陳　怡，田曉華，陳長香，毛榮華

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BrainHQ視覺訓(xùn)練護(hù)理技術(shù)對(duì)腦卒中病人記憶功能障礙的影響

陳怡，田曉華，陳長香，毛榮華

摘要：[目的]觀察BrainHQ視覺訓(xùn)練技術(shù)對(duì)腦卒中記憶障礙病人的康復(fù)效果，為尋求新的康復(fù)護(hù)理方法提供依據(jù)。[方法]選取2014年6月—2015年1月唐山市康復(fù)醫(yī)療中心住院治療的腦卒中病人80例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各40例。對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)康復(fù)治療，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用BrainHQ視覺訓(xùn)練，每次30 min，5次/周，共4周。干預(yù)前、后采用Rivermead行為記憶測驗(yàn)第2版進(jìn)行測評(píng)。[結(jié)果]干預(yù)4周后觀察組Rivermead行為記憶測驗(yàn)10個(gè)維度原始評(píng)分及總標(biāo)準(zhǔn)分較對(duì)照組評(píng)分顯著提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。[結(jié)論]BrainHQ視覺訓(xùn)練可以改善腦卒中病人的記憶功能。

關(guān)鍵詞：腦卒中；記憶功能障礙；BrainHQ視覺訓(xùn)練；行為記憶測驗(yàn)

認(rèn)知功能障礙是腦卒中后病人最主要、最常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率為20%～80%[1]，包括記憶功能、執(zhí)行功能、思維速度、空間定向能力等功能障礙，且以記憶和執(zhí)行功能障礙最明顯[2]，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量和日后全面康復(fù)。目前我國腦卒中后認(rèn)知障礙的康復(fù)及護(hù)理方法主要采用計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知訓(xùn)練、行為認(rèn)知療法、無錯(cuò)性學(xué)習(xí)、神經(jīng)認(rèn)知心理康復(fù)等方法[3]，但需要的人力、物力較多，且對(duì)場地和病人的運(yùn)動(dòng)功能有一定要求，以保證病人安全。尋求一種簡便、易行、有效的干預(yù)方法尤為重要。BrainHQ視覺訓(xùn)練系統(tǒng)由美國Posit Science公司研發(fā)，是利用網(wǎng)絡(luò)設(shè)計(jì)的有益于大腦神經(jīng)功能恢復(fù)的訓(xùn)練方式，已被證實(shí)可應(yīng)用于抑郁癥、輕度認(rèn)知障礙、精神分裂癥、腦損傷等不同人群[4-5]。本研究應(yīng)用BrainHQ視覺訓(xùn)練系統(tǒng)改善腦卒中病人的記憶功能，現(xiàn)將療效報(bào)告如下。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象選取2014年6月—2015年1月唐山市康復(fù)醫(yī)療中心住院治療的腦卒中病人80例，其中男52例，女28例；年齡45歲～74歲(57.74歲±8.54歲)；腦梗死57例，腦出血23例；左側(cè)偏癱31例，右側(cè)偏癱36例，雙側(cè)癱瘓13例；單純基底核病變56例，其他24例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合1995年全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，均經(jīng)CT或MRI檢查確診為腦卒中病人；首次發(fā)??；年齡≥45歲;病程≤4個(gè)月；蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MoCA)評(píng)分<26分(受教育年限小于12年者則加1分)；無意識(shí)障礙，無心理疾病史；病人對(duì)研究知情同意，并簽署知情同意書[7]。排除標(biāo)準(zhǔn)[7]：有智力障礙、精神疾病或昏迷的病人；視、聽力嚴(yán)重減退以及失語的病人；嚴(yán)重心、肝、腎功能不全、呼吸衰竭及惡性腫瘤或其他嚴(yán)重軀體疾病者；藥物濫用、乙醇依賴者。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)討論通過。隨機(jī)分為兩組，觀察組和對(duì)照組各40例，兩組病人年齡、性別、學(xué)歷、職業(yè)性質(zhì)、病程、疾病性質(zhì)、發(fā)病側(cè)別、病變部位比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1　兩組病人一般情況均衡性比較　例

