朱姝，楊禮慶

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自身肌力標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)功能訓(xùn)練在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期康復(fù)中的應(yīng)用

朱姝，楊禮慶

［摘要］目的觀察自身肌力標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)功能訓(xùn)練在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）后早期臨床康復(fù)訓(xùn)練中的效果。方法2014年9月～2015年9月在本科室進行單側(cè)TKA后患者62例，隨機分為實驗組（n=31）和對照組（n=31）。對照組給予臨床常規(guī)的康復(fù)綜合訓(xùn)練，實驗組給予自身肌力標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)下的康復(fù)綜合訓(xùn)練。比較術(shù)后7d膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛程度，術(shù)后7d、15d肌力情況，術(shù)后15d膝關(guān)節(jié)活動度、美國膝關(guān)節(jié)協(xié)會評分（KSS）以及術(shù)后住院時間。結(jié)果兩組術(shù)前各項評分均無顯著性差異（t＜0.960，P＞0.05），術(shù)后均明顯提高（t＞3.470，P＜0.01）。術(shù)后7d，兩組視覺模擬評分無顯著性差異（t=1.800，P=0.077），患膝髕骨中點和腓腸肌最粗點的周徑差無顯著性差異（t=0.840，P=0.404）。術(shù)后7d、15d，實驗組股四頭肌肌力評分均高于對照組（t＞2.280，P＜0.05）。術(shù)后15d，兩組膝關(guān)節(jié)活動度、KSS膝評分均無顯著性差異（t＞0.850，P＞0.05）；實驗組KSS功能評分顯著高于對照組（t=5.870，P＜0.001）。實驗組術(shù)后住院時間明顯短于對照組（t=7.65，P＜0.01）。結(jié)論自身肌力標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)的功能訓(xùn)練能增加TKA后下肢肌力和膝關(guān)節(jié)功能，縮短住院天數(shù)。

［關(guān)鍵詞］全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；肌力標(biāo)準(zhǔn)；功能訓(xùn)練；術(shù)后康復(fù)

［本文著錄格式］朱姝，楊禮慶.自身肌力標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)功能訓(xùn)練在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期康復(fù)中的應(yīng)用［J］.中國康復(fù)理論與實踐，2016，22（6）：709-714.

CITED AS：Zhu S，Yang LQ.Functional exercise guided by self muscle strength standard for early rehabilitation after total knee arthroplasty［J］.Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian，2016，22（6）：709-714.

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）是用于治療嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)疾病的有效方法，其術(shù)后療效與康復(fù)治療工作密不可分［1-2］。術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練包括肌力訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練及站立、行走等運動［3-4］。肌力是各種康復(fù)運動訓(xùn)練的基礎(chǔ)，因個體日常運動量和負(fù)荷相差較大，下肢肌力的個體化差異明顯，在多種康復(fù)訓(xùn)練中無法確定合理的肌力運動標(biāo)準(zhǔn)［3-7］。目前關(guān)于肌力訓(xùn)練領(lǐng)域的研究仍主要是如何促進肌力快速恢復(fù)到自身健肢水平，如神經(jīng)電刺激療法、水療法、等速肌力訓(xùn)練等［8-11］，而肌力定性、半定量和定量評估也多用于疾病嚴(yán)重程度和康復(fù)效果的評價［12-13］。在臨床康復(fù)工作中，鮮有以定量的肌力運動標(biāo)準(zhǔn)來指導(dǎo)功能訓(xùn)練的研究報道。

我們根據(jù)人體正常行走時對稱負(fù)重的要求，結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練形式［3-5］，以健肢肌力為多種康復(fù)訓(xùn)練中患肢的肌力標(biāo)準(zhǔn)，開展自身肌力標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)功能訓(xùn)練的臨床實用性研究。

1　資料與方法

1.1一般資料

2014年9月～2015年9月在本科室進行單側(cè)TKA患者62例，按照隨機數(shù)字表法分成兩組，每組31例。全部患者術(shù)前均有一定的生活自理能力。兩組患者在性別、年齡、病程、側(cè)別、病因、生活自理情況等方面無顯著性差異（P＞0.05）。見表1。

