毛 屏, 李加生, 榮大慶

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論著-外科手術(shù)美容思維專題

微創(chuàng)內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)入路設(shè)計(jì)與創(chuàng)口閉合的美容效果分析

毛 屏, 李加生, 榮大慶

目的 探討完全腔鏡下甲狀腺良性腫瘤手術(shù)的手術(shù)入路、創(chuàng)口閉合、臨床療效與美容效果。方法 回顧性分析自2012年1月至2013年12月女性甲狀腺良性腫瘤手術(shù)98例患者資料，其中按照美容原則閉合創(chuàng)口的改良胸乳入路完全腔鏡下甲狀腺部分切除術(shù)患者48例，傳統(tǒng)手術(shù)患者50例，比較兩種術(shù)式的近期臨床療效與美容效果。結(jié)果 兩組患者手術(shù)均獲成功，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；切口瘢痕評(píng)定及美容滿意度腔鏡組明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 與傳統(tǒng)術(shù)式比較，采取美容原則閉合創(chuàng)口的完全腔鏡下甲狀腺部分切除術(shù)治療甲狀腺良性腫瘤，安全可行，具有良好的美容效果，值得臨床推廣應(yīng)用。

內(nèi)窺鏡； 甲狀腺良性腫瘤； 甲狀腺切除術(shù)； 美容效果

甲狀腺腫瘤是臨床常見(jiàn)病和多發(fā)病，多發(fā)于年輕女性，且以手術(shù)治療為主。但傳統(tǒng)手術(shù)會(huì)在頸部留有明顯的手術(shù)瘢痕，影響美觀，給患者尤其是女性患者造成較重的心理負(fù)擔(dān)和壓力[1]。雖然瘢痕的治療方法很多，但還不能達(dá)到完全滿意的療效，對(duì)瘢痕的防治目前仍然是醫(yī)學(xué)難題[2]?；仡櫡治鲎?012年1月至2013年12月，遼寧省人民醫(yī)院普外科對(duì)采取改良入路并按美容原則閉合創(chuàng)口的完全腔鏡下甲狀腺良性腫瘤切除術(shù)，與傳統(tǒng)手術(shù)的安全性、臨床療效及美容效果進(jìn)行對(duì)比?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組共98例女性患者，年齡20～48歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：甲狀腺良性腫瘤；甲狀腺最大結(jié)節(jié)小于4 cm；無(wú)甲狀腺炎或甲狀腺功能亢進(jìn)病史；既往無(wú)頸部放射治療或手術(shù)史，無(wú)嚴(yán)重心腦肺疾病?；颊叻譃閮山M：腔鏡組48例，對(duì)照組(傳統(tǒng)手術(shù))50例，見(jiàn)表1。手術(shù)由同組醫(yī)師完成，均為氣管插管全身麻醉，腔鏡手術(shù)采取改良胸乳入路。均獲患者知情同意。

表1 兩組患者一般資料

Tab 1 General information of the two groups of patients

組別例數(shù)平均年齡(歲)結(jié)節(jié)最大直徑(cm)結(jié)節(jié)數(shù)目(例)單發(fā)多發(fā)病理診斷(例)腺瘤結(jié)甲對(duì)照組5034．8±5．4133712382．3±0．5腔鏡組4832．4±4．2183018302．1±0．5

2 手術(shù)方法

2.1 腔鏡甲狀腺手術(shù)組 患者取仰臥位大字體位，肩部略墊高，頭微后仰。將胸骨前切口調(diào)整為胸骨旁乳腺皺襞處做12 mm切口，至深筋膜層，用無(wú)損傷皮下通道分離棒分離，建立置管通道及部分空間。建立皮下隧道前，1∶20萬(wàn)腎上腺素生理鹽水皮下注射以減少鈍性分離時(shí)皮下出血。從切口處放入Trocar并固定，充入CO2，維持壓力6～8 mmHg，此壓力下可減少皮下氣腫、酸中毒等風(fēng)險(xiǎn)[3]。導(dǎo)入30°腹腔鏡。于雙側(cè)乳暈上緣處分別做10 mm切口，置入Trocar并固定。用超聲刀分離皮下隧道平面，上至甲狀軟骨水平，左右至胸鎖乳突肌內(nèi)緣，用超聲刀切開(kāi)頸白線，分離頸前肌群，顯露甲狀腺。依具體病情行甲狀腺部分切除或大部分切除并送病理。甲狀腺切面充分止血后，檢查并再次沖洗術(shù)野，吸凈液體并排出CO2，拔出Trocar，硅膠引流管自乳腺皺襞切口引出并用醫(yī)用脫敏膠布固定。切口沖洗并消毒，各切口以5-0可吸收線(VICRYL RAPIDE, W9915, ETHICON)皮下縫合，消滅死腔。以3-0聚丙烯縫線(PROLENE, 8632G, ETHICON)連續(xù)皮內(nèi)縫合切口。皮內(nèi)縫合時(shí)先于切口一側(cè)5 mm正常皮膚進(jìn)針至切口，保持于真皮深層進(jìn)出針，針距為3 mm，后針進(jìn)針點(diǎn)較前針出針點(diǎn)稍退后，末針于切口另一側(cè)5 mm正常皮膚出針，再以脫敏膠布牽拉減張，保持切口良好對(duì)位且無(wú)張力。術(shù)后鹽袋壓迫術(shù)區(qū)24 h。切口皮內(nèi)縫線術(shù)后5 d拆線。見(jiàn)圖1。

