顧 松, 沈 華, 章開衡, 張兆鋒, 邢書亮, 施劍靈, 沈尊理

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順行比目魚肌瓣加植皮術修復小腿骨外露創(chuàng)面

顧 松, 沈 華, 章開衡, 張兆鋒, 邢書亮, 施劍靈, 沈尊理

目的 探討順行比目魚肌內(nèi)側(cè)半肌瓣聯(lián)合負壓引流(VSD)植皮術修復小腿各部位骨外露創(chuàng)面的臨床效果。方法 采用順行比目魚肌內(nèi)側(cè)半肌瓣轉(zhuǎn)移聯(lián)合VSD負壓引流和植皮術對11例小腿骨肌腱外露感染性創(chuàng)面進行修復。創(chuàng)面骨肌腱外露面積為2.0 cm×2.0 cm～5.0 cm×6.5 cm。所有創(chuàng)面按照“創(chuàng)面細菌感染控制流程”操作，先行徹底清創(chuàng)及VSD封閉負壓吸引7～10 d，待細菌培養(yǎng)結(jié)果顯示創(chuàng)面感染控制后，采用順行比目魚肌內(nèi)側(cè)半肌瓣轉(zhuǎn)移加Ⅰ期植皮術聯(lián)合VSD負壓引流修復創(chuàng)面，其中2例小腿中下段骨肌腱外露創(chuàng)面聯(lián)合應用局部皮瓣轉(zhuǎn)移修復。結(jié)果 對所有患者隨訪3～24個月，平均9個月，11例患者肌瓣及其植皮全部成活。小腿傷口周圍外觀略臃腫，無明顯瘢痕形成，患者站立穩(wěn)定性良好，行走功能恢復滿意。結(jié)論 順行比目魚肌內(nèi)側(cè)半肌瓣聯(lián)合VSD負壓引流植皮術修復小腿骨外露創(chuàng)面手術創(chuàng)傷小，肌瓣血供可靠，手術操作較簡單，臨床效果滿意。該方法適用于修復小腿中上段及中段骨外露創(chuàng)面。

比目魚肌瓣； 植皮術； 負壓引流； 皮瓣修復

小腿脛前軟組織薄弱，遭遇高能量暴力外傷后，由于缺乏緩沖，常導致小腿軟組織缺損合并粉碎性骨折，形成骨肌腱外露創(chuàng)面，而軟組織及時覆蓋骨外露創(chuàng)面對于骨折的愈合非常重要[1]。小腿骨外露創(chuàng)面若處理不當，可進一步導致創(chuàng)面嚴重感染和骨髓炎的發(fā)生。目前對修復小腿骨外露創(chuàng)面的手術方法較多，如何選擇方法簡單，創(chuàng)傷較小的修復手術，仍在探索之中。自2010年2月至2013年6月,上海市第一人民醫(yī)院整形外科收治11例伴有小腿骨外露創(chuàng)面的患者，應用順行比目魚肌內(nèi)側(cè)半肌瓣加植皮術聯(lián)合負壓引流進行修復，取得了滿意的效果?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本組患者共11例。男性9例，女性2例；年齡27～62歲，平均43.6歲。車禍傷8例，壓砸傷3例。其中2例為小腿開放性骨折內(nèi)固定術后鋼板和(或)骨外露，2例為小腿脛前創(chuàng)面長期換藥不愈伴有慢性骨髓炎， 7例為小腿脛前軟組織缺損伴粉碎性骨折，急診已予以外固定支架固定。創(chuàng)面面積為2.0 cm×2.0 cm～5.0 cm×6.5 cm(僅包括肌腱、骨及鋼板外露面積)，創(chuàng)面部位小腿中上段2例，中段7例，中下段2例。