1.2方法

1.2.1術(shù)前處理

術(shù)前所有患者均予康復(fù)指導(dǎo)及短期訓(xùn)練。

實驗組患者每天訓(xùn)練前口服鎮(zhèn)痛藥物，并按以下程序進行股四頭肌和腘繩肌肌力測定。

①健肢測量值確定為患肢完全康復(fù)（S完全）的肌力標(biāo)準(zhǔn)；患肢測量值確定為患肢可扶拐站立并逐步負(fù)重訓(xùn)練（S站立）的肌力標(biāo)準(zhǔn)。

表1　一般資料比較

②患者以日常習(xí)慣姿態(tài)站立于改裝的單肢稱重測量臺上，分別測定健側(cè)、患側(cè)下肢的承重量，計算“下肢負(fù)重比”。健康人群下肢負(fù)重比的標(biāo)準(zhǔn)接近0.5：0.5。

③患者拄雙腋拐或使用助力器，進行患肢抬起、健肢獨立負(fù)重的行走訓(xùn)練，記錄30min內(nèi)雙上肢勞累無力支持的時間，確定為初始拄拐訓(xùn)練的最長安全時間（T初次）。

④而后患者去雙拐，繼續(xù)保持患肢抬起、健肢獨立負(fù)重姿勢站立，至健肢勞累乏力時測量健肢肌力，確定為患肢可開始去拐、完全負(fù)重行走（S去拐）的肌力標(biāo)準(zhǔn)。

⑤休息3～5min后，患者再次拄雙腋拐，保持患肢抬起、健肢獨立負(fù)重姿勢站立，至全身勞累乏力時測量健肢肌力，確定為患肢可開始扶拐行走并逐步完全負(fù)重訓(xùn)練（S行走）的肌力標(biāo)準(zhǔn)。

⑥肌力測定：患者平臥位，參照術(shù)后下肢肌力抗阻訓(xùn)練方式，測量膝關(guān)節(jié)屈曲45°時等長伸、曲膝的最大肌力，以穩(wěn)定10s為準(zhǔn)；每次測量10遍取平均值，分別代表股四頭肌和腘繩肌肌力。

⑦取每日測量值的平均值作為肌力標(biāo)準(zhǔn)，代表術(shù)后站立、負(fù)重、行走訓(xùn)練時患肢所需先達到的肌力，以保障運動安全。針對每個患者的肌力測定情況，預(yù)估其各種肌力訓(xùn)練所需要的時間和強度，進行臨床路徑表格式管理。運動訓(xùn)練指導(dǎo)時以股四頭肌肌力為主，并保證同期的患肢腘繩肌肌力滿足屈/伸?。℉/Q）在50%～80%。

1.2.2手術(shù)及術(shù)后處理

62例患者由同一手術(shù)組行TKA，植入非限制性全髁型假體，未行髕骨置換。術(shù)中被動行膝關(guān)節(jié)活動度為0°～90°?？祻?fù)訓(xùn)練期間予口服塞來昔布止痛。

1.2.3術(shù)后早期康復(fù)管理

全麻清醒后即開始康復(fù)訓(xùn)練。術(shù)后第1天復(fù)查X線片顯示膝關(guān)節(jié)對位對線良好，均嘗試下床扶拐站立活動，并隨著體力、肌力改善，增加運動訓(xùn)練的方式和強度。關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練均進行主被動屈伸膝關(guān)節(jié)、不同體位直腿抬高訓(xùn)練、抗阻力屈伸膝訓(xùn)練、深蹲和抱膝訓(xùn)練等，以改善膝關(guān)節(jié)活動功能。肌力訓(xùn)練包括主動屈伸踝關(guān)節(jié)運動和股四頭肌、腘繩肌的定位收縮訓(xùn)練，直腿抬高訓(xùn)練、各種抗阻訓(xùn)練和多角度等長與等張收縮交替運動、站立負(fù)重、輔助步行及上下樓梯等，以提高肌力達到恢復(fù)站立、行走等目的。兩組患者康復(fù)訓(xùn)練方式相同，在肌力訓(xùn)練中的評估和指導(dǎo)方法方面有如下區(qū)別。

