劉曉鋼　鄭麗麗　馬園園　吳雪　李珊　張麗俠　李沖

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 內(nèi)分泌科　河南 鄭州　450052)

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5例甲狀腺功能亢進(jìn)癥合并煙霧病臨床資料分析

劉曉鋼鄭麗麗馬園園吳雪李珊張麗俠李沖

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 內(nèi)分泌科河南 鄭州450052)

【摘要】目的通過對(duì)5例甲狀腺功能亢進(jìn)癥合并煙霧病患者的臨床資料分析，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，探討甲亢合并煙霧病的發(fā)病機(jī)制、臨床特征、治療及預(yù)后，進(jìn)一步提高對(duì)甲亢合并煙霧病的臨床認(rèn)識(shí)。方法對(duì)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院2010年1月至2015年3月收治的5例甲亢合并煙霧病患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析并隨訪。結(jié)果5例均為甲狀腺功能異常的女性患者；對(duì)5例患者行頭顱CT/MR等影像學(xué)檢查均表現(xiàn)為腦缺血，大多為雙側(cè)，其中1例經(jīng)腦DSA確診并發(fā)現(xiàn)顱底煙霧狀血管；治療方面抗甲亢聯(lián)合激素治療2例，抗甲亢聯(lián)合血管重建術(shù)治療2例，單純抗甲亢治療1例。5例患者隨診0.5～2 a，均未再次出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)缺血癥狀。結(jié)論甲狀腺功能亢進(jìn)癥合并煙霧病主要見于年輕女性，臨床癥狀以腦缺血多見，發(fā)病時(shí)甲狀腺功能大多處于亢進(jìn)狀態(tài)，影像學(xué)檢查大多表現(xiàn)為雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈末段及大腦前動(dòng)脈及中動(dòng)脈起始段的狹窄及閉塞?？辜卓褐委?，有助于腦缺血癥狀的改善，而激素有助于此病的治療，行手術(shù)治療可明顯改善顱內(nèi)血流。

【關(guān)鍵詞】甲狀腺功能亢進(jìn)癥；煙霧??；臨床特征

煙霧病(moyamoya disease)是一種顱內(nèi)動(dòng)脈慢性狹窄性疾病，主要累及雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈末段及大腦前動(dòng)脈和中動(dòng)脈起始段，伴或不伴顱底異常血管網(wǎng)的形成。甲狀腺功能亢進(jìn)癥(hyperthyroidism，簡(jiǎn)稱甲亢)是以循環(huán)血液中甲狀腺激素的異常增高引起神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)代謝亢進(jìn)及興奮性增高為特征的一組臨床綜合征。近年來，隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，煙霧病的診斷率逐漸提高，甲亢合并煙霧病的病例報(bào)道不斷增加，使這種罕見病逐漸引起臨床研究者的關(guān)注。但由于受到樣本量的限制，對(duì)于其發(fā)病機(jī)制、臨床特征及治療等問題尚未闡明，本研究通過對(duì)相關(guān)臨床資料的回顧性分析，希望進(jìn)一步提高對(duì)甲亢合并煙霧病的臨床認(rèn)識(shí)。

1資料及方法

1.1研究對(duì)象回顧性分析鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院2010年1月1日至2015年3月1日收治的275例煙霧病患者的臨床資料，其中甲亢合并煙霧病5例。收集5例患者的臨床資料并隨訪0.5～2 a。所有患者均符合甲狀腺功能亢進(jìn)癥及煙霧病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：鐮刀狀細(xì)胞貧血、神經(jīng)纖維瘤、結(jié)節(jié)性動(dòng)脈炎、風(fēng)濕性疾病(系統(tǒng)性紅斑狼瘡)、炎癥性腸病、顱腦外傷、顱腦放射治療史、鉤端螺旋體腦炎、唐氏綜合征等。

1.2研究方法收集以下臨床資料：年齡、性別、病史、體征、常規(guī)生化學(xué)指標(biāo)、甲狀腺功能及抗體、影像學(xué)資料(甲狀腺彩超、CT/CTA、MRI/MRA、DSA、CTP)、治療方案及隨訪情況等，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)總結(jié)甲亢合并煙霧病的臨床特點(diǎn)。