2 手術方法

2.1 術前準備 所有患者進行下肢CTA檢查，明確血管損傷情況。按照制定的“創(chuàng)面細菌感染控制流程”操作：創(chuàng)面徹底清創(chuàng)，尤其注意清除深部竇道及去除游離死骨，清創(chuàng)前后均行細菌定量培養(yǎng)：3例銅綠假單胞菌，2例金黃色葡萄球菌，1例銅綠假單胞菌+表皮葡萄球菌，余5例為陰性。予以敏感抗生素靜脈滴注治療。同時清創(chuàng)后使用可沖洗的VSD(一次性使用負壓引流護創(chuàng)材料，武漢維斯第醫(yī)用科技有限公司)連續(xù)負壓吸引1周，負壓維持120～130 mmHg。VSD負壓引流期間，每天100 ml無菌生理鹽水沖洗創(chuàng)面。清創(chuàng)后細菌培養(yǎng)結(jié)果陽性者需再次清創(chuàng)，步驟如前，待轉(zhuǎn)為陰性后再行肌瓣轉(zhuǎn)移手術。

2.2 比目魚肌瓣解剖基礎和手術方法 比目魚肌的解剖較為特殊，很多學者對此做了深入研究[2-4]。比目魚肌位于小腿后方、腓腸肌深面，起于脛腓骨近端1/3處，與腓腸肌在小腿中段構(gòu)成小腿三頭肌，向下移行為跟腱，止于跟骨結(jié)節(jié)。比目魚肌的近端部分主要由腘動脈和脛后動脈供血，比目魚肌遠端的內(nèi)側(cè)部分由脛后動脈分支節(jié)段性供血，外側(cè)部分則由腓腸動脈供血。手術采用脛骨后內(nèi)側(cè)與脛骨長軸平行的15.0 cm縱行切口(可根據(jù)創(chuàng)面的部位及面積做適當調(diào)整)，切口遠端為內(nèi)踝平面以上3.0 cm，近端至小腿中上段。依次切開皮膚、皮下組織及深筋膜，顯露出腓腸肌的內(nèi)側(cè)緣后，沿腓腸肌與比目魚肌的肌間隙做適當鈍性分離，由比目魚肌遠端肌腱與肌腹交界處將內(nèi)側(cè)半切斷并向近端縱向劈開比目魚肌，由遠端向近端逐步小心游離，結(jié)扎分支血管，獲取所需肌瓣。將肌瓣從脛側(cè)旋轉(zhuǎn)至脛前，覆蓋創(chuàng)面。切口處直接縫合并放置皮片引流，肌瓣表面采用中厚皮片網(wǎng)狀植皮，VSD持續(xù)負壓引流。

2.3 術后護理 術后VSD持續(xù)負壓引流1周，負壓保持120～130 mmHg。每天檢查VSD，確保負壓持續(xù)穩(wěn)定，引流通暢無堵塞，并觀察引流物顏色與性狀，1周后拆除VSD。

3 結(jié)果

對本組所有患者隨訪3～24個月，平均9個月。所有患者肌瓣及皮片均全部成活，供區(qū)傷口Ⅰ期愈合，未出現(xiàn)肌瓣及植皮壞死、竇道形成等并發(fā)癥。7例外固定支架固定的患者于創(chuàng)面修復后分別應用髓內(nèi)釘或鋼板內(nèi)固定，骨折愈合。小腿傷口周圍外觀略臃腫，無明顯瘢痕形成。所有患者站立穩(wěn)定性良好，行走功能恢復滿意。

4 典型病例

患者女性，27歲，因“右小腿中段創(chuàng)面不愈伴骨外露2周”入我科治療?；颊哕嚨渹笥颐勲韫枪钦鄯鬯樾怨钦郯樾⊥让勄败浗M織損傷，急診予以右脛骨髓內(nèi)釘內(nèi)固定及右腓骨鋼板內(nèi)固定術治療，CTA示脛前血管部分受損，脛后血管完好。按照“創(chuàng)面細菌感染控制流程”，細菌培養(yǎng)結(jié)果清創(chuàng)前為銅綠假單胞菌，清創(chuàng)后為陰性。直徑3.0 cm的圓形創(chuàng)面位于右小腿中段，全身麻醉生效后，予以比目魚肌內(nèi)側(cè)半肌瓣轉(zhuǎn)移中厚皮片移植VSD負壓引流術，負壓維持在125 mmHg。術后1周拆除VSD，肌瓣移植皮片均完全存活。術后2周切口處僅見一線性瘢痕，小腿無明顯臃腫，外觀滿意，患者站立穩(wěn)定性良好，行走功能恢復滿意(圖1)。