2.2 常規(guī)甲狀腺手術(shù)組 根據(jù)腫塊大小行甲狀腺部分切除及次全切除術(shù)等。頸前切口美容線皮內(nèi)縫合，術(shù)中留置引流管。

圖1 手術(shù)方法示意

2.3 觀察指標(biāo) 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、嚴(yán)重副損傷(喉返神經(jīng)損傷、大出血等)、切口瘢痕評(píng)定(溫哥華瘢痕量表 Vancouver scar scale, VSS)[4]及美容效果滿意度。國(guó)際上常用VSS評(píng)價(jià)瘢痕。結(jié)合甲狀腺手術(shù)切口特點(diǎn)，我們將其調(diào)整為：瘢痕的色澤、厚度、柔軟度及皮下粘連情況。美容效果滿意度調(diào)查采用5級(jí)評(píng)分法(包括非常不滿意、不滿意、一般、滿意、非常滿意，分別記為1～5分)。

3 結(jié)果

98例患者均手術(shù)成功，腔鏡手術(shù)無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放。兩組患者術(shù)后均無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。兩組在手術(shù)時(shí)間、出血量、引流量等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。術(shù)后隨訪10～18個(gè)月，平均15.3個(gè)月。兩組患者各有1例結(jié)節(jié)復(fù)發(fā)。傳統(tǒng)手術(shù)患者手術(shù)切口滿意度不高，大多采取衣物或飾物等遮擋。腔鏡組1例患者瘢痕輕度增生，2例患者滿意度一般，余患者對(duì)切口均滿意。

表2 兩組患者臨床資料比較

Tab 2 Comparison of the clinical information between the two groups of patients

組別例數(shù)手術(shù)時(shí)間min術(shù)中出血量ml術(shù)后引流量ml切口瘢痕評(píng)分效果滿意度%對(duì)照組5085．3±9．223．6±5．175．2±10．75．3±0．248．0腔鏡組4889．0±9．521．8±4．679．4±11．32．9±0．193．8t值-1．9561．724-1．9112．19222．455P值0．0530．0880．059<0．01<0．01

4 討論

甲狀腺疾病年輕女性多發(fā)。由于傳統(tǒng)的甲狀腺外科手術(shù)一般采用頸前弧形切口(Kocher切口)，故常在術(shù)后留下明顯的頸部瘢痕，而完全腔鏡下甲狀腺手術(shù)(totally endoscopic throidectomy, TET)可避免頸部切口瘢痕。自Huscher等(1997年)完成首例腔鏡下甲狀腺切除術(shù)后，多個(gè)研究中心陸續(xù)開(kāi)展甲狀腺微創(chuàng)手術(shù)，結(jié)果顯示，在一定適應(yīng)證范圍內(nèi)，甲狀腺微創(chuàng)手術(shù)安全、可行，且受患者歡迎。仇明等于2002年完成了國(guó)內(nèi)首例腔鏡甲狀腺瘤切除術(shù)，之后包括完全腔鏡在內(nèi)的多種入路的腔鏡甲狀腺手術(shù)不斷發(fā)展[5]。既往有觀點(diǎn)認(rèn)為，完全腔鏡下甲狀腺手術(shù)需要較大的皮下通道，并通過(guò)CO2氣體維持壓力，可能造成皮下氣腫、高碳酸血癥、皮下瘀血等并發(fā)癥，是一種美容手術(shù)而非微創(chuàng)手術(shù)。但隨著經(jīng)驗(yàn)的積累、手術(shù)技術(shù)的提高、腔鏡的放大作用和超聲刀等的應(yīng)用及合適壓力的保持等可將創(chuàng)傷降低[6-7]。多項(xiàng)研究證實(shí)，甲狀腺微創(chuàng)手術(shù)的有效性、安全性及對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷應(yīng)激程度與開(kāi)放手術(shù)相似[8-10]。甚至對(duì)于甲狀腺微小癌手術(shù)亦為安全、實(shí)用、可行，具有較好的美容功效和生活質(zhì)量[11-12]。本研究中腔鏡手術(shù)在手術(shù)時(shí)間、出血量、引流量、復(fù)發(fā)率等方面，與傳統(tǒng)手術(shù)無(wú)明顯差別。腔鏡下甲狀腺手術(shù)中胸乳路徑常用，其采取雙側(cè)乳暈及兩乳頭連線胸骨前切口。

