孫夢(mèng)妍， 朱 吉， 呂 川， 王宇翀， 武 愷， 王欣瑋， 薛春雨

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改良皮下組織蒂推進(jìn)瓣修復(fù)面中部皮膚缺損

孫夢(mèng)妍， 朱 吉， 呂 川， 王宇翀， 武 愷， 王欣瑋， 薛春雨

目的 探討皮下組織蒂推進(jìn)瓣修復(fù)面中部巨大皮膚缺損的優(yōu)勢(shì)及改良方法。方法 自2011年1月至2015年7月，對(duì)17例面中部鱗癌切除術(shù)后繼發(fā)創(chuàng)面行改良皮下組織蒂推進(jìn)皮瓣修復(fù)，缺損面積1.5 cm×2.1 cm～3.0 cm×3.5 cm。惡性腫瘤擴(kuò)大切除后經(jīng)術(shù)中病理檢查確認(rèn)無腫瘤細(xì)胞殘留，于繼發(fā)創(chuàng)面旁設(shè)計(jì)皮下組織蒂推進(jìn)皮瓣，皮瓣設(shè)計(jì)時(shí)，兩臂長(zhǎng)度為1.3∶1.0～1.5∶1.0，順皮紋呈弧形，皮瓣尾部角度約30°,皮瓣推進(jìn)后，將皮瓣頂端皮下組織與創(chuàng)面對(duì)側(cè)基底作錨著縫合。結(jié)果 共修復(fù)17例面中部皮膚缺損，皮瓣均存活，隨訪3個(gè)月至3年，切口瘢痕不明顯，面部表情自然，未見腫瘤復(fù)發(fā)。結(jié)論 改良設(shè)計(jì)的皮下組織蒂推進(jìn)瓣修復(fù)面中部巨大皮膚缺損，能達(dá)到理想的功能與外形效果。

皮下組織蒂； 推進(jìn)皮瓣; 巨大創(chuàng)面； 鱗癌

面部皮膚惡性腫瘤切除是造成面中部巨大皮膚缺損較常見的原因。皮膚鱗狀細(xì)胞癌在確診時(shí)皮膚損傷常達(dá)到1.0 cm以上，擴(kuò)大切除后遺留創(chuàng)面較大、皮膚相對(duì)緊張，而面中部缺損常毗鄰口、眼、鼻，對(duì)功能及美觀要求更高，故發(fā)生于面中部皮膚鱗癌切除后的創(chuàng)面修復(fù)是整形外科常見的難題之一。目前較常用的修復(fù)方法為局部皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)。自2011年1月至2015年7月，第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院整形外科對(duì)17例面中部皮膚鱗狀細(xì)胞癌行擴(kuò)大切除術(shù)的患者采用改良的皮下組織蒂推進(jìn)皮瓣修復(fù)術(shù)后缺損，取得了滿意的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組患者共17例。男性9例，女性8例；年齡62～86歲，中位年齡70.6歲?；颊呙嬷胁康钠つw缺損術(shù)前病理均診斷為鱗狀細(xì)胞癌，其中2例為復(fù)發(fā)性鱗狀細(xì)胞癌。術(shù)后面中部繼發(fā)性缺損創(chuàng)面大小為1.5 cm×2.1 cm～3.0 cm×3.5 cm。設(shè)計(jì)皮瓣大小為2.0 cm×3.0 cm～3.0 cm×6.0 cm。