對照組肌力訓(xùn)練的強度遵循由小到大，循序漸進的原則，根據(jù)患者主觀意愿調(diào)整，出現(xiàn)頭暈、勞累和患膝脹痛時立即停止。

實驗組訓(xùn)練要求如下。①每天測量患肢股四頭肌和腘繩肌肌力，合理安排訓(xùn)練形式。②早期肌力訓(xùn)練以慢速抗阻訓(xùn)練為主，訓(xùn)練時強調(diào)中高等強度；參照S站立或S行走標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本次抗阻訓(xùn)練完成的難易度，設(shè)定下次訓(xùn)練負(fù)荷，以期快速達標(biāo)后站立、行走運動。③在T初次時間內(nèi)進行輔助站立、行走訓(xùn)練；以肌力測定情況來決定負(fù)重程度，保證訓(xùn)練順利、安全。④肌力測定達標(biāo)后，可明顯增加站立、行走訓(xùn)練的時間和強度。⑤若患肢功能良好，術(shù)前測定的S站立可大于S行走標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后肌力滿足S行走標(biāo)準(zhǔn)，即可同時進行負(fù)重的站立和行走訓(xùn)練。

1.3療效評判標(biāo)準(zhǔn)

觀察指標(biāo)包括術(shù)后7d患膝靜息時疼痛、患膝腫脹情況，術(shù)后7d和15d的股四頭肌肌力，術(shù)后15d的膝關(guān)節(jié)活動度、膝評分、功能評分，以及術(shù)后住院天數(shù)。疼痛采用視覺模擬評分（Visual Analogue Score，VAS）［14］；根據(jù)美國膝關(guān)節(jié)協(xié)會評分［15］（Keen Society Score，KSS）標(biāo)準(zhǔn)進行患膝關(guān)節(jié)的膝評分和功能評分；兩組肌力評定對比采用徒手肌力檢查（Manual Muscle Test，MMT）分級標(biāo)準(zhǔn)之Kendall百分比法完成［3］；患膝術(shù)后腫脹情況采用皮尺測量髕骨中點、腓腸肌最粗點的周徑，計算周徑差；測量患膝關(guān)節(jié)主動活動范圍［16］。評定采用盲法，均由同一康復(fù)評定醫(yī)師完成。

實驗組記錄6項指標(biāo)：患肢S站立、S行走、S去拐以及S完全的肌力標(biāo)準(zhǔn)；T初次時間；雙側(cè)“下肢負(fù)重比”。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料采用（±s）表示，兩組間均值比較采用獨立樣本t檢驗，兩兩比較使用配對t檢驗。顯著性水平α=0.05。

2　結(jié)果

兩組患者術(shù)后均沒有出現(xiàn)關(guān)節(jié)腔積血、切口裂開、下肢深靜脈血栓形成等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后7d，大多數(shù)患者能輔助站立行走。兩組術(shù)后住院天數(shù)實驗組（11.89±1.97）d，對照組（16.21±2.45）d（t=7.65，P＜0.01）。

2.1實驗組6項指標(biāo)

患者自身的健患下肢負(fù)重比大部分在0.52/0.48～0.67/0.33之間，少部分病程較長患者可達0.75/0.25。肌力測序結(jié)果中62%患者的患肢S站立＜S行走＜S去拐＜S完全標(biāo)準(zhǔn)，38%患者患肢S行走＜S站立＜S去拐＜S完全標(biāo)準(zhǔn)，極少數(shù)患者患肢S行走＜S去拐＜S站立＜S完全標(biāo)準(zhǔn)；T初次時間在85～930s，大部分可超過3min。

2.2疼痛

兩組術(shù)前患膝靜息VAS評分無顯著性差異（P＞0.05）。兩組在術(shù)后7d時，患膝靜息VAS評分顯著低于術(shù)前（P＜0.001），但兩組間比較無顯著性差異（P＞0.05）。見表2。

