張俠福 蔣恬 何峰 顧冬梅

【摘 要】 益腎蠲痹法為國醫(yī)大師朱良春臨證70余年治療風(fēng)濕類疾病的科研成果，具有療效確切、安全等中醫(yī)特色優(yōu)勢。朱婉華主任醫(yī)師為其學(xué)術(shù)繼承人，在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步拓展疾病的診治范圍，臨床運(yùn)用益腎蠲痹法治療腰椎間盤突出癥不全癱，均獲良效。

【關(guān)鍵詞】 腰椎間盤突出癥；益腎蠲痹法；不全癱；朱良春；朱婉華

益腎蠲痹法是國醫(yī)大師朱良春教授在繼承著名中醫(yī)學(xué)家章次公先生學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合自身臨床經(jīng)驗(yàn)不斷總結(jié)及歸納而成。核心內(nèi)容有：診斷特點(diǎn)（辨證與辨病相結(jié)合），治療法則（益腎壯督治其本、蠲痹通絡(luò)治其標(biāo)），用藥特色（蟲類藥與草木藥相伍）。該法對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、骨關(guān)節(jié)炎、紅斑狼瘡、硬皮病、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎等有較滿意療效[1]。朱婉華主任醫(yī)師在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步拓展疾病的診治范圍，均獲良效。現(xiàn)將治療腰椎間盤突出癥伴下肢不全癱1例臨床經(jīng)驗(yàn)，按中醫(yī)病脈證治介紹如下。

1 病例資料

患者，男，58歲，南通人，2013年10月28日

初診?；颊咭蜓?年，伴雙下肢乏力20 d收治入院?；颊?年前不慎扭傷致腰背疼痛，初起未予重視。2013年10月8日自覺腰痛加重，伴雙下肢麻木無力，行走困難，且逐漸加重。2013年10月10日于上海某醫(yī)院查腰椎MR：L1～5椎間盤膨突出，以L3～4右后突為著，椎管狹窄，腰椎退行變。胸椎MR：胸椎退行變。肌電圖：雙側(cè)腓總神經(jīng)遠(yuǎn)端，脛神經(jīng)MCV明顯減慢，末端潛伏期延長，雙側(cè)脛神經(jīng)H放射減慢，潛伏期參數(shù)明顯惡化。EMG：腰骶神經(jīng)根、叢呈神經(jīng)源性損害。診斷為腰椎間盤突出癥伴下肢不全癱，建議手術(shù)或激素沖擊治療，患者及家屬拒絕。為求中醫(yī)治療來診，刻下：腰部疼痛，雙下肢無力，足背下垂，雙膝以下肢體內(nèi)側(cè)麻木，右腿肌肉酸脹不適、感覺減退。納食尚可，二便自調(diào)，夜寐一般。舌淡紅，苔白黃根膩，脈細(xì)弦。脊柱生理弧度正常，L3～5壓痛（++），左直腿抬高試驗(yàn)不能配合，抬舉約30°，自行彎曲落下，右側(cè)直腿抬高試驗(yàn)（+），左4字征（+），右4字征（-），下肢肌力4級，雙側(cè)足背下垂，感覺減退，生理反射存在，病理征未引出。本病屬中醫(yī)學(xué)“骨痹”“痿證”范疇?；颊邽榻ㄖ?，長期勞累，加之外傷，腎督虧虛，風(fēng)寒濕之邪乘虛侵襲機(jī)體，壅滯經(jīng)脈，不通則痛。證屬腎督虧虛，經(jīng)脈痹阻。病位在腎、脾，病性屬本虛標(biāo)實(shí)，腎督虧虛為本，經(jīng)脈痹阻為標(biāo)。治療以補(bǔ)腎壯督、蠲痹通絡(luò)為大法，予中藥、濃縮益腎蠲痹丸口服治療，輔以中藥熏蒸、針灸理療通經(jīng)活絡(luò)。中藥湯劑以痹痛湯加減：烏梢蛇120 g、雞血藤30 g、地龍10 g、炙蜂房12 g、土鱉蟲10 g、骨碎補(bǔ)30 g、補(bǔ)骨脂30 g、生黃芪30 g、澤蘭30 g、澤瀉30 g、生水蛭8 g、蘇木30 g、落得打30 g、川續(xù)斷20 g、蟬蛻8 g、全蝎粉（分吞）3 g、蜈蚣粉（分吞）3 g、炙甘草6 g。3劑，每劑代煎3包，每包180 mL，餐前服用；腰帶外用固定腰部。

2013年10月30日，患者入院第3天，腰背部疼痛，左下肢肌肉萎軟，足背下垂，諸癥基本同前，舌質(zhì)紅，苔薄黃根膩，脈弦。查血常規(guī)（-）；類風(fēng)濕因子、抗鏈球菌溶血素“O”、C-反應(yīng)蛋白、免疫球蛋白、循環(huán)免疫復(fù)合物、肝腎功能、血脂血糖、電解質(zhì)均正常。朱婉華主任醫(yī)師以補(bǔ)腎壯督、蠲痹通絡(luò)為治療大法。其下肢痿軟，活動欠利，乃正氣虧虛，風(fēng)寒濕邪侵襲機(jī)體，經(jīng)脈痹阻不通、機(jī)體失于濡養(yǎng)所致，病在腰以下，兼見舌紅苔白黃膩，守方酌加清熱燥濕之品。

