孫 旭， 郭 澍， 孫 強， 張雙溢

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論著-外科手術(shù)美容思維專題

局部小切口內(nèi)固定治療顴骨復(fù)合體骨折93例臨床分析

孫 旭， 郭 澍， 孫 強， 張雙溢

目的 通過臨床回顧性研究，探討局部小切口在顴骨復(fù)合體骨折治療過程中的臨床應(yīng)用及效果。方法 對93例顴骨復(fù)合體骨折患者在全身麻醉下行顴弓表面、眉尾、眶下緣及口內(nèi)前庭溝等部位切口，將骨折復(fù)位后用微型鈦板堅固內(nèi)固定。結(jié)果 所有患者的傷口均Ⅰ期愈合，瘢痕微小,無面神經(jīng)損傷發(fā)生。隨訪6～15個月，其中2例出現(xiàn)術(shù)后張口困難，經(jīng)功能鍛煉后張口度恢復(fù)正常；5例患者自覺雙側(cè)面形不對稱，取出內(nèi)固定后自覺面形對稱滿意。結(jié)論 局部小切口手術(shù)進路可以通過微小創(chuàng)口獲得清晰的術(shù)野，減少了術(shù)中出血；其精確的復(fù)位和微小的瘢痕使顴骨復(fù)合體骨折復(fù)位后能得到令人滿意的效果。

顴骨復(fù)合體骨折； 小切口； 內(nèi)固定； 臨床分析

顴骨復(fù)合體骨折(zygomatic complex fractures， ZCF)是臨床頜面創(chuàng)傷中常見的病種[1-3]。尤其是近20年來，隨著社會經(jīng)濟的飛速發(fā)展，越來越多的交通事故導(dǎo)致了顴骨復(fù)合體骨折數(shù)量明顯上升[4]。而因顴骨復(fù)合體骨折后導(dǎo)致顴面部塌陷畸形、張口受限、患側(cè)面部麻木、復(fù)視、合并顱腦損傷等感覺及功能障礙，需要及早治療[5]。自2014年1月至2015年3月，中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院整形外科采用局部小切口聯(lián)合頜面部其他切口行堅固內(nèi)固定治療顴骨顴弓復(fù)合體骨折93例患者，獲得了滿意的效果?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本組共93例患者。男性73例，女性20例；年齡8～64歲,平均36歲。車禍傷53例，打擊傷22例，墜落傷18例。所有患者均以頜面部3D CT確定骨折診斷。

2 治療方法

所有患者均在全身麻醉下采用局部小切口暴露骨折線。對于顴弓骨折，一般選擇在顴弓骨折凹陷處表面皮膚作長約2 cm切口；切開皮膚、皮下組織，鈍性分離肌層至骨膜，術(shù)中注意保護面神經(jīng)；切開骨膜后分離并顯露骨折線，直視下解剖復(fù)位骨折斷端。根據(jù)骨折類型選擇不同長度的微型鈦板固定，最后分層縫合骨膜、肌層、皮下組織及皮膚。對于復(fù)雜性骨折，配合口內(nèi)前庭溝、眶外側(cè)及眶下緣切口完成骨折復(fù)位及固定。

3 結(jié)果

所有患者術(shù)后3 d復(fù)查3D CT示骨折對位、對線良好，雙側(cè)對稱。于術(shù)后1周,軟組織切口均Ⅰ期愈合，咬牙合關(guān)系良好，無口內(nèi)切口感染及面神經(jīng)損傷。隨訪6～15個月，其中2例有輕度張口受限，經(jīng)功能鍛煉后，張口度恢復(fù)正常；2例自覺面部外形不對稱，經(jīng)取出內(nèi)固定物后，自覺外形對稱；36例眶下區(qū)麻木，術(shù)后消失或逐漸恢復(fù)；15例復(fù)視者經(jīng)骨折復(fù)位后均痊愈，視物正常。所有患者對術(shù)后面部皮膚微小瘢痕均較滿意。