2.3腫脹情況

兩組術(shù)前、術(shù)后7d患膝髕骨中點和腓腸肌最粗點的周徑差無顯著性差異（P＜0.05）。見表3。

2.4股四頭肌肌力

兩組術(shù)前股四頭肌肌力評分無顯著性差異（P＞0.05），術(shù)后各組均提高，術(shù)后15d最為顯著（P＜0.001），且術(shù)后7d、15d實驗組均高于對照組（P＜0.05）。見表4。

2.5膝關(guān)節(jié)活動度

兩組術(shù)前膝關(guān)節(jié)活動度無顯著性差異（P＞0.05）。術(shù)后15d兩組均顯著增大（P＜0.001），但兩組間無顯著性差異（P＞0.05）。見表5。

2.6膝評分

兩組術(shù)前膝評分無顯著性差異（P＞0.05）。術(shù)后15d兩組均顯著增大（P＜0.001），但兩組間無顯著性差異（P＞0.05）。見表6。

2.7功能評分

兩組術(shù)前功能評分無顯著性差異（P＞0.05）。術(shù)后15d兩組均顯著增大（P＜0.001），實驗組顯著高于對照組（P＜0.05）。見表7。

表2　兩組術(shù)前、術(shù)后7d患膝靜息VAS評分

表3　兩組術(shù)前、術(shù)后7d膝關(guān)節(jié)周徑差（cm）

表4　兩組MMT分級標(biāo)準(zhǔn)之患肢股四頭肌Kendall肌力評分

表5　兩組術(shù)前、術(shù)后15d膝關(guān)節(jié)活動度（°）

表6　兩組術(shù)前、術(shù)后15d膝評分

表7　兩組術(shù)前、術(shù)后15d功能評分

3　討論

科學(xué)規(guī)范的康復(fù)訓(xùn)練對患者TKA的預(yù)后具有重要作用［17-19］。肌力訓(xùn)練和關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練是早期康復(fù)訓(xùn)練的重點和其他訓(xùn)練的基礎(chǔ)，而站立、行走運動是康復(fù)訓(xùn)練的目標(biāo)，也是肌力和關(guān)節(jié)活動度的一種綜合訓(xùn)練形式［3，19-20］。準(zhǔn)確的效果評估和合理的訓(xùn)練指導(dǎo)安排則是良好康復(fù)效果的保證［5，19-20］。在關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練中，根據(jù)長期有效活動度和并發(fā)癥的評價［21］，目前持續(xù)被動運動（continuous passive motion，CPM）僅使用于患肢無力至生活自理受限的患者，本研究采用被廣泛推薦的主動關(guān)節(jié)運動訓(xùn)練模式［19-21］。

肌力訓(xùn)練主要采用直腿抬高、多角度抗阻訓(xùn)練等運動療法，而評價其訓(xùn)練效果的臨床肌力評估主要是定性或半定量的MMT，檢查結(jié)果較為籠統(tǒng)，對康復(fù)訓(xùn)練的指導(dǎo)意義不強［3-7，12-13］。良好的肌力是關(guān)節(jié)穩(wěn)定、功能恢復(fù)、行走正常的保證［22-23］。因此，國內(nèi)外一直在廣泛開展以促進肌力快速康復(fù)為目標(biāo)的基礎(chǔ)或臨床研究，如系統(tǒng)康復(fù)運動訓(xùn)練、物理因子療法等，尤其是近年來發(fā)展了等速技術(shù)［24-26］，后者可進行實時的定量肌力訓(xùn)練和效果評估。但由于患肢長期廢用性萎縮而缺乏參考性，這些康復(fù)方法均以肌力恢復(fù)至健肢水平為標(biāo)準(zhǔn)，對輔助站立、行走等運動訓(xùn)練仍未能給出有效的肌力參考標(biāo)準(zhǔn)，而且康復(fù)設(shè)備昂貴，操作復(fù)雜，臨床普及較為困難［12-13，27］。

