蘆永華,黃新玲, 何文英,2,先疆燕

(1 石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，新疆 石河子　832008； 2 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院，湖北 武漢　430030； 3 石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院預(yù)防醫(yī)學(xué)系，新疆 石河子　832008)

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四肢骨折手術(shù)部位感染危險(xiǎn)因素多中心調(diào)查

蘆永華1,黃新玲1, 何文英1,2,先疆燕3

(1 石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，新疆 石河子832008； 2 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院，湖北 武漢430030； 3 石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院預(yù)防醫(yī)學(xué)系，新疆 石河子832008)

[摘要]目的探討四肢骨折術(shù)后手術(shù)部位感染(SSI)的相關(guān)危險(xiǎn)因素，為制定合理的預(yù)防控制措施提供依據(jù)。方法收集2014年1月1日—6月30日16所醫(yī)院1 453例接受四肢骨折手術(shù)患者的臨床資料，進(jìn)行單因素及多因素logistic回歸分析。結(jié)果1 453例四肢骨折手術(shù)患者，發(fā)生SSI 12例，SSI發(fā)生率為0.83%。單因素分析結(jié)果顯示，術(shù)前7 d是否存在其他部位感染、損傷至手術(shù)的時(shí)間、手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、開(kāi)放性骨折、切口類(lèi)型及麻醉類(lèi)型是四肢骨折SSI的危險(xiǎn)因素(均P<0.05)。多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，切口類(lèi)型、麻醉類(lèi)型、開(kāi)放性骨折、損傷至手術(shù)的時(shí)間及手術(shù)持續(xù)時(shí)間是四肢骨折術(shù)后SSI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其OR及95%CI分別為12.47(2.78～15.88)、11.55(2.84～17.02)、10.79(2.72～11.13)、2.35(2.12～6.81)、3.07(1.88～4.13)。結(jié)論四肢骨折術(shù)后SSI是多因素綜合作用所致，識(shí)別危險(xiǎn)因素，加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理，是預(yù)防和控制手術(shù)部位感染的關(guān)鍵。

[關(guān)鍵詞]四肢骨折； 骨折； 手術(shù)部位感染； 危險(xiǎn)因素； 醫(yī)院感染

[Chin J Infect Control，2016，15(6)：393-396]

手術(shù)部位感染(surgical site infection，SSI)是外科手術(shù)后的主要并發(fā)癥，也是醫(yī)院感染防控的重點(diǎn)。四肢骨折是常見(jiàn)的骨折類(lèi)型，四肢骨折術(shù)后SSI可造成骨折術(shù)后傷口延期愈合或不愈合、慢性骨髓炎等,嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致肢體殘廢,甚至危及生命[1-2]。調(diào)查顯示，對(duì)542例四肢骨折患者行外固定支架固定術(shù)后SSI發(fā)生率高達(dá)2.77%，而其他骨折術(shù)后SSI發(fā)生率僅為0.39%[3]。本研究采用多中心調(diào)查四肢骨折手術(shù)后SSI情況及危險(xiǎn)因素，為預(yù)防和治療骨科四肢骨折手術(shù)患者提供參考依據(jù)。

1資料與方法

1.1調(diào)查方法收集2014年1月1日—6月30日新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)系統(tǒng)16所二級(jí)及以上醫(yī)院接受四肢骨折手術(shù)患者的臨床資料。在文獻(xiàn)分析和專(zhuān)家咨詢(xún)的基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)統(tǒng)一的四肢骨折手術(shù)部位感染監(jiān)測(cè)登記表，收集資料包括：人口學(xué)特征、基礎(chǔ)疾病、手術(shù)相關(guān)信息、術(shù)后感染情況、使用抗菌藥物5個(gè)方面。由每所醫(yī)院的醫(yī)院感染管理專(zhuān)職人員按照要求，采用前瞻性調(diào)查方法調(diào)查醫(yī)院患者資料，通過(guò)觀察切口、查閱病歷、詢(xún)問(wèn)醫(yī)生等方式，并進(jìn)行電話追蹤隨訪，無(wú)植入物者隨訪至術(shù)后1月，有植入物者隨訪至術(shù)后1年。所有參與的調(diào)查人員統(tǒng)一進(jìn)行培訓(xùn)。

1.2診斷、入選及排除標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)：SSI的診斷和手術(shù)切口分類(lèi)依據(jù)國(guó)家衛(wèi)生行政部門(mén)制定的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[4](2001年)和《外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》[5](2010年)。入組標(biāo)準(zhǔn)：影像學(xué)診斷為骨折并進(jìn)行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定的開(kāi)放性及閉合性四肢骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)外固定支架或骨牽引作為治療手段；(2)術(shù)前骨折部位診斷感染；(3)外傷性骨折清創(chuàng)術(shù)；(4)截肢手術(shù)；(5)二次手術(shù)的患者。