2結(jié)果

2.1一般資料5例甲亢合并煙霧病患者均為女性，年齡在21～51歲，平均31.4歲；首發(fā)癥狀以腦缺血多見，其中腦梗死3例，腦梗死合并短暫性腦缺血發(fā)作(TIA) 2例；影像學(xué)檢查：頭顱CT 3例，MRI 5例，CTA 3例，CTP 1例，MRA 5例，其中病例1經(jīng)腦血管DSA確診。受累血管有3例是雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈末段、大腦前動(dòng)脈及大腦中動(dòng)脈起始段；1例雙側(cè)大腦前動(dòng)脈及大腦中動(dòng)脈起始段伴右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈末段；病例1腦血管DSA檢查發(fā)現(xiàn)典型煙霧狀血管形成；有1例經(jīng)外院確診(具體病變血管不詳)。治療方面5例患者中有1例單純抗甲亢治療，2例聯(lián)合激素治療，2例聯(lián)合血管重建術(shù)治療。所有研究對(duì)象隨診期間均未再次出現(xiàn)頭暈、頭痛、肢體乏力等腦缺血癥狀。見表1。

2.2影像學(xué)資料(病例1)見圖1、圖2。

表1　5例甲亢合并煙霧病患者臨床資料分析

注：甲狀腺功能參考值：FT3，3.8～7.0 pmol/L；FT4，7.9～18.4 pmol/L；TSH，0.34～5.6 μIU/ml。

3討論

甲狀腺功能亢進(jìn)癥是一種以循環(huán)血液中甲狀腺激素水平異常增高導(dǎo)致機(jī)體多系統(tǒng)代謝亢進(jìn)及興奮性增高的一組臨床綜合征，常見病因?yàn)閺浡远拘约谞钕倌[(Graves病)，占原發(fā)性甲亢的80%左右，其他還有橋本氏甲狀腺炎、亞急性甲狀腺炎、碘甲亢及藥物性甲亢等。煙霧病是一種顱內(nèi)動(dòng)脈慢性狹窄性疾病，主要累及雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈末段及大腦前動(dòng)脈和中動(dòng)脈起始段，伴或不伴顱底異常血管網(wǎng)的形成。煙霧病是一種少見病，而甲亢合并煙霧病是罕見病，對(duì)于其發(fā)病機(jī)制目前尚未闡明，大多研究認(rèn)為遺傳、免疫及血液流變學(xué)因素發(fā)揮著重要作用。Shi等[2]研究發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈的慢性狹窄性病變與甲狀腺自身抗體間存在相關(guān)性。Kim等[3]發(fā)現(xiàn)約50%的煙霧病患者體內(nèi)存在甲狀腺自身抗體陽(yáng)性。本研究中病例5發(fā)現(xiàn)促甲狀腺素受體抗體(TRAb)陽(yáng)性，證實(shí)促甲狀腺素受體抗體在甲亢并煙霧病的發(fā)病中具有一定作用。

MRI

MRA

MRI DWI：①右側(cè)額葉、頂葉、側(cè)腦室旁急性腦梗死；②雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗死。MRA：雙側(cè)大腦前動(dòng)脈、大腦中動(dòng)腦重度狹窄；雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈纖細(xì)。

圖1病例1典型MR圖像

A：右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈末段變細(xì)；B：左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈末段變細(xì)；C：雙側(cè)大腦后動(dòng)脈代償前循環(huán)供血。

圖2病例1典型腦DSA圖像

本研究共回顧275例煙霧病患者，合并甲亢共5例，并且年齡在21～51歲，平均31.4歲，與文獻(xiàn)[4]報(bào)道一致。同時(shí)5例患者發(fā)病時(shí)甲狀腺功能均處于亢進(jìn)狀態(tài)，與其他研究[5]結(jié)論一致。大多研究認(rèn)為甲亢合并煙霧病患者臨床癥狀以腦缺血多見[6]，本研究5例患者腦梗死3例，腦梗死合并TIA 2例。影像學(xué)表現(xiàn)方面5例患者大多伴有雙側(cè)顱內(nèi)動(dòng)脈的狹窄及閉塞，同時(shí)1例行腦血管DSA檢查發(fā)現(xiàn)顱底部異常血管網(wǎng)的形成。

目前國(guó)內(nèi)外對(duì)煙霧病合并甲亢的治療還未形成統(tǒng)一的共識(shí)，現(xiàn)可歸納為基礎(chǔ)治療、免疫治療、手術(shù)治療?；A(chǔ)治療包括抗甲亢及神經(jīng)系統(tǒng)的對(duì)癥支持治療，在一定程度上可以改善顱內(nèi)血流，緩解癥狀。Ufuk等[7]研究發(fā)現(xiàn)，甲亢合并煙霧病患者在甲狀腺毒血癥期間進(jìn)行血漿置換聯(lián)合激素治療，可短時(shí)間內(nèi)改善癥狀，適用于急性期的治療。本研究中2例患者均采用激素治療，缺血癥狀明顯減輕，且隨訪期間均未再次出現(xiàn)相似癥狀，進(jìn)一步證明激素治療的有效性。大多學(xué)者認(rèn)為要想從根本上增加腦部血流灌注，手術(shù)是關(guān)鍵。目前手術(shù)主要有頸神經(jīng)節(jié)切斷術(shù)和血管重建術(shù)，后者又分為間接和直接兩種，本研究中有2例行腦-顳肌貼敷術(shù)(簡(jiǎn)稱EMS術(shù)式)治療。國(guó)外學(xué)者發(fā)現(xiàn)切除頸交感神經(jīng)節(jié)后，顱內(nèi)血流較之前增加18.8%。但由于缺乏大樣本資料，幾種手術(shù)的遠(yuǎn)期療效有待觀察。

