張彩萍 倪宏偉 濮 娜 吳 瑩（大連大學(xué)附屬新華醫(yī)院ICU，遼寧 大連 116021）

?

小劑量肝素對膿毒癥患者外周血炎性因子及細(xì)胞黏附分子的影響

張彩萍 倪宏偉 濮 娜 吳 瑩*
（大連大學(xué)附屬新華醫(yī)院ICU，遼寧 大連 116021）

【摘要】目的 研究小劑量肝素對重癥膿毒癥患者外周血炎性因子及細(xì)胞黏附分子的影響。方法 膿毒癥患者50例，隨機(jī)分成對照組（n=25），肝素組（n=25）。治療前及治療后24 h、72 h、120 h分別采外周血檢測TNF-α、IL-1β、VCAM-1、cICAM-1的水平。結(jié)果 治療前，兩組患者外周血的上述指標(biāo)水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與對照組比較，治療后24 h、72 h、120 h，肝素組外周血TNF-α、IL-1β、VCAM-1、cICAM-1水平、APACHEⅡ評分下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；與24 h比較，72 h、120 h組的細(xì)胞因子水平降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而120 h與72 h上述指標(biāo)水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 肝素能減輕膿毒癥患者的炎性反應(yīng)，抑制細(xì)胞黏附。

【關(guān)鍵詞】肝素；膿毒癥；炎性因子；黏附分子

膿毒癥（sepsis）及其相關(guān)的膿毒癥休克和多器官功能障礙綜合征（MODS）已成為危重病患者主要的死亡原因［1］。其主要的病理生理過程即為全身炎性反應(yīng)綜合征（SIRS）。細(xì)胞因子和黏附分子在炎性反應(yīng)過程中具有關(guān)鍵作用。肝素是一種抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）依賴性凝血酶抑制劑。近年大量研究證實(shí)，肝素不僅具有抗凝血、抗血栓的作用，還具有抑制白細(xì)胞黏附、減輕內(nèi)皮損傷、抗腫瘤轉(zhuǎn)移等作用［2］。本研究旨在觀察小劑量普通肝素對膿毒癥患者外周血非特異性炎性因子及細(xì)胞黏附分子水平的影響。

1　資料與方法

1.1 臨床資料：根據(jù)2001年國際膿毒癥定義會議制定的膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，收集自2011年1月1日至2011年7年31日大連大學(xué)附屬新華醫(yī)院ICU收治的膿毒癥患者50例，其中男27例，女23例，年齡50～91歲，平均（62±15.6）歲。以入院次序按照隨機(jī)數(shù)字表法平均分成2組：對照組（n=25）；肝素組（n=25）。

1.2 治療方法：三組患者均給予針對原發(fā)病的治療以及充分的抗感染、營養(yǎng)及對癥支持治療。對照組患者在入院確診后即給予生理鹽水48 mL作為安慰劑，用微量注射泵靜脈注射持續(xù)24 h，連續(xù)應(yīng)用5 d；肝素組患者在入院確診后即給予肝素60 mg/d，加生理鹽水配至48 mL，微量注射泵靜脈注射持續(xù)24 h，連續(xù)應(yīng)用5 d；分別于治療前、治療后24 h、72 h、120 h分別采外周血檢測腫瘤壞死因子（TNF-α）、白細(xì)胞介素-1β（IL-1β）、內(nèi)皮細(xì)胞黏附分子（VCAM-1）、血清中循環(huán)細(xì)胞黏附分子-1（cICAM-1）的水平。并進(jìn)行APACHEⅡ評分。采用ELISA法測定TNF-α、IL-1β、VCAM-1、cICAM-1水平；標(biāo)準(zhǔn)試劑盒均由晶美公司提供。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件，將所有數(shù)據(jù)均進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，用藥前后的比較采用配對t檢驗(yàn)；不同時間點(diǎn)比較采用方差分析；分類資料采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2　結(jié) 果