1.2方法

1.2.1干預(yù)方式及內(nèi)容對(duì)照組給予常規(guī)的康復(fù)及護(hù)理。 ①作業(yè)療法：應(yīng)用輔助用具訓(xùn)練病人日常生活活動(dòng)、職業(yè)技巧、家務(wù)活動(dòng)等方面[7]。②物理療法：主要采用電療法、磁療法等作用于機(jī)體消除病因[7]。③針灸。④平衡協(xié)調(diào)訓(xùn)練：包括站立訓(xùn)練、由仰臥位變坐位訓(xùn)練、雙上肢交替上舉以及下肢踏步等[7]。⑤步態(tài)訓(xùn)練：包括關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌力、步行能力訓(xùn)練等[7]。觀察組在對(duì)照組常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上加用BrainHQ的視覺訓(xùn)練技術(shù)，每天根據(jù)病人其他治療時(shí)間安排訓(xùn)練，一般在09:00～10：00訓(xùn)練，每次登錄ID號(hào)后僅限一位病人訓(xùn)練，遵循個(gè)體化原則，采用一對(duì)一的方式。開始新的訓(xùn)練模式前，由研究者先演示一遍，病人再進(jìn)行訓(xùn)練，研究人員在旁邊陪伴，確保訓(xùn)練順利進(jìn)行。

1.2.2BrainHQ的視覺訓(xùn)練技術(shù)[7]①“三思而行”(double decision)：首先屏幕中央出現(xiàn)小汽車，屏幕邊緣出現(xiàn)66號(hào)公路標(biāo)志，游戲指導(dǎo)病人將注意力集中在屏幕中央的小汽車，用余光搜索屏幕邊緣的66號(hào)公路標(biāo)志，記住小汽車的形狀和66號(hào)公路標(biāo)志出現(xiàn)的位置，隨后屏幕上小汽車和66號(hào)公路標(biāo)志被自動(dòng)覆蓋，在屏幕中央出現(xiàn)兩輛不同的小汽車，由病人選擇剛剛看見的是哪一輛汽車，并標(biāo)注66號(hào)公路標(biāo)志在哪個(gè)位置。如果答對(duì)了即會(huì)進(jìn)入增加難度的下一個(gè)關(guān)卡。②目標(biāo)追蹤(target tracker)：首先屏幕上出現(xiàn)一個(gè)氣泡作為目標(biāo)，游戲指導(dǎo)病人將注意力集中在這個(gè)氣泡上，隨后氣泡開始慢慢移動(dòng)，并逐漸出現(xiàn)更多一樣的氣泡一起移動(dòng)。當(dāng)所有氣泡停止移動(dòng)時(shí)，由病人選擇第一個(gè)出現(xiàn)的氣泡目標(biāo)是哪一個(gè)。如果兩次都答對(duì)即會(huì)進(jìn)入增加難度的下一個(gè)關(guān)卡。③鷹眼(hawk eye)：首先屏幕上出現(xiàn)一群呈圓形排列的鳥，其中有一只鳥和其他鳥的形狀或顏色不同，游戲指導(dǎo)病人將這只不一樣的鳥作為目標(biāo)，需要在一定時(shí)間內(nèi)記住這只鳥出現(xiàn)的位置，隨后屏幕上所有的鳥會(huì)消失，由病人選擇剛剛那只不一樣的鳥是在哪里出現(xiàn)的。如果答對(duì)了即會(huì)進(jìn)入增加難度的下一個(gè)關(guān)卡。④視覺掃描(visual sweeps)：首先屏幕中央出現(xiàn)一個(gè)正方形，正方形內(nèi)部共有4種掃描方向,即縱向、橫向和兩條對(duì)角線，每一種掃描方向又包括兩種空間頻率，即向內(nèi)和向外，這些掃描方向和空間頻率都是隨機(jī)出現(xiàn)的。游戲指導(dǎo)病人需在一定時(shí)間內(nèi)記住正方形內(nèi)出現(xiàn)的是哪種掃描方向或空間頻率，隨后屏幕中央出現(xiàn)與方向相對(duì)應(yīng)的箭頭，由病人點(diǎn)擊箭頭選擇剛剛看見的是哪一種掃描方向。如果答對(duì)了即會(huì)進(jìn)入增加難度的下一個(gè)關(guān)卡。⑤游戲的級(jí)別分類：每種游戲各包括10個(gè)關(guān)卡，難度逐漸增加，各種關(guān)卡的區(qū)別是形狀、顏色和干擾物不同，隨著級(jí)別的增長，形狀、顏色更加相似，干擾物逐漸增多。每個(gè)關(guān)卡下又包括3個(gè)不同背景、不同目標(biāo)的子關(guān)卡，難度也是逐一增加，但每個(gè)關(guān)卡下相對(duì)應(yīng)的子關(guān)卡的背景是一樣的。目標(biāo)在屏幕上停留時(shí)間的長短根據(jù)病人答對(duì)或答錯(cuò)的情況逐漸減少或增加。

