王宏偉，汪恩煥，周鐘陽(yáng)，姚運(yùn)喜，于志華

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·論著·

單純前額葉腦挫裂傷患者認(rèn)知障礙診療結(jié)果分析

王宏偉，汪恩煥，周鐘陽(yáng)，姚運(yùn)喜，于志華

[摘要]目的：探討前額葉腦挫裂傷患者認(rèn)知障礙的臨床特點(diǎn)及診療。方法：應(yīng)用簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)量表(MMSE)、第2版洛文斯頓作業(yè)療法認(rèn)知功能評(píng)定量表(LOTCA)(中文版)、蒙特利爾評(píng)估量表中文版(MoCA)、TCD及MRS對(duì)2009年-2014年收治的單純前額葉腦挫裂傷合并輕中度認(rèn)知障礙的40例患者進(jìn)行檢測(cè)，并隨機(jī)分為2組，觀察組和對(duì)照組，2組均按照腦挫裂傷常規(guī)治療，觀察組在相同的治療基礎(chǔ)上增加奧拉西坦、依達(dá)拉奉和高壓氧治療。結(jié)果：治療后，2組各項(xiàng)評(píng)分較治療前有所改善，觀察組改善更明顯。結(jié)論：及時(shí)給予奧拉西坦、依達(dá)拉奉聯(lián)合高壓氧治療治療能明顯改善前額葉腦挫裂傷患者的認(rèn)知功能。

[關(guān)鍵詞]額葉； 腦挫裂傷； 認(rèn)知功能

額葉前部，包括9～12區(qū)，為精神和智力的功能區(qū)，這一部位的腦挫裂傷多由對(duì)沖傷所引起，是顱腦損傷中常見(jiàn)的一種損傷，常常會(huì)引起認(rèn)知功能障礙，對(duì)于這一領(lǐng)域的研究越來(lái)越受到重視。我科2009-2014年收治的部分前額葉腦挫裂傷后出現(xiàn)輕中度認(rèn)知功能障礙的患者早期采用奧拉西坦、依達(dá)拉奉聯(lián)合高壓氧的方法治療，恢復(fù)良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1資料選取我院2009-2014年收治的經(jīng)顱腦CT或MRI證實(shí)為單純前額葉腦挫裂傷患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均為右利手。(2)昏迷時(shí)間小于12 h，GCS評(píng)分大于9分，影像上中線移位小于5 mm。(3)外傷前無(wú)明顯認(rèn)知功能障礙和精神疾病病史和家族史，排除不配合檢查，運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)，CT，MRI檢查及藥物，高壓氧治療禁忌者，用簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)量表(mini-mental state examination，MMSE)，進(jìn)行初步篩查，得分≥10分。(4)排除可能影響認(rèn)知功能的其他因素(如高血壓、糖尿病、高血脂等)。診斷輕中度認(rèn)知障礙，共40例，其中男27例，女13例；年齡16～72歲。雙側(cè)前額葉損傷23例，單側(cè)前額葉損傷17例。隨機(jī)分為2組，觀察組20例，對(duì)照組20例。全部行TCD及MRS檢查后，用簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)量表(mini-mental state examination，MMSE)、第2版洛文斯頓作業(yè)療法認(rèn)知功能評(píng)定量表(LOTCA)(中文版)、蒙特利爾評(píng)估量表中文版(MoCA)評(píng)定患者治療前的認(rèn)知功能。

1.2治療方法2組均按照腦挫裂傷治療常規(guī)，在保持呼吸道通暢、嚴(yán)密觀察意識(shí)瞳孔變化，頭顱CT動(dòng)態(tài)檢查的基礎(chǔ)上，均予以脫水降顱壓、維持水電解質(zhì)平衡、改善腦血液循環(huán)、能量合劑等治療。觀察組則在第1天就加用奧拉西坦、依達(dá)拉奉和高壓氧治療。2組均治療1個(gè)月，予治療前后采用MMSE，LOTCA，MoCA檢測(cè)患者認(rèn)知功能。

