馮鎖立

(吉林油田總醫(yī)院骨二科，吉林松原 138000)

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兩組方法治療肱骨干骨折合并橈神經(jīng)損傷療效比較

馮鎖立

(吉林油田總醫(yī)院骨二科，吉林松原 138000)

[摘要]目的探討鎖定加壓鋼板(LCP)與彈性髓內(nèi)釘(ESIN)內(nèi)固定術(shù)對(duì)肱骨干骨折合并橈神經(jīng)損傷的治療效果。方法回顧性分析該院自2012年1月至2014年1月收治因肱骨干骨折合并橈神經(jīng)損傷的63例患者資料，其中采用LCP治療患者38例，采用ESIN治療患者25例，分析兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間，觀察患者肩、肘關(guān)節(jié)功能及橈神經(jīng)損傷恢復(fù)情況。結(jié)果與LCP組患者相比，ESIN組患者手術(shù)時(shí)間較短、術(shù)中出血量較少、骨折愈合時(shí)間較短(P<0.05)，且ESIN組患者肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)功能及橈神經(jīng)損傷恢復(fù)情況均優(yōu)于LCP組(P<0.05)。結(jié)論ESIN內(nèi)固定術(shù)對(duì)于肱骨干骨折合并橈神經(jīng)損傷的患者，是一種較理想的內(nèi)固定法，臨床上值得推廣。

[關(guān)鍵詞]鎖定加壓鋼板；彈性髓內(nèi)釘；肱骨干骨折；橈神經(jīng)損傷

肱骨干骨折是臨床上較為常見的骨折類型之一，隨著人們對(duì)復(fù)位要求的提高，越來越多患者及醫(yī)生青睞于手術(shù)治療，但由于手術(shù)屬于有創(chuàng)操作，同時(shí)破壞骨折斷端血運(yùn)，骨折延期愈合甚至不愈合的案例時(shí)有發(fā)生，同時(shí)肱骨干骨折位于肱骨中下1/3時(shí)，多伴有橈神經(jīng)損傷[1-2]。因此，對(duì)于肱骨干骨折合并橈神經(jīng)損傷的患者，需要多方面的考慮以選擇合適的治療手段。隨著內(nèi)固定技術(shù)的不斷發(fā)展，治療肱骨干骨折的方法很多，但療效不一[3]。鎖定加壓鋼板技術(shù)已在臨床得到了廣泛的應(yīng)用，但仍存在一定的局限性，如手術(shù)過程中軟組織創(chuàng)傷較大，手術(shù)時(shí)間較長，影響骨折斷端血運(yùn)等[4]。近年來彈性髓內(nèi)釘被逐漸應(yīng)用于成人四肢骨干骨折，且取得了較好的臨床效果[5]。因此，本研究分析比較了鎖定加壓鋼板(locking compression plate，LCP)與彈性髓內(nèi)釘(elastic stable intramedullary nail，ESIN)對(duì)肱骨干骨折合并橈神經(jīng)損傷的臨床療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料收集本院自2012年1月至2014年1月收治的肱骨干骨折合并橈神經(jīng)損傷選擇手術(shù)治療的患者78例，排除開放性骨折、陳舊性骨折、病理性骨折及多發(fā)骨折患者，共納入63例，男37例，女26例；年齡25～60歲，平均38.9歲。骨折原因包括：車禍15例，跌倒32例，砸傷9例，機(jī)器絞傷3例，其他4例。骨折類型根據(jù)AO分型：A型38例，B型17例，C型8例。均有橈神經(jīng)損傷的典型表現(xiàn)：首先表現(xiàn)為皮膚感覺功能障礙，以第1、2掌骨間隙背面皮膚即“虎口區(qū)”感覺麻木為主；其次為運(yùn)動(dòng)功能障礙，主要是前臂伸肌癱瘓，表現(xiàn)為抬前臂時(shí)腕關(guān)節(jié)不能背伸呈“垂腕”狀態(tài)，前臂旋后障礙，手指不能背伸、拇指不能外展。術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)橈神經(jīng)輕度挫傷37例，部分?jǐn)嗔?8例，完全斷裂8例。根據(jù)采用內(nèi)固定的方式分為LCP組38例，ESIN組25例。

表1　　兩組患者一般資料比較

表2　　兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間等比較±s)