1.2.3BrainHQ訓(xùn)練進(jìn)度安排在入組時(shí)為病人提供一次體驗(yàn)的機(jī)會(huì)，第1周選擇“三思而行”訓(xùn)練模式第一個(gè)關(guān)卡下的子關(guān)卡，通過訓(xùn)練后，病人自行闖關(guān)并逐漸增加其他關(guān)卡的訓(xùn)練；第2周選擇目標(biāo)追蹤訓(xùn)練模式，進(jìn)度同第1周；第3周選擇鷹眼訓(xùn)練模式，進(jìn)度同第1周；第4周選擇視覺掃描訓(xùn)練模式，進(jìn)度同第1周。每個(gè)子關(guān)卡的難易度根據(jù)病人訓(xùn)練情況系統(tǒng)自動(dòng)調(diào)整。訓(xùn)練時(shí)間安排為每次30 min，5次/周，共4周。

1.2.4效果評(píng)測方法干預(yù)前收集病人一般資料并應(yīng)用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表評(píng)測，確定研究對(duì)象。干預(yù)前后應(yīng)用Rivermead行為記憶測驗(yàn)第2版(Rivermead Behavioural Memory Test Second Edition，RBMT-Ⅱ)測評(píng)。RBMT-Ⅱ由英國Rivermead康復(fù)中心設(shè)計(jì)，中國康復(fù)中心翻譯，具有較好的信度和效度，該量表主要用于腦損傷病人記憶障礙的測評(píng)，包括13個(gè)項(xiàng)目：記姓和名、記被藏物品、預(yù)約時(shí)間、圖片再認(rèn)、故事即刻回憶、故事延遲回憶、臉部再認(rèn)、路線即刻回憶、定向、日期、路線延遲回憶、信件即刻和延遲回憶；各維度為原始評(píng)分，總分是每項(xiàng)初步積分換算成標(biāo)準(zhǔn)分(0分，1分，2分)之和，即總標(biāo)準(zhǔn)分，其中2分為滿分，1分為較差，0分為差，12項(xiàng)滿分為24分(信件即刻和延遲回憶合并計(jì)算)，分值越低記憶功能越差[8]。

1.2.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

兩組病人干預(yù)前RBMT-Ⅱ中13個(gè)維度原始評(píng)分及總標(biāo)準(zhǔn)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)4周后，觀察組在回憶姓名、回憶被藏物品、圖片再認(rèn)、信息即刻回憶、臉部再認(rèn)、立即回憶故事、故事延遲回憶、立即回憶路線、路線延遲回憶、信息延遲回憶10個(gè)維度原始評(píng)分及總標(biāo)準(zhǔn)分較對(duì)照組顯著提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2、表3。