2結(jié)果

結(jié)果顯示，治療后2組評(píng)分均有改善(P<0.05)，觀察組各項(xiàng)評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表1～表3。

表1　2組患者M(jìn)MSE評(píng)分比較

3討論

認(rèn)知功能是在覺(jué)醒狀態(tài)下始終存在的各種有意識(shí)的精神活動(dòng)，它由多個(gè)認(rèn)知域構(gòu)成，包括定向力、注意、記憶、計(jì)算、分析、綜合、理解、判斷、結(jié)構(gòu)能力、執(zhí)行能力等等，如果其中某一個(gè)認(rèn)知域發(fā)生障礙，就稱為該認(rèn)知域的障礙，如為多個(gè)認(rèn)知域發(fā)生障礙，則稱為認(rèn)知功能障礙，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，早期診斷和治療認(rèn)知障礙具有重要的臨床價(jià)值。目前對(duì)于顱腦損傷后認(rèn)知功能的評(píng)價(jià)工具繁多，各有利弊，沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。MMSE使用方便、計(jì)分簡(jiǎn)單，今年來(lái)廣泛用于認(rèn)知功能障礙的檢查。MoCA中文版靈敏度高，是國(guó)際廣泛推薦且已為多國(guó)循證醫(yī)學(xué)驗(yàn)證的認(rèn)知功能障礙的篩查量表，是我國(guó)《血管性認(rèn)知功能損害的專家共識(shí)》首推的神經(jīng)心理檢查量表。LOTCA是近年來(lái)用于腦損傷患者認(rèn)知障礙的一種評(píng)定量表，檢查全面、項(xiàng)目簡(jiǎn)單，具有良好的信效度[1]。額葉皮質(zhì)與認(rèn)知功能密切相關(guān)，前額葉被認(rèn)為是社會(huì)認(rèn)知加工的主要腦區(qū)之一。戴偉川、陳峻嚴(yán)等研究認(rèn)為，額葉底部也參與認(rèn)知功能，他們認(rèn)為神經(jīng)遞質(zhì)乙酰膽堿在認(rèn)知功能障礙的病理生理機(jī)制中發(fā)揮一定作用[2]。饒海承、高衛(wèi)風(fēng)等研究認(rèn)為額葉損傷后認(rèn)知障礙的發(fā)生率為81.82%，僅次于丘腦，其視空間及執(zhí)行功能評(píng)分明顯低于其他部位損害，這可能是損傷了前額葉-紋狀體環(huán)路[3]。這為應(yīng)用奧拉西坦提供了理論依據(jù)。奧拉西坦可以通過(guò)血腦屏障，主要分布在中隔區(qū)，其次海馬，皮層和紋狀體。具有乙酰膽堿激動(dòng)作用，能選擇性提高皮層和海馬區(qū)的乙酰膽堿水平，參與中樞谷氨酸系統(tǒng)的作用，提高認(rèn)知能力，促進(jìn)腦組織功能代謝，減少腦損傷，保護(hù)腦功能，是說(shuō)明書(shū)上明確的用于腦損傷后認(rèn)知功能障礙和神經(jīng)功能缺失的藥物。我科對(duì)額葉腦挫裂傷患者TCD檢查見(jiàn)MCA及ACA的峰值流速及均值流速減低，提示腦血流量減少， MRS見(jiàn)左側(cè)額中回皮質(zhì)下白質(zhì)和雙側(cè)海馬的mI/NAA的比值增高，更支持存在血管低灌注狀態(tài)所致?lián)p傷的可能，這些均與文獻(xiàn)報(bào)道相符[4-5]，這為早期應(yīng)用依達(dá)拉奉及高壓氧治療提供了理論依據(jù)。高壓氧增加血中氧溶解量，減輕腦水腫，增加缺血區(qū)腦組織的血流量，從而打斷惡性循環(huán)，能有效改善腦外傷認(rèn)知障