4 典型病例

患者男性，24歲，以頜面部外傷3周為主訴入院?；颊咭蚋咛帀嬄鋫?，造成頜面骨折及胸腹部損傷而致昏迷，于外院行胸腔閉式引流、脾切除、肝修補術(shù)?；颊叩纳w征平穩(wěn)，左側(cè)顴弓、眶外側(cè)壁、眶下緣、下頜角存在骨質(zhì)不連續(xù)，張口可容納1指，口內(nèi)咬牙合關(guān)系紊亂，下唇左側(cè)麻木，無復(fù)視;3D CT提示：左側(cè)顴上頜骨復(fù)合體、顴弓、下頜角骨折(圖1)?；颊咴诮?jīng)鼻氣管插管全身麻醉下，以口內(nèi)前庭溝切口配合眶下緣、眶外緣、顴弓表面等小切口實施骨折復(fù)位及堅固內(nèi)固定術(shù)(圖2)。術(shù)后1個月,骨折對位、對線良好(圖3)，雙側(cè)對稱，瘢痕輕微(圖4)，張口可容納3指，患者對面部外形滿意。

5 討論

5.1 切口選擇 在臨床中，手術(shù)路徑在各個地區(qū)或者醫(yī)院往往有不同的選擇[6]。ZCF治療的理想手術(shù)路徑，應(yīng)能使骨折斷端充分顯露，同時對面部結(jié)構(gòu)的損傷最小化,以減少面部瘢痕和功能障礙。

對于ZCF手術(shù)治療的切口選擇、復(fù)位和固定，與骨折的部位和類型及傷后治療時間密切相關(guān)。臨床上常用的手術(shù)路徑包括頭皮冠狀切口、 顳部Gil-lie′s切口、上頜前庭溝切口、下瞼緣切口等[7]。

圖1 術(shù)前3D CT a. 左斜位 b. 水平位 圖2 術(shù)中切口 a. 左眉尾及左顴弓切口 b. 左下瞼緣切口 圖3 術(shù)后1個月3D CT a. 左斜位 b. 水平位 圖4 術(shù)后1個月 a. 正位 b. 左斜位

Fig 1 Preoperative of 3D CT. a. left oblique preview. b. horizontal preview. Fig 2 Intraoperative incision. a. left eyebrow end and left zygomatic arch incision. b. left lower eyelid margin incision. Fig 3 Postview of 3D CT at 1 month. a. left oblique postview.

b. horizontal postview. Fig 4 Postview at 1 month. a. frontal postview. b. left oblique postview.

傳統(tǒng)的冠狀切口視野顯露較完全，手術(shù)便利，可以避免面部切口瘢痕；但切口長、創(chuàng)傷大，同時可能伴有其他并發(fā)癥，如術(shù)后遺留瘢痕較長、禿發(fā)，術(shù)中翻開皮瓣時，可能損傷面神經(jīng)并出現(xiàn)頭皮下血腫和感染、頭皮麻木、疼痛和感覺異常、面部軟組織下垂、顳窩凹陷等[8-9]。在術(shù)中,由顳部切口打開顳肌筋膜淺層可致脂肪疝出、液化，從而可能出現(xiàn)術(shù)后顳肌萎縮的缺點；單純上頜前庭溝切口因在口內(nèi)路徑，有骨折斷端顯露不完全的缺點；下瞼下緣的局部小切口可能會出現(xiàn)下瞼外翻。

隨著現(xiàn)代整形外科微創(chuàng)/無創(chuàng)理論的提出，頜面部骨折的手術(shù)切口也在不斷發(fā)展，由原來的冠狀切口逐步向頜面部小切口轉(zhuǎn)變[10-11]。本組93例患者均采用頜面部小切口(顴弓表面切口、眶周切口、瞼下切口等)，必要時聯(lián)合口內(nèi)前庭溝切口入路。這一方法是利用面部自然皮膚紋理，選擇隱蔽位置，盡可能選擇表面軟組織較少的位置，實現(xiàn)入路距骨折斷端最近，且固定可靠的目標，從而避免為滿足復(fù)位要求而大范圍分離暴露帶來的損傷。在保證患者形態(tài)、功能恢復(fù)的同時，最大限度地減少對面容的影響[12]，縮短了手術(shù)時間，減少了手術(shù)費用。我們選擇切口的所在部位，外傷時往往伴發(fā)挫裂傷，手術(shù)不額外增加瘢痕，并可在今后植入物去除時同期修整瘢痕。