但胸骨前是瘢痕增生及瘢痕疙瘩的好發(fā)部位[13]。對(duì)于腔鏡組患者我們采取改良的胸骨前切口，將胸骨前切口移至乳房皺襞處，既避開(kāi)瘢痕增生好發(fā)部位，也較全乳暈徑路易于操作，減少了手術(shù)時(shí)間。瘢痕的治療尚無(wú)特效辦法，所以對(duì)瘢痕的預(yù)防在一定程度上來(lái)說(shuō)，比瘢痕的治療具有更重要的意義[14]。我們按無(wú)菌、無(wú)創(chuàng)、無(wú)張力、無(wú)異物、無(wú)死腔原則處理手術(shù)切口，預(yù)防瘢痕產(chǎn)生。腔鏡組在最小化手術(shù)切口的同時(shí)，采用美容縫合技術(shù)處理傷口[15]，用單股聚丙烯縫線連續(xù)皮內(nèi)縫合，同時(shí)保持切口良好對(duì)位及無(wú)張力。腔鏡組術(shù)后美容效果滿意度明顯高于對(duì)照組。在TET的基礎(chǔ)上采取改良的胸骨前切口，按美容原則及方法處理切口，療效與傳統(tǒng)手術(shù)相似，而且，避免了胸骨前瘢痕增生及瘢痕疙瘩的風(fēng)險(xiǎn)，美容效果明顯，具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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Analysis of cosmetic effects of complete endoscopic thyroidectomy approach design and wound closure

MAOPing,LIJia-sheng,RONGDa-qing.

(DepartmentofGeneralSurgery,thePeoples′HospitalofLiaoningProvince,Shenyang110016,China)

RONGDa-qing，Email:13238802253@163.com

Objective To investigate the wound closure, clinical effect and cosmetic results of complete endoscopic thyroidectomy (TET) in the treatment of thyroid benign tumors. Methods From Jan. 2012 to Dec. 2013, 98 patients with benign thyroid tumors were retrospectively analyzed. Among them, 48 cases underwent complete thoracoscopic partial thoracotomy with cosmetic principle closed wounds (TET group,n=48).Fiftypatientsweretreatedwithconventionalopenthyroidectomy(controlgroup,n=50).Patients′clinicaldata,operationtime,bloodloss,drainagevolume,Vancouverscarscale(VSS),occurrenceofpostoperativecomplicationsandcosmeticeffectwerecompared. Results All operations were performed successfully in both groups. No serious postoperative complications occurred. There is no significant difference in operation time, blood loss, or drainage volume. VSS was significantly less in the TET group and the satisfaction rate of the cosmetic effect was significantly higher in the TET group. Conclusion Compared with traditional methods, the use of cosmetic principles to close the wound with complete endoscopic partial thyroidectomy for the treatment of benign thyroid tumors is safe and feasible, with good cosmetic results. This method is worthy of clinical application.

Endoscopy; Thyroid benign tumor; Thyroidectomy; Cosmetic effect

110016 遼寧 沈陽(yáng)，遼寧省人民醫(yī)院 普外科 第一作者：毛 屏(1986-)，男，遼寧莊河人，主治醫(yī)師，碩士. 通信作者：榮大慶，110016，遼寧省人民醫(yī)院 普外科，電子信箱：13238802253@163.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2016.12.006

R622

A

1673-7040(2016)12-0723-03

2016-09-28)