孫肇晟， 楊 超， 畢宏達(dá)， 邢 新

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皮瓣修復(fù)

內(nèi)眥動(dòng)脈蒂島狀皮瓣在中面部重建中的應(yīng)用

孫肇晟， 楊 超， 畢宏達(dá)， 邢 新

目的 探討不同類型以內(nèi)眥動(dòng)脈為蒂的島狀皮瓣在中面部重建中的應(yīng)用效果。方法 根據(jù)內(nèi)眥動(dòng)脈的走行及中面部缺損的部位和大小，于鼻唇溝、鼻頰結(jié)合部、鼻根等處設(shè)計(jì)逆行或順行的內(nèi)眥動(dòng)脈蒂島狀皮瓣修復(fù)缺損。結(jié)果 術(shù)后除2例皮瓣遠(yuǎn)端發(fā)生部分壞死外，其余皮瓣均完全成活。26例患者獲隨訪3個(gè)月至2年，對功能與美容效果滿意。結(jié)論 內(nèi)眥動(dòng)脈蒂島狀皮瓣血供可靠，可根據(jù)需要設(shè)計(jì)成順行或逆行皮瓣，靈活應(yīng)用于下瞼、鼻頰等處，修復(fù)中等大小的創(chuàng)面，功能與美容效果良好。

內(nèi)眥動(dòng)脈； 島狀皮瓣； 面部缺損； 重建； 皮瓣修復(fù)

面部良惡性腫瘤的切除、外傷以及對瘢痕的整復(fù)手術(shù)常造成軟組織缺損，對容貌造成明顯的影響，所以，良好的修復(fù)顯得至關(guān)重要。自2005年6月至2013年6月，第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院整形外科應(yīng)用以內(nèi)眥動(dòng)脈為蒂的島狀皮瓣修復(fù)各種原因所致的中面部缺損41例，功能及外觀獲得良好的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組患者共41例。男性24例，女性17例；年齡15～70歲。痣切除者16例，老年脂溢性角化切除者12例，基底細(xì)胞癌切除者9例，瘢痕切除者4例。缺損部位：鼻側(cè)壁10例，內(nèi)眥處8例，鼻翼2例，鼻尖鼻翼與鼻背12例，頰部9例。缺損面積為1.0 cm×1.0 cm～2.0 cm×4.0 cm。所有缺損均為皮膚全層，部分深達(dá)肌肉淺層。

2 手術(shù)方法

通過多普勒血流探測儀確定并標(biāo)記面動(dòng)脈-內(nèi)眥動(dòng)脈的走行，以此為皮瓣蒂的軸線，沿血管走行兩側(cè)各寬出0.5 cm設(shè)定皮瓣蒂的最小寬度，皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)位于創(chuàng)面與皮瓣之間，根據(jù)缺損的大小，以內(nèi)眥動(dòng)脈為蒂設(shè)計(jì)足夠覆蓋缺損的皮瓣并標(biāo)記，設(shè)計(jì)的皮瓣可分為逆行或順行的內(nèi)眥動(dòng)脈蒂島狀皮瓣?；颊呷⊙雠P位，消毒鋪巾后，以2%利多卡因沿切口線做皮下注射行局部麻醉(對于無法配合患兒改用全身麻醉)。病損切除后，除瘢痕以外,其他病損行常規(guī)病理檢查，明確病變性質(zhì)及切除是否完整。逆行內(nèi)眥動(dòng)脈蒂島狀皮瓣供區(qū)選擇在鼻唇溝處，依缺損大小設(shè)計(jì)皮瓣，術(shù)中沿設(shè)計(jì)線自皮瓣的遠(yuǎn)端及兩側(cè)切開、分離至面部表情肌淺面，由遠(yuǎn)及近分離皮瓣，仔細(xì)分離內(nèi)眥血管并在皮瓣遠(yuǎn)端切斷。皮瓣蒂部僅切開皮膚，在皮下分離至血管蒂邊緣，血管蒂深面與皮瓣深面保持在同一深度進(jìn)行分離，即在面部表情肌表面進(jìn)行分離，使血管包含在其中；順行內(nèi)眥動(dòng)脈蒂島狀皮瓣供區(qū)可選擇在鼻唇溝島狀皮瓣、鼻旁推進(jìn)皮瓣、鼻根皮瓣，分離內(nèi)眥動(dòng)脈同逆行皮瓣中的分離方法，不同的是由遠(yuǎn)及近分離順行皮瓣，內(nèi)眥動(dòng)脈在皮瓣近端切斷，其他分離皮瓣方法同上。兩種方法在術(shù)中均不分離或顯露蒂部的內(nèi)眥動(dòng)脈，避免損傷。分離血管蒂時(shí)，注意考慮從供區(qū)轉(zhuǎn)移到缺損區(qū)的弧度，皮瓣分離完成后可較易轉(zhuǎn)移或通過皮下隧道轉(zhuǎn)移至創(chuàng)面，用5-0線皮下縫合，6-0線全層縫合皮膚，切口內(nèi)置引流條，皮瓣供區(qū)直接縫合。