表2　2組患者LOTCA評(píng)分比較

表3　2組患者M(jìn)oCA評(píng)分比較

礙[6]。而且有研究認(rèn)為高壓氧可以通過(guò)改善一些酶的超表達(dá)來(lái)改善腦損傷的認(rèn)知功能障礙[7]。依達(dá)拉奉作為一種自由基清除劑，具有親脂基團(tuán)，血腦屏障穿透率高，可清除大腦內(nèi)具有高度細(xì)胞毒性的羥基基團(tuán)，降低羥自由基濃度，抑制脂質(zhì)過(guò)氧化作用，從而抑制遲發(fā)性神元死亡；抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞損害，減輕腦水腫，改善神經(jīng)功能[8]。本治療顯示：雖然隨著腦挫裂傷患者隨著腦功能的恢復(fù)，認(rèn)知功能會(huì)得到一定的改善，但早期給予奧拉西坦、依達(dá)拉奉聯(lián)合高壓氧治療后，患者認(rèn)知功能改善更加明顯，不足之處在于病例偏少。

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1.2儀器設(shè)備(1)血液透析設(shè)備：采取使用德國(guó)費(fèi)森尤斯Fresenius 4008S，4008H，5008，5008S透析機(jī)；透析濾器：普通血液透析的透析濾器選擇使用Fresenius F6型一次性透析器或Minntech P1350型復(fù)用透析器，血液透析濾過(guò)的透析濾器選擇使用 Fresenius F60S型一次性透析器；透析液采用碳酸氫鹽透析液，透析液主要電解質(zhì)濃度：Ca2+1.25 mmol/L，Na+135～140 mmol/L，Mg2+0.5 mmol/L。(2)血壓計(jì)：使用德國(guó)費(fèi)森尤斯Fresenius 4008S，4008H，5008，5008S透析機(jī)自帶配備的電子充氣血壓計(jì)進(jìn)行血壓的測(cè)量。

1.3方法

1.3.1血液透析方案所有患者采用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺或深靜脈置管作為透析血管通路，規(guī)律進(jìn)行血液透析治療，每周血透2～3次；每次透析持續(xù)時(shí)間為3～4 h；透析血流量為180～400 ml/min，透析液流量為500 ml/min，透析液溫度35.5℃～37℃。

1.3.2IDH的監(jiān)測(cè)根據(jù)2002年K/DOQI指南對(duì)于IDH的定義，將血液透析中收縮壓SBP下降≥20 mm Hg(或平均動(dòng)脈壓MBP降低≥10 mm Hg)，或有低血壓癥狀(如腹部不適、惡心嘔吐、肌肉痙攣、暈厥等)或需要進(jìn)行干預(yù)措施的情況考慮為IDH存在，并予以及時(shí)的記錄。

2結(jié)果

入組的312名符合觀察要求并參與研究的維持性血液透析患者，共完成了33 224人次，發(fā)生IDH有12 558人次，占總數(shù)的38.7%。其中出現(xiàn)癥狀進(jìn)行干預(yù)處理的有1 224人次，占總數(shù)的3.6%。

2.1糖尿病患者與非糖尿病患者發(fā)生IDH事件比較糖尿病透析患者30例，總透析次數(shù)為3 194例，其中發(fā)生IDH事件的透析次數(shù)為2 171次，百分比為67.97%；非糖尿病透析患者282例，總透析次數(shù)為30 030次，發(fā)生IDH事件為10 387次，百分比為34.59%；前者明顯高于后者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)。

2.2超濾/體重比值>4%與超濾/體重比值<4%發(fā)生IDH事件比較超濾/體重比值>4%的總透析次數(shù)為20 592次，其中發(fā)生IDH事件的透析次數(shù)為10 423次，百分比為50.61%。超濾/體重比值<4%的總透析次數(shù)為12 632次，發(fā)生IDH事件為2 135次，百分比為16.90%。前者明顯高于后者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)。