5 討論

5.1 小腿骨外露創(chuàng)面的修復方法 小腿骨外露創(chuàng)面的修復方法多樣[5-10]，但均存在一定的不足：局部帶蒂皮瓣抗感染能力較差且很難修復小腿中上段創(chuàng)面；游離皮瓣手術技術要求高，且存在供區(qū)的損傷；交腿皮瓣術后患者活動受到嚴重限制，且需要Ⅱ期斷蒂手術。使用比目魚肌瓣修復下肢創(chuàng)面已有近40年的歷史。1977年，R Ger提出了以比目魚肌近端為蒂的順行肌瓣轉(zhuǎn)移加植皮的方法治療糖尿病患者跟腱表面皮膚潰瘍導致的跟腱外露。1978年，PLG Townsend注意到對于順行比目魚肌瓣，切斷肌瓣遠端后近端回縮明顯，很難修復小腿下段創(chuàng)面，于是設計了以比目魚肌遠端為蒂的逆行肌瓣并成功應用于臨床。GR Tobin于1985年總結(jié)了順行與逆行比目魚肌瓣的特點，并進行了對比。順行比目魚肌瓣修復小腿中上段及中段的骨外露創(chuàng)面，其效果已被許多外科醫(yī)師所認可。而對于小腿中下段創(chuàng)面，傳統(tǒng)的順行比目魚肌瓣治療效果不佳，而在臨床工作中小腿中下段創(chuàng)面非常多見[11-12]。Schierle等[13]提出依靠準確的皮瓣設計，可使用逆行比目魚肌瓣修復小腿中下段創(chuàng)面，但仍有許多學者認為逆行比目魚肌瓣的可靠性存在爭議[14]。與傳統(tǒng)的順行比目魚肌瓣相比，筆者設計的順行比目魚肌內(nèi)側(cè)半肌瓣轉(zhuǎn)移至創(chuàng)面時可旋轉(zhuǎn)的角度更大，從而可以覆蓋更下段的創(chuàng)面，同時對下肢肌肉的損傷更小，可以更好地保護下肢功能。比目魚肌內(nèi)側(cè)半肌瓣的血供可靠，手術操作相對簡單，能夠修復小腿中上段及中段的軟組織缺損。治療小腿中下段創(chuàng)面時，如肌瓣不能完全覆蓋骨外露，則可以結(jié)合局部皮瓣，仍能取得滿意效果，與逆行比目魚肌瓣相比，我們認為比目魚肌內(nèi)側(cè)半肌瓣結(jié)合局部皮瓣血供更可靠，操作也更簡單。

圖1 比目魚肌內(nèi)側(cè)肌瓣修復創(chuàng)面前后對比 a.術前 b.比目魚肌內(nèi)側(cè)肌瓣完全游離 c.肌瓣沿脛骨側(cè)轉(zhuǎn)移至創(chuàng)面 d.術后2周

Fig 1 Comparison between preview and postview of the wound repaired with the muscle flap pedicled with medial half of soleus. a. preview. b. complete dissociation of the muscle flap pedicled with medial half of soleus. c. ransfer of the muscle flap along the tibial side to cover the wound. d.postview at 2 weeks.

5.2 創(chuàng)面的細菌感染控制 如何控制細菌感染問題一直是創(chuàng)面治療中的難點。我們嘗試制定了下肢創(chuàng)面細菌感染控制流程，包括6例術前細菌培養(yǎng)陽性在內(nèi)的所有患者術后均未發(fā)生創(chuàng)面感染，肌瓣及植皮完全存活。由于細菌培養(yǎng)需要一定的時間，對于有明顯感染征象的創(chuàng)面，在等待細菌培養(yǎng)結(jié)果時可以先經(jīng)驗性地使用抗生素，再根據(jù)細菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果調(diào)整使用敏感性抗生素。所有創(chuàng)面清創(chuàng)術后使用VSD引流，均需每天使用生理鹽水沖洗創(chuàng)面，一方面加強創(chuàng)面的沖洗，有利于細菌感染控制，另一方面也可以及時去除創(chuàng)面分泌物，防止堵塞引流管，保證引流的持續(xù)通暢。