2.1 兩組患者一般臨床資料比較：性別、年齡及入院時APACHEⅡ分值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般臨床資料

2.2 治療前兩組患者的血清TNF-α、IL-1β、VCAM-1、cICAM-1水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后兩組血清TNF-α、IL-1β、VCAM-1、cICAM-1水平明顯降低（P＜0.05），同一時間點(diǎn)，肝素組患者外周血清TNF-α、IL-1β、VCAM-1、cICAM-1水平較對照組降低，差異具有顯著性（P＜0.05）。見表2。

2.3 治療后，各時間點(diǎn)間比較：與24 h比較，72 h、120 h組TNF-α、IL-1β、VCAM-1、cICAM-1降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而120 h與72 h上述指標(biāo)水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 治療前后兩組患者血清TNF-α、IL-1β、VCAM-1、cICAM-1的比較

注：*表示與治療前比較有顯著差異（P＜0.05）；▲表示與對照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）?！鞅硎九c24 h比較有顯著差異（P＜0.05），但與120 h比較無顯著差異（P＞0.05）

2.4 患者APACHEⅡ比較：治療前兩組患者的APACHEⅡ差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說明三組患者治療前的病情嚴(yán)重程度相似。治療后，兩組患者的評分值均有所下降，表明患者總體病情有所好轉(zhuǎn)。治療后肝素組患者的評分值與其治療前以及與對照組比較下降差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明肝素治療組患者的病情改善比較明顯。見表3。

表3 治療前后兩組患者APACHEⅡ分值的比較

3　討 論

盡管有關(guān)膿毒癥的抗炎治療已近五十年，但仍然困難重重。重癥膿毒癥患者血漿炎性介質(zhì)呈級聯(lián)放大“瀑布效應(yīng)”，炎性介質(zhì)在機(jī)體損害中起了關(guān)鍵作用［3］。大量研究發(fā)現(xiàn)，抑制白細(xì)胞等炎性細(xì)胞釋放有害的細(xì)胞因子有利于改善膿毒癥患者的預(yù)后。此外，動物實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，L-選擇素缺陷的大鼠可以避免膿毒血癥引起的不良后果。多個臨床研究均證實(shí)小劑量普通肝素可改善膿毒癥患者預(yù)后。但機(jī)制尚未明確，而較多的體外研究及動物實(shí)驗(yàn)提示肝素除抗凝外，還具有明顯的抗炎/抗細(xì)胞黏附的作用［4-6］。

TNF-α、IL-1β在一定范圍內(nèi)能較好的反映機(jī)體SIRS進(jìn)展程度，常作為炎性反應(yīng)監(jiān)測指標(biāo)［8］。而I-CAM及V-CAM在活化的血管內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)。炎癥時，活化的內(nèi)皮細(xì)胞表面的I-CAM可與白細(xì)胞表面的αLβ2及巨噬細(xì)胞表面的αMβ2相結(jié)合；V-CAM則可與白細(xì)胞的α4β1整合素相結(jié)合。它們繼選擇素介導(dǎo)的白細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞的黏合作用之后使在內(nèi)皮上滾動的白細(xì)胞固著于炎癥部位的脈管內(nèi)皮，并發(fā)生鋪展，進(jìn)而分泌水解酶而穿出脈管壁［7］。故而本實(shí)驗(yàn)選擇以上4種細(xì)胞因子作為監(jiān)測炎性反應(yīng)的指標(biāo)。

本研究顯示，小劑量肝素治療組患者外周血清TNF-α、IL-1β、VCAM-1、cICAM-1的水平顯著降低。從而表明，膿毒癥患者應(yīng)用小劑量普通肝素有利于調(diào)控炎性反應(yīng)，抑制內(nèi)皮細(xì)胞與白細(xì)胞間的黏附，這與離體細(xì)胞實(shí)驗(yàn)及動物實(shí)驗(yàn)結(jié)果一致［4-6，8］。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)肝素的抗炎抗黏附作用在治療達(dá)120 h時減弱。該結(jié)果可能與患者病情好轉(zhuǎn)、炎性反應(yīng)減輕有關(guān)。此時是否需繼續(xù)應(yīng)用肝素尚值得探討。