1.2方法

1.2.1肱骨干骨折內(nèi)固定方法(1)LCP內(nèi)固定術(shù)[6]：患者仰臥位，采取臂叢阻滯麻醉，行肱骨外側(cè)縱斜切口，逐層分離組織，術(shù)中探查橈神經(jīng)損傷情況，注意保護(hù)神經(jīng)血管，至骨折處根據(jù)情況剝離骨膜，直視下骨折復(fù)位，于肱骨干前外側(cè)放置加壓鋼板，并以鎖定螺絲釘固定。(2)ESIN內(nèi)固定術(shù)[7]：患者仰臥位，采取臂叢阻滯麻醉，手術(shù)在X線透視下進(jìn)行；行肱骨外髁上縱行切口，取2個(gè)點(diǎn)且距離大于1.5 cm作為彈性髓內(nèi)釘進(jìn)入點(diǎn)；開口錐打開骨道，分別逆行植入1枚彈性髓內(nèi)釘，推壓旋轉(zhuǎn)待彈性髓內(nèi)釘滑入髓腔后，另取骨折端切口，有限切開，探查橈神經(jīng)損傷情況，復(fù)位肱骨干骨折，使ESIN進(jìn)入近端髓腔；釘尾折彎剪去多余部分。術(shù)中根據(jù)橈神經(jīng)探查的情況給予相應(yīng)的處理：橈神經(jīng)外膜完整無缺損者行神經(jīng)松解術(shù)，部分?jǐn)嗔颜咝猩窠?jīng)直接縫合，神經(jīng)完全斷裂者行神經(jīng)外膜端-端吻合術(shù)。

1.2.2術(shù)后處理兩組患者術(shù)后第1天在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行輔助肩、肘關(guān)節(jié)被動(dòng)鍛煉，并逐漸增加活動(dòng)度；切口愈合后開始主動(dòng)鍛煉；待X線片顯示骨折端有橋接骨痂時(shí)進(jìn)行抗阻力旋轉(zhuǎn)鍛煉。

1.2.3觀察指標(biāo)(1)患者一般資料、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間等。(2)肩關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)：采用Neers系統(tǒng)[8]，以治療后患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍及患者疼痛感進(jìn)行評(píng)分。肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍正常，無不適感為優(yōu)；肩關(guān)節(jié)活動(dòng)幅度減小小于10%，無疼痛為良；肩關(guān)節(jié)活動(dòng)幅度減小10%～30%，活動(dòng)感覺疼痛為可；肩關(guān)節(jié)活動(dòng)幅度減小大于30%，持續(xù)疼痛為差。(3)肘關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)：采用Mayo評(píng)分系統(tǒng)[9]，以治療后患者肘關(guān)節(jié)活動(dòng)能力、穩(wěn)定性、不適感等方面進(jìn)行評(píng)分。90～100分為優(yōu)；75～<90分為良；60～<75分為可；<60分為差。(4)橈神經(jīng)損傷恢復(fù)程度評(píng)價(jià)[10]：腕關(guān)節(jié)背伸達(dá)到平伸角度，肌力4級(jí)為優(yōu)；腕關(guān)節(jié)掌屈小于10°，肌力大于3級(jí)為良；腕關(guān)節(jié)屈曲10°～30°，掌指關(guān)節(jié)屈曲大于45°，手一般功能明顯障礙為可；掌屈伸功能無改善，影響患者生活質(zhì)量為差。

2結(jié)果

2.1兩組患者一般資料比較兩組患者性別、年齡及骨折分型、橈神經(jīng)損傷程度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.2兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間等比較ESIN組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及骨折愈合時(shí)間均明顯少于LCP組(P<0.05)，見表2。

2.3隨訪期內(nèi)兩組患者內(nèi)固定術(shù)后功能恢復(fù)優(yōu)良率比較兩組患者均進(jìn)行了術(shù)后隨訪，隨訪時(shí)間為12～24個(gè)月，平均為(18.00±3.60)個(gè)月。如表3所示，根據(jù)Neers評(píng)分，LCP組患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率86.84%；ESIN組患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率為96.00%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。根據(jù)Mayo評(píng)分，LCP組患者術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率為84.21%；ESIN組患者肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率為92.00%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.032)，見表3、4。

表3　　兩組患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能比較[n(%)]

a:P<0.05,與LCP組比較。

2.4兩組患者內(nèi)固定術(shù)后橈神經(jīng)損傷恢復(fù)情況比較對(duì)于肱骨干骨折合并橈神經(jīng)損傷的患者，ESIN內(nèi)固定術(shù)明顯優(yōu)于LCP內(nèi)固定術(shù)， LCP組患者術(shù)后橈神經(jīng)損傷恢復(fù)程度優(yōu)良率為76.32%；ESIN組患者術(shù)后橈神經(jīng)損傷恢復(fù)程度優(yōu)良率為84.00%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表4　　兩組患者術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能比較[n(%)]

a：P<0.05，與LCP組比較。

表5　　兩組患者橈神經(jīng)損傷恢復(fù)情況比較[n(%)]

a：P<0.05，與LCP組比較。

3討論

肱骨干骨折是臨床上比較常見的骨折類型之一，青壯年多見，主要由直接暴力所致，多為高能量損傷，同時(shí)由于橈神經(jīng)貼近肱骨干后表面，因此肱骨干骨折特別是位于肱骨干中下1/3時(shí)，常容易導(dǎo)致橈神經(jīng)損傷，治療上必須及時(shí)處理[11]。