2 手術(shù)方法

沿腫瘤緣外0.5 cm標(biāo)記手術(shù)切口線，局部浸潤(rùn)麻醉后，沿切口設(shè)計(jì)線切開皮膚和皮下組織，具體深度根據(jù)肉眼觀察腫瘤浸潤(rùn)深度切取。完整切除皮損及周邊相應(yīng)組織，送病理檢查，確定切緣及基底無腫瘤細(xì)胞殘留。皮瓣的大小取決于創(chuàng)面大小、皮膚彈性以及供區(qū)松弛度。長(zhǎng)軸順皮紋，長(zhǎng)度為缺損的2～4倍，皮膚彈性佳者可適當(dāng)縮短；寬度約等于或略小于缺損。若同時(shí)涉及鼻部皮膚缺損，切口線應(yīng)盡量放在鼻亞單位的兩側(cè)或沿自然輪廓線及褶皺線，以不致對(duì)鼻的外形輪廓有較明顯的影響，并可最大程度地隱藏切口線[1]。切開深度根據(jù)缺損深度而定，或根據(jù)需要修薄。蒂部為皮下組織，可位于皮瓣中部至尾部，或在長(zhǎng)軸兩側(cè)形成雙側(cè)蒂，也可僅保留單側(cè)蒂，實(shí)踐中單側(cè)蒂較常用，可增加皮瓣靈活度，皮瓣血運(yùn)亦良好。根據(jù)經(jīng)驗(yàn)，需保留皮瓣面積1/4以上的蒂部以保證血運(yùn)良好。老年人軟組織彈性差易撕裂，蒂部面積應(yīng)更大。邊分離邊觀察皮瓣遠(yuǎn)端血供，分離后推進(jìn)覆蓋創(chuàng)面，于張力最大處錨著縫合觀察效果，需要時(shí)行適當(dāng)調(diào)整。根據(jù)需要可將創(chuàng)面邊緣皮下組織適當(dāng)潛行分離，以減輕縫合張力。以上均使用美容線或普理靈線行皮下、皮膚分層縫合，皮瓣尾部置引流條1根。

修復(fù)面中部巨大皮膚缺損(>20 mm)時(shí)[2]，若按傳統(tǒng)方法設(shè)計(jì)將導(dǎo)致皮瓣過長(zhǎng)，橫跨整個(gè)一側(cè)面部，因而我們改良了這一傳統(tǒng)設(shè)計(jì)。新增的設(shè)計(jì)要點(diǎn)分為兩部分，第1部分：將皮瓣簡(jiǎn)化為三角形，缺損緣為三角形的底邊，三角形的最長(zhǎng)邊為皮瓣的長(zhǎng)度，并假設(shè)缺損面積與皮瓣面積之比為“修復(fù)效率”。相同條件下，皮瓣長(zhǎng)度越長(zhǎng)則面積越大，修復(fù)缺損越容易，但修復(fù)效率越低。在皮瓣長(zhǎng)度大致相同的前提下，我們將皮瓣設(shè)計(jì)成兩臂不等長(zhǎng)的非等腰三角形，可顯著縮小皮瓣面積及橫跨面部的距離，提高了修復(fù)效率(圖1a)。其次，在皮瓣尾部至缺損的垂直距離大致相同的前提下，設(shè)計(jì)成非等腰三角形可延長(zhǎng)皮瓣長(zhǎng)度，縮小皮瓣尾部角度，推進(jìn)后易于直接縫合，利于修復(fù)面平整(圖1b)。我們發(fā)現(xiàn)，設(shè)計(jì)兩臂長(zhǎng)之比在1.3∶1.0～1.5∶1.0，并使皮瓣尾部的角度保持約30°，修復(fù)效果最佳。我們僅保留皮瓣小彎側(cè)的皮下組織形成單側(cè)蒂以獲得較大的推進(jìn)距離，同時(shí)實(shí)現(xiàn)適度旋轉(zhuǎn)，此時(shí)旋轉(zhuǎn)路徑與兩臂曲度吻合。第2部分：皮瓣兩條邊大多凹面一致，故這兩條切口線可同時(shí)與面部Langer′s皮紋或皺紋的走向及凹面方向發(fā)生最大程度吻合，實(shí)現(xiàn)真正的“順皮紋”(圖2)。在跨美學(xué)分區(qū)的面中部巨大缺損的修復(fù)中，除了上述設(shè)計(jì)要點(diǎn)，我們還遵循了“同物相濟(jì)”的分區(qū)修復(fù)原則。鼻分區(qū)的缺損由額鼻皮瓣修復(fù)，剩余缺損仍由上述改良的V-Y推進(jìn)瓣修復(fù)。

3 結(jié)果

1例患者術(shù)后皮瓣遠(yuǎn)端靜脈回流不暢發(fā)生淤血，予以5 ml注射器均勻扎孔適量以促進(jìn)淤血滲出，輔以肝素鈉溶液濕敷，24 h后皮瓣恢復(fù)良好色澤，之后完全存活。其余16例患者術(shù)后均未發(fā)生皮瓣血管危象，皮瓣存活良好，未見明顯眼、口牽拉畸形。隨訪3個(gè)月至3年，修復(fù)組織色澤、質(zhì)地與周圍皮膚匹配，切口紅腫、瘢痕均不明顯，外觀效果滿意，表情未受影響，未見腫瘤復(fù)發(fā)(圖3)。