本研究結(jié)果顯示，肝素組APACHEⅡ分值顯著低于對照組，說明小劑量肝素的應(yīng)用能改善膿毒癥患者病情。這與其降低患者體內(nèi)促炎因子的水平，抑制內(nèi)皮細(xì)胞與白細(xì)胞的黏附有密切關(guān)系。但由于隨訪困難，本研究缺乏遠(yuǎn)期病死率數(shù)據(jù)，有待完善。

參考文獻(xiàn)

［1］ Kochanek KD，Murphy SL，Anderson RN，et a1.Deaths:final data for 2002［J］.Natl Vital Stat Rep，2004，53:1-115.

［2］ 馬曉春，李旭.肝素在膿毒癥治療中的應(yīng)用前景［J］.中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2010，22（9）:566-569.

［3］ Damas P，Canivet JL，Croote D，et a1.Sepsis and serum cytokine concentrations［J］.Crit Care Med，1997，25（3）:405-412.

［4］ 陳松，馬曉春.肝素對膿毒癥大鼠靜脈血白細(xì)胞介素-6、腫瘤壞死因子-α和血管緊張素Ⅱ表達(dá)的影響［J］.中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2010，22（9）:555-556.

［5］ 汪宗昱，楊拔賢，朱曦，等.普通肝素霧化吸入對內(nèi)毒素性肺損傷大鼠肺泡局部凝血及炎性反應(yīng)的影響［J］.中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2011，23（4）:239-242.

［6］ 楊春華，管向東，陳娟，等.肝素影響膿毒癥患者組織灌注的機(jī)制研究［J］.中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2008，20（9）:550-552.

［7］ Gao J，Zhao WX，Zhou LJ，et al.Protective effects of propofol on lipopolysaccharide-activated endothilial cell barrier dysfunction［J］. Inflamm Res，2006，55（10）:385-392.

［8］ Young E.The anti-inflammatory effects of heparin and related compounds［J］.Thromb Res，2008，122（6）:743-752.

中圖分類號：R631

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

文章編號：1671-8194（2016）08-0015-02

*通訊作者：E-mail： 676893314@163.com

The Effect of Low-dose Heparin on Peripheral Inflammatory Cytokines and Cell Adhesion Molecules of Patients with Sepsis

ZHANG Cai-ping， NI Hong-wei， PU Na， WU Ying*
（Department of ICU， Xinhua Hospital Affiliated to Dalian University， Dalian 116021， China）

［Abstract］Objective To observe the effect of low-dose heparin on peripheral inflammatory cytokines and cell adhesion molecules of patients with sepsis. Methods 50 patients with sepsis were randomly divided into control group （n=25） and heparin group （n=25）. Before and after treatment of 24 h， 72 h and 120 h respectively， we detected the levels of TNF-α， IL-1β， VCAM-1 and cICAM-1 in peripheral blood. Results Before the treatment， there were no significant difference between the two groups （P＞0.05）. And compared with the control group， 24 h， 72 h， 120 h after treatment， TNF-α， IL-1β， VCAM-1，cICAM-1 and APACHE Ⅱ score of heparin group patient were decreased， the difference is statistically significant （P＜0.05）. Compared with 24 h， all the cytokines of 72 h and 120 h were decreased significantly （P＜0.05）. However， there were no significant difference between 120 h and 72 h （P＞0.05）. Conclusion Heparin can reduce the inflammatory reaction and inhibit cell adhesion in patients with sepsis.

［Key words］Heparin； Sepsis； Inflammatory factors； Adhesion molecule