患者TKA術(shù)后肌力恢復(fù)情況各不相同，康復(fù)訓(xùn)練效果的個體化差異明顯［6-7，12-13，20，23，28-30］?？祻?fù)訓(xùn)練中合理的肌力運動參考標(biāo)準(zhǔn)，有助于對多種訓(xùn)練方式和訓(xùn)練負(fù)荷進行明確的指導(dǎo)，既獲得快速康復(fù)的效果，又能避免運動性損傷和長期緩慢訓(xùn)練的無效性。

我們根據(jù)對稱負(fù)重行走的康復(fù)訓(xùn)練基本要求和主觀康復(fù)運動強度（Rating of Perceived Exertion，RPE）法則［3-5，31］，進行健肢的康復(fù)模擬訓(xùn)練，測量其下肢具有代表意義的股四頭肌和腘繩?。?2-33］健側(cè)肌力，確定為患肢各種運動時所需要的肌力標(biāo)準(zhǔn)，開展了自身肌力標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)的功能訓(xùn)練在TKA術(shù)后康復(fù)中的臨床實用性研究。

正常站立和行走需要雙下肢具有對稱的支撐負(fù)重和運動功能，健肢的狀況也代表了個體化運動時單側(cè)下肢所需具備的肌力條件（S完全）。當(dāng)健肢活動至疲勞乏力、僅能維持站立時，所測肌力也是患肢經(jīng)康復(fù)訓(xùn)練達到正常站立、負(fù)重、行走的最低肌力標(biāo)準(zhǔn)（S去拐）。而助行器和雙拐的使用可以減輕下肢的負(fù)重，在早期康復(fù)過程中，我們可以測量這種輔助狀態(tài)下健肢疲勞站立所需的肌力，作為輔助站立、行走的肌力標(biāo)準(zhǔn)（S行走）。當(dāng)然這種運動狀態(tài)模擬還需要考慮體力情況和疲勞程度，我們參照RPE法則［31］，在“患者主觀感覺很費力”時所測量的肌力確定為滿足運動要求的最低肌力標(biāo)準(zhǔn)，也同時確定了初始拄拐訓(xùn)練的最長安全時間，以保證康復(fù)訓(xùn)練的有效性和安全性?；贾男g(shù)前肌力測定，既代表患肢術(shù)前的肌力狀況，也確定了無助力條件下患肢安全站立的肌力標(biāo)準(zhǔn)（S站立），并可通過與其他肌力標(biāo)準(zhǔn)對比，預(yù)估術(shù)后患肢恢復(fù)過程中站立、負(fù)重和輔助行走的時程。下肢負(fù)重比主要是為了判斷患者術(shù)前的患肢承重強度及肌力狀態(tài)，預(yù)估術(shù)后訓(xùn)練恢復(fù)的難易度。我們將術(shù)后康復(fù)各時段的患肢肌力狀況，與術(shù)前個人下肢負(fù)重比、患肢站立和健肢運動所確立的各個肌力標(biāo)準(zhǔn)進行對比，作為參考，綜合判定患肢的恢復(fù)狀態(tài)和下一步主動訓(xùn)練時抗阻和負(fù)重的訓(xùn)練強度。

我們認(rèn)為站立、行走、負(fù)重活動在術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)中極為重要。依據(jù)肌力標(biāo)準(zhǔn)，肌力定量評估策略進一步把部分負(fù)重概念劃分為站立時部分負(fù)重和行走時部分負(fù)重兩種形式，再細(xì)致劃分為數(shù)個階段：站立分為拄拐健肢站立、拄拐患肢部分負(fù)重、拄拐患肢安全站立、拄拐患肢完全負(fù)重，患肢去拐完全負(fù)重站立等階段；行走則分為拄拐健肢行走、拄拐患肢部分負(fù)重、拄拐患肢完全負(fù)重、患肢去拐負(fù)重安全行走、患肢完全負(fù)重行走等階段。這種運動階段細(xì)分，有利于安全、明確的肌力訓(xùn)練指導(dǎo)，可以避免運動性損傷、促進關(guān)節(jié)功能快速康復(fù)，滿足了患者對站立和行走、運動的需求。