4 討論

解剖研究發(fā)現(xiàn)，面中部區(qū)域有多條知名血管供應(yīng)，如面動(dòng)脈、面橫動(dòng)脈、眶下動(dòng)脈和內(nèi)眥動(dòng)脈。這些動(dòng)脈及其分支由面部深層進(jìn)入淺筋膜形成皮下動(dòng)脈網(wǎng)，再由皮下動(dòng)脈網(wǎng)發(fā)出更小的分支形成真皮下動(dòng)脈網(wǎng)，構(gòu)成所謂的“篩網(wǎng)”狀立體結(jié)構(gòu)[3]，故蒂部無須解剖血管。除了皮膚及淺筋膜的血供，在缺損較深而所需皮瓣切取層次較深時(shí)，推進(jìn)瓣的淺筋膜層均被離斷，此時(shí)可以SMAS筋膜為蒂，同樣保證豐富的血供[4]，但在分離蒂部時(shí)應(yīng)避免損傷面神經(jīng)分支，尤其在顴大肌深面[5]。

該方法的優(yōu)點(diǎn)：其他類型皮瓣修復(fù)面中部巨大缺損時(shí)，均有明顯的缺陷，如改良菱形瓣可修復(fù)的缺損面積較小；雙葉瓣繼發(fā)創(chuàng)面及切口多，常用于修復(fù)鼻尖缺損[6]；額鼻皮瓣可應(yīng)用于面中部的范圍十分有限；拱頂石皮瓣動(dòng)員面積過大，切口過多等。皮下組織蒂推進(jìn)瓣很大程度避免了上述缺陷，簡(jiǎn)單易行，皮瓣厚薄可根據(jù)缺損深度調(diào)整。推進(jìn)的轉(zhuǎn)移方式讓表面皮膚沒有旋轉(zhuǎn)和扭曲，因此，轉(zhuǎn)移后術(shù)區(qū)較為平整也是其顯著的優(yōu)點(diǎn)[7-9]。我們?cè)诒Ａ粢陨蟼鹘y(tǒng)優(yōu)點(diǎn)的基礎(chǔ)上，改良了皮瓣設(shè)計(jì)，擴(kuò)大了皮瓣可修復(fù)的缺損面積，提高了修復(fù)效率，進(jìn)一步減輕了瘢痕，降低了供區(qū)縫合張力，即更大程度減少了修復(fù)后的牽拉畸形和擠壓畸形(圖4)。該方法的難點(diǎn)：分析本研究的病例，我們總結(jié)了該改良推進(jìn)皮瓣修復(fù)面中部巨大缺損的主要難點(diǎn)在于不易還原自然溝槽，缺損包含多個(gè)美學(xué)亞單位時(shí)常難以兼顧。某些情況可通過修剪皮瓣厚度或利用縫合技巧改善[10]，大部分的解決方法仍是分區(qū)修復(fù)[11-13]。鼻軟骨一并切除者可獲取游離的耳軟骨移植于缺損處[14]。然而，該難點(diǎn)并非這種皮瓣所特有，只要選擇合適對(duì)象，精心設(shè)計(jì)，準(zhǔn)確估計(jì)，改良皮下組織蒂推進(jìn)皮瓣仍具有諸多優(yōu)勢(shì)。