3 結(jié)果

本組應(yīng)用順行內(nèi)眥動(dòng)脈蒂島狀皮瓣20例，逆行內(nèi)眥動(dòng)脈蒂島狀皮瓣21例。皮瓣轉(zhuǎn)移后切緣張力小，縫合簡單容易。術(shù)后1～3 d可出現(xiàn)皮瓣輕度淤血、水腫，1周后好轉(zhuǎn)，除2例皮瓣遠(yuǎn)端發(fā)生部分壞死經(jīng)換藥后愈合外，其余皮瓣均完全成活。術(shù)后7 d拆線，所有切口均Ⅰ期愈合。26例患者獲隨訪3個(gè)月至2年，初期部分皮瓣略顯臃腫，6個(gè)月后臃腫逐漸減輕，2年后皮瓣變薄，皮瓣色澤、質(zhì)地匹配良好，瘢痕纖細(xì)、平坦。均未行二次修復(fù)，效果滿意(圖1,2)。

4 討論

Lohn等[1]在解剖尸體時(shí)發(fā)現(xiàn)，面動(dòng)脈在咬肌前緣處下頜骨下緣通過下頜下腺表面，彎曲上升至嘴角分為上唇動(dòng)脈和鼻側(cè)動(dòng)脈，其表面由笑肌和頸闊肌覆蓋，然后上行深至顴肌和提上唇肌，上唇動(dòng)脈繼續(xù)分支為鼻中隔動(dòng)脈及鼻外側(cè)動(dòng)脈，而鼻外側(cè)動(dòng)脈發(fā)出上下鼻翼分支后，最后沿鼻內(nèi)側(cè)至內(nèi)眥處，在內(nèi)眥處與眼動(dòng)脈的末支吻合；而內(nèi)眥動(dòng)脈在鼻唇溝附近的這一段位于在顴小肌和顴大肌(深面)下，且在提上唇肌(表面)上，提上唇鼻翼肌和提口角肌的外側(cè)，我們在尸體解剖時(shí)可看到同樣的解剖特點(diǎn)，因此，術(shù)中分離內(nèi)眥動(dòng)脈時(shí)，在靠近提上唇肌處，應(yīng)盡量向淺處分離，至顴小肌和顴大肌處向深面尋找動(dòng)脈，確保分離時(shí)不損傷內(nèi)眥動(dòng)脈。此外，內(nèi)眥動(dòng)脈在鼻背部的分支位于皮下脂肪組織和降眉間肌之間，與對側(cè)鼻背部的內(nèi)眥動(dòng)脈吻合，吻合處接近鼻背部的中線，內(nèi)眥動(dòng)脈在鼻背部的分支錯(cuò)綜復(fù)雜，它與對側(cè)鼻背部的分支以及滑車下動(dòng)脈匯合，形成豐富的吻合血管叢?；诖私馄侍攸c(diǎn)，以內(nèi)眥動(dòng)脈供血的順行或逆行島狀皮瓣，血供可靠，皮瓣容易成活，用于修復(fù)中面部的缺損較易獲得成功[2-3]。其可用來修復(fù)2.0 cm以上的面中部缺損，供區(qū)損傷小，可以Ⅰ期縫合，并能將供區(qū)瘢痕隱藏在鼻唇溝或鼻旁、鼻根處。針對不同部位的缺損、供區(qū)與受區(qū)的遠(yuǎn)近、供區(qū)所能提供的皮瓣大小來決定選擇逆行或順行內(nèi)眥動(dòng)脈蒂島狀皮瓣。順行皮瓣比逆行皮瓣血運(yùn)好，一般首選順行皮瓣，然而，順行皮瓣轉(zhuǎn)移距離有限，若皮瓣的供區(qū)與受區(qū)相對較遠(yuǎn)，選擇逆行內(nèi)眥動(dòng)脈蒂島狀皮瓣為宜。皮瓣供區(qū)可選擇在鼻唇溝、鼻旁、鼻根部等處，選擇的皮瓣能修復(fù)鼻部、內(nèi)眥、顴部的較大缺損。鼻根部位提供了3層較厚的組織，從此區(qū)域提供的皮瓣，尤其對鼻缺損提供了相似的組織，由于內(nèi)眥動(dòng)脈在降眉間肌的表面，在降眉間肌下分離同時(shí)保護(hù)了其下的血管蒂，與此同時(shí)，也提供了額外的容積來修復(fù)缺損較深的鼻部(如腫瘤切除)。通常，降眉間肌的作用是降低內(nèi)側(cè)眉毛在鼻根部產(chǎn)生橫紋，因此，犧牲此處肌肉不會(huì)引起太大的問題，且直接縫合愈合后的瘢痕與鼻根部橫紋重疊，不易被發(fā)現(xiàn)[4]；血供可靠穩(wěn)定，無須犧牲主要?jiǎng)用}和肌肉，無須分離穿支動(dòng)脈。內(nèi)眥動(dòng)脈在鼻背部的分支錯(cuò)綜復(fù)雜，它與對側(cè)的鼻背部的分支以及滑車下動(dòng)脈匯合，形成豐富的吻合血管叢，血供可靠。當(dāng)需要較長的蒂部，則分離蒂部時(shí)要利用到來自內(nèi)眥動(dòng)脈的鼻背動(dòng)脈。許多學(xué)者在尸體解剖中發(fā)現(xiàn)內(nèi)眥動(dòng)脈缺如的現(xiàn)象，所以按照內(nèi)眥動(dòng)脈常規(guī)走行并不一定能在術(shù)中找到內(nèi)眥動(dòng)脈[5-9]。當(dāng)內(nèi)眥動(dòng)脈缺如時(shí)，皮瓣的供血來自一側(cè)面橫動(dòng)脈、眶下動(dòng)脈或眼動(dòng)脈[10-12]，術(shù)前利用多普勒血流探測儀探測此區(qū)域的血供，對于保證手術(shù)順利顯得非常重要。那么在內(nèi)眥動(dòng)脈缺如的情況下，僅靠皮下組織蒂供血，血運(yùn)較差，但只要分離足夠?qū)挼牡俨浚瑯涌梢岳么似ぐ?；此類手術(shù)一般無須Ⅱ期手術(shù)，修復(fù)后皮膚顏色與紋理與受區(qū)接近，厚度相近，更加美觀。由于面部血管解剖的特殊性，內(nèi)眥動(dòng)脈無靜脈伴行[13]，以內(nèi)眥動(dòng)脈為蒂的皮瓣部分在術(shù)后1～3 d出現(xiàn)淤血、水腫，逆行較順行皮瓣更容易出現(xiàn)，為盡量避免此類問題，在分離蒂部時(shí)盡量留足夠?qū)捇蚱ぐ陻y帶淺層少量肌肉來保證皮瓣的靜脈回流，但這樣使得蒂部和皮瓣較臃腫，逆行皮瓣需要Ⅱ期修薄的可能性更大，順行皮瓣則一般不需要。