1.3感染的觀察指標(biāo)早期指標(biāo)：局部持續(xù)疼痛、紅腫，切口愈合不良和發(fā)熱。晚期指標(biāo)：持續(xù)或不斷加重的疼痛，內(nèi)植入物松動(dòng)、不穩(wěn)定，竇道形成。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)，C反應(yīng)蛋白，紅細(xì)胞沉降率。影像學(xué)檢查：超聲檢查、X線片、CT及MRI。微生物和組織病理學(xué)：術(shù)前分泌物培養(yǎng)和術(shù)中組織培養(yǎng)。

1.4統(tǒng)計(jì)分析應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，單因素分析采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法，對(duì)單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的危險(xiǎn)因素作多因素logistic回歸分析，計(jì)算OR值及其95%可信區(qū)間(CI)。

2結(jié)果

2.1SSI情況共調(diào)查四肢手術(shù)患者1 626例，排除信息不全及達(dá)排除標(biāo)準(zhǔn)的病例，最終納入1 453例患者資料，其中脛腓骨及足踝部骨折662例，肱骨及尺橈骨骨折452例，股骨骨折282例，其他57例。調(diào)查期間發(fā)生SSI 12例，SSI發(fā)生率為0.83%；其中7例為表淺手術(shù)切口感染，5例為深部手術(shù)切口感染。

2.2單因素分析對(duì)影響四肢骨折術(shù)后SSI發(fā)生的因素進(jìn)行分析，單因素χ2檢驗(yàn)顯示，術(shù)前7 d是否存在其他部位感染、損傷至手術(shù)的時(shí)間、手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、開(kāi)放性骨折、切口類(lèi)型及麻醉類(lèi)型是四肢骨折SSI的危險(xiǎn)因素(均P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1　四肢骨折后SSI危險(xiǎn)因素單因素分析

續(xù)表1 (Table 1, continued)

2.3多因素分析以單因素分析有意義的8個(gè)指標(biāo)為自變量，以是否發(fā)生SSI為應(yīng)變量進(jìn)行l(wèi)ogistic多因素分析，結(jié)果顯示，切口類(lèi)型、麻醉類(lèi)型、開(kāi)放性骨折、損傷至手術(shù)的時(shí)間及手術(shù)持續(xù)時(shí)間是四肢骨折術(shù)后SSI發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2　四肢骨折后SSI危險(xiǎn)因素logistic多因素分析

3討論

四肢骨折手術(shù)中切口類(lèi)型是影響SSI發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素之一，開(kāi)放性骨折因其廣泛的軟組損傷和明顯的皮膚及環(huán)境菌群的污染，是一個(gè)已被公認(rèn)深部感染的危險(xiǎn)因素。Herruzo-Cabrera等[6]對(duì)1 592例創(chuàng)傷骨科患者SSI進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，清潔手術(shù)術(shù)后SSI發(fā)生率為1.19%，污染手術(shù)術(shù)后SSI發(fā)生率為4.30%，兩者之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本組調(diào)查結(jié)果顯示，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ～Ⅳ類(lèi)切口SSI發(fā)生率分別為0.49%、1.92%、2.69%，開(kāi)放性骨折SSI發(fā)生率為3.57%，明顯高于閉合型骨折(0.40%)，切口類(lèi)型及開(kāi)放性骨折在單因素及多因素分析中均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

損傷至手術(shù)時(shí)間>8 h的骨折患者手術(shù)后SSI發(fā)生率為1.15%，高于8 h內(nèi)及時(shí)處理的患者，說(shuō)明損傷至清創(chuàng)的時(shí)間越長(zhǎng)，細(xì)菌繁殖的機(jī)會(huì)越多，感染率也越高，提示早期清創(chuàng)仍是減少開(kāi)放性骨折感染，提高骨折愈合的必要條件[7]。對(duì)于開(kāi)放性骨折患者，軟組織損傷污染嚴(yán)重，一次清創(chuàng)不能完全清除所有的壞死和失活組織,需在48～72 h反復(fù)多次清創(chuàng)，因此，早期徹底清創(chuàng)是減少開(kāi)放性骨折感染，提高骨折愈合的必要條件。

手術(shù)持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)是增加切口感染危險(xiǎn)性的一項(xiàng)重要指標(biāo)，可能與操作困難、廣泛的軟組織剝離，以及長(zhǎng)時(shí)間的切口暴露有關(guān)，這些因素均可能導(dǎo)致術(shù)后手術(shù)部位更高的感染風(fēng)險(xiǎn)。本組調(diào)查手術(shù)持續(xù)時(shí)間>180 min的患者SSI發(fā)生率為3.67%，而≤180 min的患者SSI發(fā)生率為0.60%。手術(shù)持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)可導(dǎo)致術(shù)野及醫(yī)療器械暴露在空氣中受污染的概率增加，手術(shù)持續(xù)時(shí)間越久，患者切口暴露時(shí)間也相應(yīng)越久，越可能發(fā)生感染。其次，手術(shù)時(shí)間與手術(shù)本身復(fù)雜程度及醫(yī)生手術(shù)技巧直接相關(guān)。研究[8]表明,醫(yī)生手術(shù)量的增加能減少術(shù)后感染并發(fā)癥的發(fā)生，經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生能控制術(shù)中過(guò)度的組織剝離、牽拉、骨損傷,不僅可有效縮短手術(shù)持續(xù)時(shí)間,而且能注意止血,減少術(shù)中失血，避免術(shù)后血腫形成,并可仔細(xì)縫合各層組織，避免皮膚張力過(guò)高,降低術(shù)后SSI。所以,手術(shù)持續(xù)時(shí)間的長(zhǎng)短往往間接反映了手術(shù)質(zhì)量。手術(shù)持續(xù)時(shí)間雖是四肢骨折術(shù)后發(fā)生SSI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但骨性結(jié)構(gòu)的重建和軟組織的細(xì)致處理對(duì)于手術(shù)更關(guān)鍵，不能一味為了縮短手術(shù)時(shí)間而操作粗糙，造成手術(shù)效果欠佳。增加術(shù)者操作的熟練度、掌握手術(shù)方法和技巧、進(jìn)行分期手術(shù)及提高手術(shù)效率均有助于減少切口暴露時(shí)間，降低SSI的發(fā)生率[9]。