圖1 改良的皮瓣設(shè)計(jì)示意(圓形代表缺損，三角形代表皮瓣) a.皮瓣等長(zhǎng)情況下，此法可顯著減少皮瓣橫跨面部的距離、縮小皮瓣面積 b.皮瓣橫跨面部距離相近的情況下，此法可縮小皮瓣尾部角度，使繼發(fā)缺損更易于直接縫合 圖2 面部皮紋與皺紋示意 a.Langer′s皮紋的走向及凹面方向 b.皺紋的走向及凹面方向 圖3 改良皮下組織蒂推進(jìn)瓣修復(fù)面中部巨大缺損前后對(duì)比a.術(shù)前 b.缺損位于鼻旁，順皮紋設(shè)計(jì)兩邊不等長(zhǎng)皮瓣 c.分離出皮瓣推進(jìn)覆蓋缺損 d.術(shù)后3年 圖4 傳統(tǒng)V-Y推進(jìn)皮瓣在推進(jìn)縫合前后毗鄰區(qū)域簡(jiǎn)化示意 a.皮瓣推進(jìn)前區(qū)域平整 b.推進(jìn)縫合后，拉攏縫合導(dǎo)致牽拉變形，同時(shí)也因擠壓導(dǎo)致局部形成隆起，并出現(xiàn)缺損對(duì)側(cè)輪廓外凸改變

Fig 1 Design of modified V-Y advancement flap (the circle: the defect, the triangle: the flap). a. striking decrease of flap′s distance across the face and flap′s area under the same length of the flap. b. decrease of the angle of the flap tail which made the suture easier under the same distance of the flap across the face. Fig 2 Design of Facial Langer′s lines and wrinkles. a. Langer′s lines move towards and concave direction. b. wrinkles move towards and concave direction. Fig 3 Comparison between preview and postview of large midface defects repaired with modified V-Y advancement flap with subcutaneous pedicle. a. preview. b. the paranasal defect and design of the flap with two different sides along the skin lines. c. dissection of the V-Y advancement flap to cover the defect. d. posview at 3 years. Fig 4 Diagram of the adjacent region to the V-Y advancement flap before and after the advancement and suture. a. the flat region before the advancement. b.the flat region before the advancement.

結(jié)合改良法的設(shè)計(jì)要點(diǎn)及我們的經(jīng)驗(yàn)，可得出皮下組織蒂推進(jìn)皮瓣修復(fù)面中部巨大缺損的程式化皮瓣設(shè)計(jì)方案，首先順皮紋走向及凹面方向確定皮瓣的切口線走行，其次按照最佳的皮瓣的兩臂長(zhǎng)度比和尾部角度設(shè)計(jì)出面積盡可能小的皮瓣推進(jìn)修復(fù)。在修復(fù)面中部巨大缺損時(shí)，該方法不失為一種有望達(dá)到最佳修復(fù)效果的選擇。

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Repair of midface defects by the modified V-Y advancement flap with subcutaneous pedicle

SUNMeng-yan,ZHUJi,LYUChuan,WANGYu-chong,WUKai,WANGXin-wei,XUEChun-yu.

(DepartmentofPlasticSurgery,ChanghaiHospital,SecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai200433,China)

XUEChun-yu,Email:xcyfun@sina.com

Objective To study the advantages and improving method of the modified V-Y advancement flap with subcutaneous pedicle in the repair of the large defect in the midface. Methods From January 2011 to July 2015, 17 cases with secondary defects after SCC located in paranasal area and midface were repaired by the modified V-Y advancement flap with subcutaneous pedicle. The defective area ranged from 1.5 cm×2.1 cm to 3.0 cm×3.5 cm. The tumor cells were negative in all lesions and their margins confirmed with frozen section technique during surgery. The modified V-Y advancement flap with subcutaneous pedicle was designed in an arc-shape along skin line with 1.3 ∶1.0～ 1.5∶1.0 two arms and the angle of the flap tail was about 30 degrees. The donor defect was closed by anchoring suture between subcutaneous tissue of the flap top and the contralateral basis of the defect. Results All flaps in the 17 cases with defects ranging from 1.5 cm×2.1 cm to 3.0 cm×3.5 cm survived. After 3 months to 3 years (mean 16 months) follow up, all were satisfied with concealed scars and natural facial expression. No tumor recurred. Conclusion Modified V-Y advancement flap with subcutaneous pedicle is appropriate, with some advantages over other facial flaps for the repair of large midface defects.

Subcutaneous pedicle flap; Advancement flap; Large defect; Squamous cell carcinoma

200433 上海，第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院 整形外科 第一作者：孫夢(mèng)妍(1989-)，女，江蘇人，碩士. 通信作者：薛春雨，200433，第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院 整形外科,電子信箱：xcyfun@sina.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2016.03.003

R622.1

A

1673-7040(2016)03-0136-04

2015-11-12)