5.3 VSD在創(chuàng)面修復中的應用 由于肌瓣轉(zhuǎn)移后滲出較多，傳統(tǒng)的植皮加壓打包容易產(chǎn)生皮下積血積液導致皮片壞死，滲出液積聚也容易導致細菌感染。肌瓣轉(zhuǎn)移后植皮聯(lián)合VSD負壓引流，可以使肌瓣的滲出液持續(xù)引流出，減少皮片下積液及細菌感染的可能，同時避免了繁瑣的加壓打包，簡化了手術步驟。而且VSD的使用使我們可以放心地進行肌瓣轉(zhuǎn)移后Ⅰ期植皮，加快了治療進程，縮短了患者的住院時間。需要提及的是，創(chuàng)面在清創(chuàng)后需要每天使用生理鹽水沖洗，而在植皮術后則需避免用生理鹽水沖洗。

5.4 手術技巧與改進 肌瓣轉(zhuǎn)移至創(chuàng)面時，需注意將肌肉面朝植皮面，便于皮片存活。肌瓣轉(zhuǎn)移后，在肌瓣表面適當縱向劃痕可增加一定的肌瓣面積，擴大覆蓋范圍。肌瓣遠端腱性部分應與創(chuàng)面周圍局部筋膜組織固定，以免肌瓣回縮。

順行比目魚肌內(nèi)側(cè)半肌瓣聯(lián)合VSD負壓引流植皮術修復小腿骨外露創(chuàng)面手術創(chuàng)傷小，肌瓣血供可靠，手術操作較簡單?！皠?chuàng)面細菌感染控制流程”作用明顯。Ⅰ期植皮后VSD固定方法簡便，縮短了療程，臨床效果滿意。這一方法尤其適用于修復小腿中上段及中段骨外露創(chuàng)面，對于小腿中下段骨外露創(chuàng)面，聯(lián)合局部皮瓣，也能完全修復。

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Repair of bone exposure in the lower extremity with anterograde soleus muscle flap combined with skin grafting

GUSong,SHENHua,ZHANGKai-heng,ZHANGZhao-feng,XINGShu-liang,SHIJian-ling,SHENZun-li.

(DepartmentofPlasticSurgery,ShanghaiGeneralHospital,Shanghai201600,China)

SHENZun-li,Email:827512531@qq.com

Objective To explore the therapeutic effect of the joint application of the muscle flap pedicled with the medial half of the soleus, skin grafting and VSD negative pressure drainage for repairing bone exposure in the lower extremity. Methods From February 2010 to June 2013, 11 cases with tibial wounds were treated with the muscle flap pedicled with the medial half of the soleus, skin grafting and VSD negative pressure drainage. The patients (9 male and 2 female) aged from 27 to 62 years (average 43.6 years). The wound size ranged from 2.0 cm×2.0 cm to 5.0 cm×6.5 cm. All wounds underwent a ″controlled process for wound infection.″ The wound was debrided and sustained VSD treatment was performed for 7～10 days preoperatively. Where wound infection was well controlled, the muscle flap was pedicled with the medial half of the soleus, and skin grafting and VSD negative pressure drainage were subsequently performed to achieve wound coverage. Additional local flaps were also applied in 2 cases in which the wounds were located at the middle and lower part of the lower extremity. Results After 3 months to 2 years (average 9 months) follow up, all flaps g survived. All were satisfied with slight swelling around wound, concealed scar, stable standing and good walking function. Conclusion Pedicling the muscle flap with the medial half of the soleus, skin grafting and VSD negative pressure drainage is appropriate for repairing a tibial wound with these advantages: slight invasion, reliable blood supply for the muscle flap, relatively simple process and satisfactory results; suitable for small and medium tibial wounds.

Soleus muscle flap; Skin grafting; Negative pressure drainage; Skin flap repaired

201600 上海,上海市第一人民醫(yī)院 整形外科 第一作者：顧 松(1986-),男,江蘇鹽城人，主治醫(yī)師，碩士. 通信作者：沈尊理,201600,上海市第一人民醫(yī)院 整形外科，電子信箱：827512531@qq.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2016.03.005

R622.2

A

1673-7040(2016)03-0141-04

2015-10-19)