2.3年齡>65歲透析患者與年齡<65歲透析患者發(fā)生IDH事件的比較年齡>65歲透析患者136例，總透析次數(shù)14 482次，其中發(fā)生IDH事件的透析次數(shù)為9 817次，百分比為67.79%。年齡<65歲透析患者176例，總透析次數(shù)為18 742次，發(fā)生IDH事件為2 741次，百分比為14.62%。前者明顯高于后者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)。

2.4透析患者年齡、糖尿病、心血管疾病、超濾/體重比值和IDH的關(guān)系針對(duì)透析患者年齡、是否合并糖尿病、是否合并心血管疾病以及超濾/體重比值和IDH的關(guān)系，采用多因素logistic回歸進(jìn)行分析。在采取多因素分析的方法前，篩選了單因素分析結(jié)果P<0.1的參數(shù)，包括了年齡，心血管，糖尿病，UF/Wt等，將其分為超濾/體重比值大于4%和小等于4%2組進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析比較。多因素logistic回歸分析后發(fā)現(xiàn)，年齡、糖尿病和超濾/體重比值>0.04和透析中IDH發(fā)生有顯著的相關(guān)性，是IDH事件發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素。而心血管疾病則表現(xiàn)出不太明顯的相關(guān)性。見(jiàn)表1。

表1　透析中低血壓發(fā)病主要危險(xiǎn)因素的多因素分析

3討論

隨著血液透析技術(shù)的日益發(fā)展，血液透析患者的生存質(zhì)量在逐年提高，相應(yīng)出現(xiàn)的問(wèn)題也逐漸增加。因此，如何可以更好的提高血液透析患者的生存率和生活質(zhì)量就顯得尤為重要[3-4]。Rosansky[5]在研究中指出，很多血透患者在透析之前，就已經(jīng)患有冠心病或者糖尿病存在了，而頻繁的透析中低血壓會(huì)顯著增加他們?cè)谘和肝鲞^(guò)程中出現(xiàn)心律失常和猝死的可能，從而增加死亡率。Koch等[6]人也在研究中發(fā)現(xiàn)196例合并有糖尿病的血液透析患者中,部分存在復(fù)發(fā)性的嚴(yán)重IDH的患者更容易發(fā)生心肌梗死。不僅如此，IDH的頻繁發(fā)生，還可能增加血液透析患者內(nèi)瘺失功的可能。Agarwal[7]在研究中指出，IDH的頻繁發(fā)作，可能是血管通路血栓形成的重要原因。Chang[8]在另外一個(gè)針對(duì)1 426例血液透析患者的平均隨訪3.1年的研究中發(fā)現(xiàn)，發(fā)生的2005起血管通路血栓事件里，絕大部分都與透析中出現(xiàn)的低血壓是有關(guān)聯(lián)的，其中合并有IDH的自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成率提高了近4倍。因此他也明確提出，透析前以及透析中的低血壓增加了血管通路血栓的形成率。據(jù)此開(kāi)始，越來(lái)越多的研究認(rèn)為IDH可能是血透患者預(yù)后不佳潛在的混合因素之一。