在本研究過程中，我們發(fā)現(xiàn)部分患者病程較長，患肢肌力差，下肢負(fù)重比失衡明顯，站立及行走能力的恢復(fù)緩慢，必要時可建議出院繼續(xù)康復(fù)；由于該方法參考指標(biāo)明確，盡管該部分老年患者的術(shù)后早期恢復(fù)效果不明顯，但治療結(jié)果都可獲得患者及家屬的認(rèn)可，對出院康復(fù)的指導(dǎo)建議依從性很高，也減輕了非必需的醫(yī)療費用。而有些患者日常行走運動較多，術(shù)前患肢站立肌力即S站立已大于S行走標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后患肢肌力下降不明顯，進行拄拐站立和行走訓(xùn)練的時間明顯提前，甚至極少數(shù)患者可以術(shù)后盡早盡可能地恢復(fù)負(fù)重。

本研究結(jié)果表明，TKA患者進行自身肌力標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)的功能訓(xùn)練，較常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練組，在肌力和膝關(guān)節(jié)功能方面的康復(fù)效果有明顯提高，住院時間縮短（P＜0.05），而沒有增加患膝疼痛、腫脹等副損傷。

我們體會到，在臨床工作中這種自身肌力標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)功能訓(xùn)練的新策略具有易操作、安全性強及指導(dǎo)明確等特點，而且經(jīng)濟實用，在臨床康復(fù)工作中具有推廣價值。但本研究仍有一定的局限性，如適宜于具有一定生活自理能力的患者，而無法指導(dǎo)雙膝關(guān)節(jié)置換或長期臥床的患者，而且由于本次研究中病例數(shù)量尚少及研究時間較短，缺乏大樣本的長期隨機對照實驗，對于該治療方法的優(yōu)缺點，還需進一步的研究觀察。

［參考文獻］

［1］Becker R，Dtring C，Denecke A，et al.Expectation，satisfaction and clinical outcome of patients after total knee arthroplasty［J］.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2011，19（9）：1433-1441.

［2］Han AS，Nairn L，Harmer AR，et al.Early rehabilitation after total knee replacement surgery：a multicenter，noninferiority，randomized clinical trial comparing a home exercise program with usual outpatient care［J］.Arthritis Care Res，2015，67（2）：196-202.

［3］Westby MD.Rehabilitation and total joint arthroplasty［J］.Clin Geriatr Med，2012，28（2）：489-508.

［4］Wilk-Frańczuk M，Tomaszewski W，Zemha J，et al.Analysis of rehabilitation procedure following arthroplasty of the knee with the use of complete endoprosthesis［J］.Med Sci Monit，2011，17（3）：165-168.

［5］Stephen PM，Shannon LM，Daniel PB，et al.Strength Training for Arthritis Trial（START）：design and rationale［J］.BMC Musculoskelet Disord，2013，14：208-223.

［6］Yuri Y，Ryan LM，Lynn SM.Association between long-term weakness and early walking muscle co-contraction after total knee arthroplasty［J］.Knee，2013，20（6）：10-16.

［7］Jessica WS，Jesse CC，Robin LM，et al.Muscle force and movement variability before and after total knee arthroplasty：a review［J］.World J Orthop，2014，5（2）：69-79.

［8］Soren TS，Ewa MR，Mogens BL，et al.Total knee replacement plus physical and medical therapy or treatment with physical and medical therapy alone：a randomised controlled trial in patients with knee osteoarthritis（the MEDIC- study）［J］.BMC Musculoskelet Disord，2012，13：67-78.

［9］Pozzi F，Snyder-Mackler L，Zeni J.Physical exercise after knee arthroplasty：a systematic review of controlled trials［J］.Eur J Phys Rehabil Med，2013，49（6）：877-892.