本組四肢骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定患者植入體內(nèi)的主要是鋼板、髓內(nèi)釘、螺釘。植入物術(shù)后感染是最常見(jiàn)的并發(fā)癥，即使采用嚴(yán)格的無(wú)菌操作，仍可能存在術(shù)后感染[10]。其原因是植入物表面容易形成有機(jī)分子膜，這種生物膜會(huì)成為細(xì)菌滋生的宿主，只要微生物接近分子膜，便可能黏附在上面，附著后的細(xì)菌還可以通過(guò)生物信號(hào)進(jìn)一步促進(jìn)細(xì)菌的黏附作用。另外，手術(shù)后切口周?chē)M織可能產(chǎn)生排異反應(yīng)，出現(xiàn)無(wú)菌性炎癥，導(dǎo)致腫脹、體液滲出等，使局部免疫功能降低，增加感染的機(jī)會(huì)[11]。

本調(diào)查中全麻患者四肢骨折手術(shù)SSI發(fā)生率(3.23%)遠(yuǎn)高于非全麻患者(0.54%)。數(shù)據(jù)顯示全麻患者多為急診和復(fù)合傷，此類(lèi)患者創(chuàng)傷大，因此感染發(fā)病率較高。

本研究中93.12%的四肢骨折患者手術(shù)ASA分級(jí)為Ⅰ、Ⅱ級(jí)，患者總體狀況較好，是本組SSI發(fā)生率低于目前文獻(xiàn)報(bào)道平均水平的主要原因。本組調(diào)查時(shí)限僅為半年，進(jìn)一步的分層分析需加大樣本量進(jìn)行研究。

[參 考 文 獻(xiàn)]

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(本文編輯：左雙燕)

Multicenter survey on risk factors for surgical site infection following limb fracture surgery

LUYong-hua1,HUANGXin-ling1,HEWen-ying1,2，XIANJiang-yan3

(1TheFirstAffiliatedHospitalofShiheziUniversitySchoolofMedicine,Shihezi832008,China; 2SchoolofMedicineandHealthManagement,TongjiMedicalCollegeofHuazhongUniversityofScienceandTechnology,Wuhan430030,China; 3DepartmentofPreventiveMedicine,ShiheziUniversitySchoolofMedicine,Shihezi832008,China)

[Abstract]ObjectiveTo evaluate the risk factors for surgical site infection(SSI) following limb fracture surgery, and provide basis for making prevention and control measures. MethodsClinical data of 1 453 patients undergoing limb fracture surgery in 16 hospitals between January 1, 2014 and June 30, 2014 were collected, risk factors for SSI were analyzed by univariate and multivariate logistic regression analysis. ResultsAmong 1 453 patients undergoing limb fracture surgery, 12 developed SSI(0.83%). Univariate analysis showed that risk factors for SSI following limb fracture surgery were infection at the other sites 7 days before operation, time from injury to operation, operation opportunity, duration of operation, open fracture, wound type, and anesthesia type ( allP<0.05). Multivariate logistic regression analysis showed that independent risk factors were wound type, anesthesia type, open fracture, time from injury to operation, and duration of operation,OR(95%CI) were 12.47(2.78-15.88),11.55(2.84-17.02),10.79(2.72-11.13),2.35(2.12-6.81), and 3.07(1.88-4.13)respectively. ConclusionRisk factors for SSI following limb fracture surgery are multiple, the key to the prevention and control of SSI are identifying risk factors and strengthening the management of key points.

[Key words]limb fracture; fracture; surgical site infection; risk factor; healthcare-associated infection

[收稿日期]2016-04-11

[基金項(xiàng)目]中華醫(yī)院感染控制研究基金(ZHYG2014-0031)

[作者簡(jiǎn)介]蘆永華(1975-)，女(漢族)，河南省鄭州市人，主管護(hù)師，主要從事醫(yī)院感染學(xué)研究。 [通信作者]何文英E-mail：hwy909@163.com

DOI:10.3969/j.issn.1671-9638.2016.06.007

[中圖分類(lèi)號(hào)]R181.3+2

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1671-9638(2016)06-0393-04

·論著·