對(duì)于甲亢合并煙霧病，大多研究為個(gè)案報(bào)道，本研究同樣樣本量較少，缺乏統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，同時(shí)對(duì)于煙霧病所合并的甲亢，大多研究未明確甲亢類型，有待大規(guī)模的臨床數(shù)據(jù)薈萃分析。本研究提示，在臨床工作中若發(fā)現(xiàn)在排除腦血管疾病等相關(guān)危險(xiǎn)因素后出現(xiàn)的腦缺血或出血癥狀的年輕女性患者，注意行甲狀腺功能、甲狀腺自身抗體及頭顱影像學(xué)檢查，以排除甲亢合并煙霧病可能，盡早做到合理治療。

參考文獻(xiàn)

[1]劉營(yíng)營(yíng)，劉沛東，李瑞紅，等.甲狀腺功能亢進(jìn)癥合并煙霧病 2 例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J]. 醫(yī)學(xué)與哲學(xué)：臨床決策論壇版，2014，(2)：60-62.

[2]Shi Z，Zhang X，Chen Z，et al.Elevated thyroid autoantibodies and intracranial stenosis in stroke at an early age[J].Int J Stroke，2014，9(6)：735-740.

[3]Cheon C K，Kim S Y，Yoo J H.Two adolescent patients with coexistent Graves’ disease and Moyamoya disease in Korea[J]. Korean J Pediatr，2014，57(6)：287-291.

[4]趙雷，鄭思陽(yáng)，齊輝，等.合并Graves病的成人煙霧病療效分析[J].罕少疾病雜志，2014，21(4)：23-26.

[5]張愛玲，馮來會(huì)，臧文舉，等.甲狀腺功能亢進(jìn)癥合并煙霧綜合征臨床分析(附二例報(bào)道)[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2014，13(2)：197-199.

[6]金欣，陳建魁，陳水平，等.甲狀腺功能亢進(jìn)型煙霧綜合征患者的臨床特征分析[J].標(biāo)記免疫分析與臨床，2015，22(5)：367-370.

[7]Utku U，Asil T，?elik Y，et al.Reversible MR angiographic findings in a patient with autoimmune Graves disease[J].AJNR Am J Neuroradiol，2004，25(9)：1541-1543.

Clinical data analysis of 5 cases of hyperthyroidism merge with moyamoya disease

Liu Xiaogang，Zheng Lili，Ma Yuanyuan，Wu Xue，Li Shan，Zhang Lixia，Li Chong

(DepartmentofEndocrinology，theFirstAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity，Zhengzhou450052，China)

【Abstract】ObjectiveTo analyze the clinical data of 5 cases of hyperthyroidism merge with moyamoya disease, combined with relevant literature, exploring the pathogenesis, clinical features, treatment and prognosis of hyperthyroidism with moyamoya disease to raise the awareness of the disease further. MethodsThe clinical data of 5 cases of hyperthyroidism merge with moyamoya disease in the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University from January of 2010 to March of 2015 were retrospectively analyzed. Results5 patients were all female, and the thyroid function was abnormal. All patients showed cerebral infarction by CT or MR and had bilateral lesions. 1 case was with skull smoke shape angiogenesis. 2 cases adopted antithyroid therapy combined with hormone therapy, 2 cases utilized antithyroid with revascularization, 1 case only applied antithyroid treatment. 5 patients were follow-up visited from 5 months to 2 years, neurological ischemic symptoms did not happen again.ConclusionHyperthyroidism merger moyamoya disease is mainly found in young women, the clinical symptoms of cerebral ischemic symptoms are more common, and the thyroid function is mostly in hyperthyroidism state during the incidence of this disease. The last paragraph of bilateral carotid artery and initial segment of anterior cerebral artery or middle cerebral artery are different degrees of stenosis; Antithyroid treatment can improve cerebral ischemic symptoms, and hormones contribute to the treatment of this disease, surgical treatment can significantly improve intracranial blood flow.

【Key words】hyperthyroidism；moyamoya disease；clinical features

通訊作者：鄭麗麗，E-mail：zhengli63162@126.com。

【中圖分類號(hào)】R 743.3

doi:10.3969/j.issn.1004-437X.2016.05.004

(收稿日期：2015-10-21)