［10］Paolo A，Stefano N，Stefania S，et al.Effect of pulsed electromagnetic field therapy in patients undergoing total knee arthroplasty：a randomised controlled trial［J］.Int Orthop，2014，38 （2）：397-403.

［11］Gibson AJ，Shields N.Effects of aquatic therapy andland-based therapy versus land-based therapy alone on range of motion，edema，and function after hip or knee replacement：a systematic review and Meta- analysis［J］.Physiother Can，2015，67（2）：133-141.

［12］Aalund PK，Larsen K，Hansen TB，et al.Normalized knee-extension strength or leg-press power after fast-track total knee arthroplasty：which measure is most closely associated with performance-based and self-reported function？［J］.Arch Phys Med Rehabil，2013，94（2）：384-390.

［13］Lauermann SP，Lienhard K，Item-Glatthorn JF，et al.Assessment of quadriceps muscle weakness in patients after total knee arthroplasty and total hip arthroplasty：methodological issues［J］.J Electromyogr Kinesiol，2014，24（2）：285-291.

［14］Katz J，Melzack R.Measurement of pain［J］.Surg Clin North Am，1999，79（2）：231-352.

［15］Insall JN，Dorr LD，Scott RD，et al.Rationale of the knee Society clinical rating system［J］.Clin Orthop，1989，248：13-14.

［16］Kennedy DM，stratford PW，Riddle DL，et al.Assessing recovery and establishing prognosis following total knee arthroplasty［J］.Phys Ther，2008，88（1）：22-32.

［17］Ardali G.A daily adjustable progressive resistance exercise protocol and functional training to increase quadriceps muscle strength and functional performance in an elderly homebound patient following a total knee arthroplasty［J］.Physiother Theory Pract，2014，30（4）：287-297.

［18］Bade MJ，Stevens-Lapsley JE.Restoration of physical function in patients following total knee arthroplasty：an update on rehabilitation practices［J］.Curr Opin Rheumatol，2012，24（2）：208-214.

［19］Peter WF，Nelissen RG，Vlieland TP.Guideline recommendations for post- acute postoperative physiotherapy in total hip and knee arthroplasty：are they used in daily clinical practice？［J］.Musculoskeletal Care，2014，12（3）：125-131.

［20］Pietrosimone B，Blackburn JT，Harkey MS，et al.Clinical strategies for addressing muscle weakness following knee injury［J］.Clin Sports Med，2015，34（2）：285-300.

［21］Boese CK，Weis M，Phillips T，et al.The efficacy of continuous passive motion after total knee arthroplasty：A comparison of three protocols［J］.JArthroplasty，2014，29（5）：1158-1162.

［22］Nerhus TK，Heir S，Svege I，et al.Time-dependent improvement in functional outcome following Oxford medial unicompartmental knee arthroplasty.A prospective longitudinal multicenter study involving 96 patients［J］.Acta Orthop，2012，83（1）：46-52.

［23］Marmon AR，Milcarek BI，Snyder ML.Associations between knee extensor power and functional performance in patients after total knee arthroplasty，and normal control without knee pain［J］.Int J Sports Phys Ther，2014，9（2）：168-178.

［24］Ibrahim MS，Alazzawi S，Nizam I，et al.An evidence-based review of enhanced recovery interventions in knee replacement surgery［J］.Ann R Coll Surg Engl，2013，95（6）：386-389.

［25］Oatis CA，Li W，DiRusso JM，et al.Variations in delivery and exercise content of physical therapy rehabilitation following total knee replacement surgery：a cross- sectional observation study［J］.Int J Phys Med Rehabil，2014（Suppl 5）：132-141.

［26］Piva SR，Moore CG，Schneider M，et al.A randomized trial to compare exercise treatment methods for patients after total knee replacement：protocol paper［J］.BMC Musculoskelet Disord，2015，16：303-314.

［27］Lienhard K，Lauermann SP，Schneider D，et al.Validity and reliability of isometric，isokinetic and isoinertial modalities for the assessment of quadriceps muscle strength in patients with total knee arthroplasty［J］.J Electromyogr Kinesiol，2013，23 （6）：1283-1288.

