內(nèi)血壓波動(dòng)的指標(biāo)，主要反映自主神經(jīng)對心血管調(diào)節(jié)的動(dòng)態(tài)平衡，高血壓LVH患者交感神經(jīng)活性增強(qiáng)，迷走神經(jīng)活性減弱，自主神經(jīng)功能失調(diào)可能是血壓變異性增強(qiáng)的主要機(jī)制之一［19-20］。

影響短時(shí)或長時(shí)血壓變異的因素并不相同。影響短時(shí)血壓變異的因素，包括體力活動(dòng)和情緒等，主要通過交感神經(jīng)活性和血漿去甲腎上腺素的作用，快速、短暫地調(diào)節(jié)血壓，例如血漿去甲腎上腺素水平的晝夜改變影響血壓晝夜水平或血壓晨峰。影響長時(shí)血壓變異的因素，主要是機(jī)體的心血管病理生理狀態(tài)，包括年齡、性別、壓力感受器敏感性、動(dòng)脈結(jié)構(gòu)或功能、攝鹽量、季節(jié)、治療持續(xù)性和治療方案。其中，動(dòng)脈結(jié)構(gòu)或功能和壓力感受器敏感性與長時(shí)血壓變異的關(guān)系最為密切，壓力感受器敏感性與長時(shí)血壓變異呈明顯負(fù)相關(guān)，敏感性越低血壓波動(dòng)越大［21］，本研究中動(dòng)態(tài)血壓變異屬于短時(shí)變異。在組間比較中肥厚組患者診室收縮壓高于非肥厚組（P＜0.05），而舒張壓兩組比較無顯著性差異。

綜上所述，高血壓患者隨著24h收縮壓負(fù)荷的增加，LVH的發(fā)生顯著增加，并且女性多于男性。高血壓病可導(dǎo)致患者發(fā)生LVH，LVH是高血壓心臟損害公認(rèn)的替代終點(diǎn)及獨(dú)立危險(xiǎn)因素，LVMI是其判斷指標(biāo)。而后者是心血管事件的重要基礎(chǔ)。因此針對高血壓并發(fā)LVH的患者必須加以重視，制定早期干預(yù)方案，對于減少心血管事件具有十分重要的意義。高血壓病的治療是長期的，在臨床工作中，我們不能僅滿足于患者的偶測血壓達(dá)到目標(biāo)水平，監(jiān)測其動(dòng)態(tài)血壓參數(shù)對發(fā)現(xiàn)LVH的增加有重要意義。

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Correlations between Dynamic Parameters of Blood Pressure and Left Ventricular Hypertrophy in Patients with Essential Hypertension

LIU Ao-ya1，ZHU Yong-fang2，WANG Ning1

1.Department of High Blood Pressure，Beijing Anzhen Hospital，Capital University of Medical Sciences，Beijing 100029，China；2.Graduate School of Chinese Center for Disease Control，Beijing 100021，China

Correspondence to LIU Ao-ya.E-mail：liuaoya@medmail.com.cn

Abstract：Objective To explore the correlation between left ventricular hypertrophy（LVH）and dynamic parameters of blood pressure as well as blood pressure variation in patients with essential hypertension（EH）.Methods From January to September，2013，581 patients with EH were divided into hypertrophy group（n=161）and non-hypertrophy group（n=420）according to the left ventricular mass index（LVMI）.The clinical data，biochemical indexes and dynamic parameters of blood pressure were compared，and the multiple factors regression was used to analyze the risk factors of LVH.Results The incidence of LVH was higher in women than in men（Χ2=4.836，P=0.03），the level of blood uric acid was higher in the hypertrophy group than in the non-hypertrophy group（t=-11.540，P＜0.001）.The clinic systolic blood pressure was higher in the non-hypertrophy group（t=-3.805，P＜0.001）.There was significantly difference in 24-hour systolic blood pressure load，systolic blood pressure drops at night and average systolic blood pressure between two groups（t＞2.770，P＜0.05）.Multi-factor Logistic regression analysis showed that gender（OR=1.674，P=0.044）and 24-hour systolic blood pressure load（OR=1.021，P=0.003）associated with LVH.Conclusion The occurrence of LVH in patients with EH was closely related to the 24-hour systolic blood pressure load，and was higher in women than in men.

Key words：essential hypertension；dynamic blood pressure parameters；blood pressure variability；left ventricular hypertrophy

［中圖分類號(hào)］R544.1

［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］A

［文章編號(hào)］1006-9771（2016）06-0724-05

DOI：10.3969/j.issn.1006-9771.2016.06.021

作者單位：1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院高血壓科，北京市100029；2.中國疾病控制中心研究生院，北京市100021。

作者簡介：劉傲亞（1964-），女，漢族，陜西乾縣人，副主任醫(yī)師，主要研究方向：原發(fā)性高血壓的治療，繼發(fā)性高血壓及惡性高血壓診斷和治療。E-mail：liuaoya@medmail.com.cn。

收稿日期：（2016-02-29修回日期：2016-05-30）