引起IDH發(fā)生的危險(xiǎn)因素是很多的,它們可能單獨(dú)或者合并出現(xiàn)，引起血壓的波動(dòng)，導(dǎo)致IDH。巴西Batista等[9]人，在針對(duì)巴西88 881例的死亡患者中調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患有糖尿病的終末期腎病患者，死亡率較非糖尿病的終末期患者明顯提高。而Racki等[10]人的研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，在血透患者中，合并有糖尿病的血透患者生存率也是明顯降低的，他們的心血管事件發(fā)生率更高，而造成這種后果的原因，不僅僅是來(lái)自高血糖本身，可能還與DM造成動(dòng)脈粥樣硬化等因素有關(guān)。由此，我們可以推斷，合并有糖尿病的患者，因?yàn)檠苡不囊蛩?，可能更容易在血透透析過(guò)程中，出現(xiàn)對(duì)容量改變的不耐受而導(dǎo)致IDH的產(chǎn)生。同時(shí)，Tislér等[11]人在針對(duì)958例血透患者持續(xù)10個(gè)月的隨訪中發(fā)現(xiàn)，年齡較大的血透患者(64.4歲對(duì)56.9歲)出現(xiàn)透析中低血壓的可能明顯增加(P<0.001)，經(jīng)過(guò)多變量的分析后證實(shí)，年齡是IDH的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。在本研究中，我們也發(fā)現(xiàn)年齡、糖尿病和IDH具有密切的相關(guān)性。將糖尿病、年齡>65歲以及超濾/體重比>4%作為分組標(biāo)準(zhǔn)后，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析后發(fā)現(xiàn)，以上三個(gè)因素發(fā)生IDH事件的可能性明顯高于對(duì)照組。同時(shí)經(jīng)過(guò)多因素logistic回歸分析后發(fā)現(xiàn)，年齡(OR=1.005，95%CI 1.004～1.007，P<0.05)，糖尿病(OR=1.209，95%CI 1.122～1.303，P<0.05)，超濾/體重比>0.04(OR=1.605，95%CI 1.532～1.682，P=0.000)，均為IDH的主要危險(xiǎn)因素。同時(shí)，我們也發(fā)現(xiàn)，患者如合并有冠心病或左心室肥厚等心衰的心血管疾病，并沒(méi)有明顯引起IDH的發(fā)生率增加(OR=1.004，95%CI 0.930～1.085，P=0.917)，提示出心血管疾病可能不是引起IDH的主因。

綜上分析，血液透析中無(wú)癥狀性低血壓現(xiàn)象仍較為頻繁(38.7%)，需要引起重視。超濾/體重>4%，糖尿病，年齡是血液透析患者在透析中發(fā)生無(wú)癥狀的低血壓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。希望通過(guò)本研究，有助于降低中國(guó)血液透析患者的IDH發(fā)生率，從而改善透析患者的預(yù)后。但本研究為單中心的回顧性分析，具有一定的局限性，還有待于進(jìn)行多中心的前瞻性研究進(jìn)一步證實(shí)。

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[作者單位] 安徽省蚌埠市第三人民醫(yī)院 神經(jīng)外科，233000 王宏偉(1983-)，男，醫(yī)師，大學(xué)。

DOI：10.14126/j.cnki.1008-7044.2016.04.014

[中圖分類號(hào)]R 651.15

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1008-7044(2016)04-0414-03

(收稿日期：2016-04-21) 2016-01-17)

Clinical diagnosis and treatment of cognitive impairment in simple prefrontal laceration patients：an analysis of ontcome

WANG Hong-wei，WANG En-huan，ZHOU Zhong-yang，et al.

(Department of Neurosurgery，The Third People's Hospital of Bengbu，Anhui 233000,China)

【Abstract】Objective:To explore the clinical features,diagnosis and treatment of mild cognitive impairment in prefrontal laceration patients.Methods:MMSE,LOTCA,MoCA,TCD and MRS were used to evaluate neurocogintive function in 40 cases of patients with mild cognitive impairment in simple prefrontal laceration between 2009 and 2014 in our department.All the cases were randomly divided into 2 groups (a combined treatment group and a contrast group).The combined treatment group was treated with oxiracetam, edaravone combined with hyperbaric oxygen therapy.Results:The scores were improved compared with those before treatment,and the combined treatment group's improvement was more obvious.Conclusion：Timely administration of oxiracetam,edaravone combined with hyperbaric oxygen treatment can significantly improve the cognitive function of patients with prefrontal laceration.

【Key words】Frontal lobe; Laceration of brain; Cognitive function