對(duì)于肱骨干骨折合并橈神經(jīng)損傷的患者，應(yīng)盡快恢復(fù)肱骨干的正常解剖關(guān)系，一方面可降低骨折段端對(duì)橈神經(jīng)的損傷程度，另一方面可有效緩解橈神經(jīng)壓迫牽拉。隨著近年來內(nèi)固定器械的改進(jìn)、手術(shù)技巧的提高，以及患者對(duì)功能的要求，因此目前很多患者以及醫(yī)師更愿意采用手術(shù)治療。合理的內(nèi)固定術(shù)和早期恢復(fù)性鍛煉對(duì)肱骨干骨折合并橈神經(jīng)損傷患者的預(yù)后非常重要。目前臨床上常用的肱骨干骨折內(nèi)固定術(shù)式非常多，包括：加壓鋼板內(nèi)固定、橋接鋼板內(nèi)固定、LCP內(nèi)固定、鎖定鋼板內(nèi)固定、交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定、ESIN內(nèi)固定等[12-13]，對(duì)于肱骨干骨折合并橈神經(jīng)損傷，哪種術(shù)式為最佳的治療方案，目前文獻(xiàn)報(bào)道較少。

生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，鎖定鋼板的生物力學(xué)穩(wěn)定性顯著優(yōu)于非鎖定鋼板[14]，因此在臨床上應(yīng)用廣泛。在本研究中，LCP組患者采取肱骨外側(cè)入路，此切口可較好地對(duì)橈神經(jīng)進(jìn)行暴露、探查、修復(fù)。但本研究中也發(fā)現(xiàn)，LCP內(nèi)固定的方法仍存在一定的局限性，如手術(shù)過程中軟組織創(chuàng)傷較大，骨膜剝離較多，極易造成術(shù)后感染與關(guān)節(jié)粘連，增加了對(duì)神經(jīng)損傷的可能性，術(shù)中出血量大，手術(shù)時(shí)間較長等。而髓內(nèi)釘內(nèi)固定可以在閉合下進(jìn)行骨折復(fù)位，軟組織剝離較少，創(chuàng)傷較小，手術(shù)在X線透視下行肱骨外髁上縱行切口，相對(duì)在手術(shù)中對(duì)神經(jīng)的損傷可能性較小，有利于骨折愈合過程中橈神經(jīng)的自我修復(fù)，因此有利于患者早期鍛煉對(duì)神經(jīng)功能及關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能的修復(fù)，無須破壞骨折端血運(yùn)，減少骨不連可能。ESIN內(nèi)固定術(shù)選擇肱骨外髁上入路，操作比較簡單，具有軟組織創(chuàng)傷小，神經(jīng)修復(fù)能力強(qiáng)、術(shù)中出血少，手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)[15]。

通過對(duì)兩組患者較長時(shí)間的隨訪發(fā)現(xiàn)，對(duì)于肱骨干骨折合并橈神經(jīng)損傷的患者，LCP內(nèi)固定法與ESIN內(nèi)固定法均可使其獲得較好復(fù)位及穩(wěn)定的內(nèi)固定。但是與LCP內(nèi)固定法相比，采取ESIN內(nèi)固定法治療的患者其手術(shù)時(shí)間較短、術(shù)中出血量較少、骨折愈合時(shí)間較短，神經(jīng)修復(fù)更好、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)。同時(shí)，術(shù)后肩、肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)及橈神經(jīng)損傷恢復(fù)程度，ESIN內(nèi)固定法均優(yōu)于LCP內(nèi)固定法。這可能與ESIN內(nèi)固定組患者術(shù)中創(chuàng)傷小，血運(yùn)破壞少，可更早地進(jìn)行肩、肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)性訓(xùn)練和活動(dòng)有關(guān)。

綜上所述，對(duì)于肱骨干骨折合并橈神經(jīng)損傷的患者，彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定是一種較理想的內(nèi)固定法，具有創(chuàng)傷小、骨折愈合時(shí)間短及功能恢復(fù)良好等優(yōu)勢(shì)。

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作者簡介：馮鎖立(1970-)，主治醫(yī)師，大學(xué)本科，主要從事脊柱及四肢疾病的診治研究。

doi:·經(jīng)驗(yàn)交流·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.18.037

[中圖分類號(hào)]R683.41

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]1671-8348(2016)18-2558-04

(收稿日期：2016-01-18修回日期：2016-03-25)