［28］Jessica LM，Julie JK，Jingbo N，et al.Participation following knee replacement：the MOST cohort study［J］.Phys Ther，2013，93（11）：1467-1474.

［29］Madsen M，Larsen K，Madsen IK，et al.Late group-based rehabilitation has no advantages compared with supervised home-exercises after total knee arthroplasty［J］.Dan Med J，2013，60（4）：1-6.

［30］Fukumoto Y，Ohata K，Tsukagoshi R，et al.Changes in hip and knee muscle strength in patients following total hip arthroplasty［J］.J Jpn Phys Ther Assoc，2013，16（1）：22-27.

［31］Borg GL.Psychophysical scaling with applications in physical work and the perception of exertion［J］.Scand J Work Environ Health，1990，16（Suppl 1）：55-58.

［32］Thomas AC，Judd DL，Davidson BS，et al.Quadriceps hamstrings co-activation increases early after total knee arthroplasty［J］.Knee，2014，21（6）：1115-1119.

［33］Bastiani D，Ritzel CH，Bortoluzzi SM，et al.Work and power of the knee flexor and extensor muscles in patients with osteoarthritis and after total knee arthroplasty［J］.Rev Bras Reumatol，2012，52（2）：195-202.

Functional Exercise Guided by Self Muscle Strength Standard for Early Rehabilitation after Total Knee Arthroplasty

ZHU Shu，YANG Li-qing

Department of Spine and Joint，Shengjing Hospital of China Medical University，Shenyang，Liaoning 110004，China

Correspondence to YANG Li-qing.E-mail：yanglq@sj-hospital.org

Abstract：Objective To observe the effect of functional exercise guided by self muscle strength in early rehabilitation on patients after total knee arthroplasty（TKA）.Methods From September，2014 to September，2015，62 patients after TKA were randomly divided into experimental group（n=31）and control group（n=31）.The control group received conventional rehabilitation training，while the experimental group received rehabilitation training under the guidance of their own muscle strength standard.The degrees of swelling and pain seven days after TKA；the muscle strength seven and 15 days after TKA；the range of motion（ROM），the Keen Society Score（KSS）15 days after TKA；and the postoperative hospital stay were compared.Results There was no significant difference in all the indexes above between two groups before TKA（t＜0.960，P＞0.05），and all of them improved after TKA（t＞3.470，P＜0.01）.There was no significant difference in the degrees of swelling（t=1.800，P=0.077）and pain（t=0.840，P=0.404）seven days after TKA.The score of quadriceps strength was higher in the experiment group than in the control group（t＞2.280，P＜0.05）seven and 15 days after TKA.There was no significant difference in the ROM of the knee and the score of knee between two groups（t＞0.850，P＞0.05），and the functional score was higher in the experiment group than in the control group（t=5.870，P＜0.001）15 days after TKA.The postoperative hospital stay was shorter in the experiment group（t=7.65，P＜0.01）.Conclusion Functional exercise under the guidance of their own muscle strength standard could contribute to the improvement of postoperative muscle strength and knee joint function，and shorten the hospitalization stay.

Key words：total knee arthroplasty；muscle strength standard；functional exercise；postoperative rehabilitation

［中圖分類號］R687.4

［文獻標(biāo)識碼］A

［文章編號］1006-9771（2016）06-0709-06

DOI：10.3969/j.issn.1006-9771.2016.06.018

作者單位：中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院骨科，遼寧沈陽市110004。

作者簡介：朱姝（1990-），女，漢族，遼寧沈陽市人，碩士研究生，醫(yī)師，主要研究方向：膝、髖關(guān)節(jié)疾病手術(shù)治療及其規(guī)范化康復(fù)治療。通訊作者：楊禮慶（1970-），男，漢族，遼寧沈陽市人，博士，副教授，主要研究方向：人工關(guān)節(jié)外科的基礎(chǔ)和臨床。E-mail：yanglq@sj-hospital.org。

收稿日期：（2016-01-15修回日期：2016-03-28）