圖1 順行內(nèi)眥動(dòng)脈蒂島狀皮瓣修復(fù)右側(cè)內(nèi)眥與下瞼缺損手術(shù)前后對比 a.修復(fù)前 b.切除腫物后 c.設(shè)計(jì)順行內(nèi)眥動(dòng)脈蒂島狀皮瓣修復(fù)缺損 d.皮瓣轉(zhuǎn)移至缺損處(連接內(nèi)眥動(dòng)脈) e.縫合皮瓣及供區(qū) f.術(shù)后2年 圖2 逆行內(nèi)眥動(dòng)脈蒂島狀皮瓣修復(fù)左下瞼基底細(xì)胞癌術(shù)后缺損前后對比 a.修復(fù)前 b.逆行內(nèi)眥動(dòng)脈蒂島狀皮瓣修復(fù)缺損 c.術(shù)后2年

Fig 1 Comparison between preview and postview of the defect of the right inner canthus and lower eyelid repaired with anterograde island flap.a. preview. b. defect after tumor excision. c. design of anterograde island flap to repair the defect. d. transfer of skin flap to the defective area. e. incision of flap and donor area. f. postivew at 2 years. Fig 2 Comparison between preview and postview of the defect of the left lower eyelid repaired with retrograde flap. a.preview. b.repair of the defect with retrograde flap. c. postview at 2 years.

用內(nèi)眥動(dòng)脈為蒂的島狀皮瓣在修復(fù)中面部缺損時(shí)，需注意以下2點(diǎn)：⑴皮瓣大小相對有限，大于4.0 cm的缺損則不考慮單獨(dú)采用內(nèi)眥動(dòng)脈島狀皮瓣；⑵術(shù)中不應(yīng)暴露血管，以免造成損傷，影響皮瓣存活。

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Application of various island flaps pedicled with the angular artery in midface reconstruction

SUNZhao-sheng,YANGChao,BIHong-da,XINGXin.

(DepartmentofPlasticSurgery,ChanghaiHospital,SecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai200433,China)

XINGXin,Email:xingxin57@163.com

Objective To evaluate the effects of various island flaps pedicled with the angular artery for midface reconstruction. Methods According to the route of the angular artery and the location and size of the midface defects, the retrograde flap or anterograde flap in the nasolabial region, and the integration of nasal buccal, the radix nasi region were designed to repair defects. Results All flaps survived primarily except for 2 cases with partial necrosis at the distal end. After 3 months to 2 years follow up on 26 cases, all were satisfied with the function and cosmetic results. Conclusion The blood supply of the island flaps pedicled with the angular artery is reliable. This method is flexible, and can be applied to repair medium size defects in the lower eyelid, nose and cheek region with a satisfactory functional and cosmetic result.

Angular artery; Island flap; Facial defect; Reconstruction; Skin flap repaired

200433 上海，第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院 整形外科 第一作者：孫肇晟(1990-)，女，江西撫州人，住院醫(yī)師，碩士研究生. 通信作者：邢 新，200433，第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院 整形外科，電子信箱：xingxin57@163.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2016.03.002

R622.1

A

1673-7040(2016)03-0133-03

2015-12-19)