與以往的局部小切口治療頜骨骨折比較，我們的方法不再局限于治療顴弓及眶下緣骨折。眉弓外側(cè)小切口及顴部小切口聯(lián)合上頜前庭溝切口，可完成顴上頜骨復(fù)合體復(fù)雜骨折[13]。顴部小切口單獨使用，可完成顴弓復(fù)雜骨折。瞼下緣小切口適用于合并眶壁骨折或陳舊性骨折的治療[14]。

5.2 面神經(jīng)保護 對于面部小切口應(yīng)特別注意對面神經(jīng)的保護。解剖學(xué)研究表明，面神經(jīng)顴、額支從腮腺上緣或前緣穿出，走行于咬肌筋膜中；每支又發(fā)出2、3支，由顴弓內(nèi)1/3處斜行跨越顴弓或走行在顴弓下、上緣，其中顴支向前分布于眼輪匝肌，額支走行于顳淺筋膜深面，在眶上緣進入額肌。陸東輝等[15]通過尸體解剖發(fā)現(xiàn)，顳支及其分支均跨顴弓后端淺面上行，而顴支及其分支多在顴弓前中1/3段跨顴弓表面斜向上行。根據(jù)面神經(jīng)顳支、顴支走行的解剖學(xué)特點，一般選擇靠近顴弓中份上緣做一小切口，切開至皮下組織后，不再使用電刀銳性分離，而應(yīng)用血管鉗小心鈍性分離肌層達骨膜表面，以保護面神經(jīng)顳支和顴支；若發(fā)現(xiàn)其在顴弓淺面的面神經(jīng)后，給予適當(dāng)向前、后剝離，并使用寬拉鉤連同切開的筋膜外卷，間斷牽拉，則不會導(dǎo)致面神經(jīng)損傷。術(shù)后適當(dāng)使用神經(jīng)營養(yǎng)藥物，有助于面神經(jīng)功能的恢復(fù)[16]。本組患者無一例出現(xiàn)面神經(jīng)損傷。

經(jīng)臨床實踐發(fā)現(xiàn)，采用局部小切口內(nèi)固定治療顴骨復(fù)合體骨折，術(shù)后效果評價良好，外形及功能恢復(fù)佳，瘢痕微小，無面神經(jīng)損傷、瞼外翻等并發(fā)癥發(fā)生，值得臨床推廣應(yīng)用。

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Treatment of zygomatic complex fracture with local small incision fixation: clinical analysis of 93 cases

SUNXu,GUOShu,SUNQiang,ZHANGShuang-yi.

(DepartmentofPlasticSurgery,TheFirstHospitalofChinaMedicalUniversity,Shenyang110001,China)

GUOShu,Email:guoshu67@sohu.com

Objective To discuss the clinical application and effect of a local small incision in the treatment of zygomatic complex fractures by clinical retrospective study. Methods Ninety-three patients with zygomatic complex fractures underwent zygomatic arch surface, amygdala, infraorbital rim and intraoral vestibular incision under general anesthesia. The fractures were fixed with micro titanium plate after reduction. Results All the patients healed primarily with less scarring without facial nerve injury. Postoperative follow-up was performed for 6 to 15 months. Two cases with postoperative open mouth difficulty recovered after functional exercises. Five patients were with asymmetric facial shape by self-judgment, which improved by removing the internal fixation. Conclusion Through a tiny incision, the local small incision surgical approach can achieve a satisfactory effect on the fracture reduction of simple and moderate zygomatic complex fractures owing to a clear operative field with less intraoperative bleeding, accurate reduction and concealed scar.

Zygomatic complex fracture； Tiny incision； Internal fixation； Clinical analysis

110001 遼寧 沈陽，中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 整形外科 第一作者：孫 旭(1987-)，男，遼寧沈陽人，醫(yī)師，碩士. 通信作者：郭 澍，110001，中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 整形外科，電子信箱：guoshu67@sohu.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2016.12.007

R782.2

A

1673-7040(2016)12-0726-03

2016-07-25)