表2　兩組病人干預(yù)前RBMT-Ⅱ評(píng)分比較　分

表3　兩組病人干預(yù)后RBMT-Ⅱ評(píng)分比較　分

3討論

記憶的形成可認(rèn)為是通過海馬的神經(jīng)環(huán)路實(shí)現(xiàn)的[9]。腦是對(duì)缺氧最敏感的器官，它主要依靠葡萄糖氧化提供能量，腦缺血缺氧時(shí)間較長時(shí)可引起不可逆的損傷，特別是海馬區(qū)、扣帶回等區(qū)域損傷時(shí)間出現(xiàn)較早[10]。腦卒中后由于不能給予大腦持續(xù)的血液供應(yīng)，導(dǎo)致氧和營養(yǎng)物質(zhì)不能到達(dá)相應(yīng)部位，在缺氧、缺血等病理情況下，谷氨酸過度激活N-甲基 -D-門冬氨酸( Nmethy-D-aspartic acid,NMDA) 受體導(dǎo)致鈣離子大量內(nèi)流，最終產(chǎn)生大量氧自由基和氧化亞氮等有害物質(zhì)，另外腦血管性病變時(shí)產(chǎn)生多種炎性介質(zhì)(如C-反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞介素-1β和腫瘤壞死因子-α等)，可導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞的變性壞死[11]。同時(shí)Papez回路、前額皮質(zhì)和紋狀體環(huán)路、海馬與內(nèi)側(cè)顳葉等部位的病變和異常使記憶形成所依賴的神經(jīng)遞質(zhì)如多巴胺、膽堿能類、氨基酸類的傳導(dǎo)通路受到損害[12]。以上這些因素都可導(dǎo)致卒中后病人出現(xiàn)記憶功能障礙。因此，尋找更加科學(xué)、便利的康復(fù)訓(xùn)練技術(shù)，以提高病人訓(xùn)練效果和積極性變得尤為重要。

本研究結(jié)果顯示：干預(yù)4周后，觀察組RBMT-Ⅱ總標(biāo)準(zhǔn)分較對(duì)照組顯著提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示BrainHQ視覺訓(xùn)練系統(tǒng)可有效改善腦卒中病人的記憶功能?！叭级小币蟛∪藢⒆⒁饬性谄聊恢醒耄谝欢〞r(shí)間內(nèi)記住小汽車形狀，可提高病人的短時(shí)記憶能力和注意力；目標(biāo)追蹤游戲需要受試者眼球跟隨目標(biāo)移動(dòng)，可不斷激活大腦內(nèi)的相關(guān)區(qū)域，如前額皮質(zhì)、內(nèi)側(cè)顳葉、額葉動(dòng)眼區(qū)、頂葉等部位，增加了受損部位的腦血流量，提高腦代謝率和神經(jīng)細(xì)胞的興奮性，并提高了病人注意的質(zhì)量和追蹤既定目標(biāo)的能力[13]，當(dāng)目標(biāo)數(shù)量增加，眼球運(yùn)動(dòng)的方向和速度也會(huì)相應(yīng)增加，可提高病人信息處理的速度和外顯記憶能力[14]。鷹眼模式通過對(duì)特征不同的目標(biāo)進(jìn)行快速搜索，在一定時(shí)間內(nèi)的復(fù)雜環(huán)境中判定目標(biāo)，可逐漸提高大腦反應(yīng)速度和記憶力，且不斷變化的背景和顏色，均可刺激大腦皮層，改善認(rèn)知功能[15]。視覺掃描時(shí)眼球跟隨掃描圖形方向移動(dòng)，難度越大，掃視的速度越快，掃描的廣度和復(fù)雜性也不斷增加，既增強(qiáng)病人的注意力和視覺空間定向力，又促進(jìn)尾狀核和黑質(zhì)等相應(yīng)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的建立，有利于大腦神經(jīng)功能的重組[16]。另外，通過手指操作鼠標(biāo)，可刺激感覺運(yùn)動(dòng)皮層、額葉、頂葉、運(yùn)動(dòng)前區(qū)皮層、扣帶回等相應(yīng)部位，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)[17]。

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(本文編輯李亞琴)

Influence of BrainHQ visual training nursing technology on memory dysfanction of patients with stroke

Chen Yi，Tian Xiaohua，Chen Changxiang,et al

(Tangshan Workers’ Hospital of Hebei Province，Hebei 063000 China)

基金項(xiàng)目河北省科技計(jì)劃項(xiàng)目，編號(hào)：13277748D。

作者簡介陳怡，主管護(hù)師，本科，單位：063000，河北省唐山市工人醫(yī)院；田曉華單位：063000，河北省唐山市工人醫(yī)院；陳長香(通訊作者)、毛榮華單位:063000，華北理工大學(xué)護(hù)理與康復(fù)學(xué)院。

中圖分類號(hào)：R473.74

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.19.018

文章編號(hào)：1009-6493(2016)07A-2379-03

(收稿日期：2016-01-31；修回日期：2016-06-15)