2013年11月4日，患者雙下肢肌肉痿軟、左下肢抬舉較入院時靈活，右側(cè)下肢肌力4+級，左側(cè)4級，抬舉45°后落下，不能行直腿抬高試驗(yàn)，雙側(cè)足背下垂，自覺雙膝以下肢體麻木、感覺減退。左側(cè)肢體麻木感較入院時緩解，納寐一般，二便自調(diào)。舌質(zhì)暗紅，苔薄白微膩，脈細(xì)弦。告知患者腰骶神經(jīng)根、叢呈神經(jīng)源性損害，恢復(fù)緩慢，治療非一時之功。中藥改生黃芪為150 g，加五爪龍50 g、炮穿山甲8 g，以益氣通絡(luò)，軟堅(jiān)散結(jié)，常法煎服。

2013年11月14日，患者腰背部疼痛間歇性發(fā)作，下肢乏力好轉(zhuǎn)，站立或下肢鍛煉時間過長則覺下肢酸脹，自覺口干，不欲多飲，納食尚可，夜寐一般，二便尚調(diào)。舌淡，苔薄白微膩，脈細(xì)弦。查雙側(cè)足背下垂，右側(cè)足趾可屈伸活動，肌力4+級。朱婉華主任醫(yī)師查房示：患者脾腎兩虛，無以榮養(yǎng)肌肉骨節(jié)，則見下肢痿軟。治療當(dāng)以益腎壯督為主。患者濕熱漸化，守方加淫羊藿、熟地黃、金狗脊補(bǔ)益腎精，佐以砂仁運(yùn)化痰濕，處方：烏梢蛇120 g、雞血藤30 g、地龍10 g、炙蜂房12 g、土鱉蟲10 g、骨碎補(bǔ)30 g、補(bǔ)骨脂30 g、生黃芪150 g、澤蘭30 g、澤瀉30 g、生水蛭8 g、蘇木30 g、落得打30 g、川續(xù)斷20 g、蟬蛻8 g、全蝎粉（分吞）3 g、蜈蚣粉（分吞）3 g、懷牛膝15 g、生白術(shù)30 g、赤芍20 g、白芍20 g、炒黃柏15 g、炮穿山甲8 g、五爪龍50 g、砂仁4 g、金狗脊30 g、淫羊藿15 g、熟地黃15 g、炙甘草6 g。10劑，常法煎服。

2013年11月26日，患者下肢乏力明顯好轉(zhuǎn)，雙下肢已能自行抬舉和行走，雙側(cè)足背下垂，右側(cè)較前改善，足趾可屈曲活動，右下肢肌力5級，左下肢肌力4+級。至2013年12月7日雙下肢活動基本正常，行走活動無明顯障礙，下肢麻木感消失，感覺正常，惟覺左臀部肌肉略痛，疼痛持續(xù)時間短，查雙下肢肌力5級，雙側(cè)足趾屈曲正常；癥情明顯好轉(zhuǎn)，要求出院帶藥門診治療。上方去炒黃柏、砂仁，7劑。朱氏溫經(jīng)蠲痛膏每袋6張，5袋，外用。濃縮益腎蠲痹丸每包4 g，72包，每次4 g，每日3次，口服。

2014年2月14日，患者下肢行走如常，偶有腰背酸脹，頭暈不適，血壓正常，舌紅，苔薄白微膩，脈細(xì)弦。中醫(yī)治療仍以補(bǔ)腎壯督、蠲痹通絡(luò)為大法，予中藥、濃縮益腎蠲痹丸治療，中藥守上方去炮穿山甲，加枸杞子、菊花各15 g，15劑，常法煎服。

2014年2月20日隨訪諸癥好轉(zhuǎn)，腰背疼痛緩解，行走正常，已恢復(fù)工作。

按語：腰椎間盤突出癥是常見的脊柱退行性疾病，隨著年齡增長發(fā)病率明顯增高，愈來愈引起人們的關(guān)注。其中椎間盤突出引起椎管狹窄伴下肢不全癱，以往現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多主張行早期手術(shù)治療，認(rèn)為本病總是進(jìn)展性的；然而，近年來的研究結(jié)果表明，應(yīng)先行一階段保守治療后再決定是否進(jìn)行手術(shù)治療。而非手術(shù)治療的方法包括用藥、改變活動方式、運(yùn)用支具和硬膜外封閉[2]。益腎蠲痹法是朱良春教授臨證多年的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，根據(jù)疑難雜病“久痛多瘀、久痛入絡(luò)、久病多虛、久病及腎”的病機(jī)特點(diǎn)，并總結(jié)研制出21種院內(nèi)中藥制劑，其中濃縮益腎蠲痹丸、扶正蠲痹膠囊1，2號及蝎蚣膠囊等治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、骨關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、硬皮病等病療效顯著，安全有效[3]。腰椎間盤突出癥的病機(jī)以腎督虧虛為主，風(fēng)寒（濕）、濕熱痹阻經(jīng)脈為標(biāo)，治療采用益腎壯督、蠲痹通絡(luò)法，成藥以濃縮益腎蠲痹丸口服，湯劑給予痹通湯（為院內(nèi)協(xié)定處方），藥物主要由炙蜂房、土鱉蟲、炙烏梢蛇、地龍等蟲類藥組成，具有益腎蠲痹、通絡(luò)止痛功效，可以調(diào)節(jié)機(jī)體自身免疫功效[4-5]。本案患者腰膝酸痛，下肢痿軟，活動欠利，舌紅，苔白黃膩，脈細(xì)沉，為腎督虧虛，寒濕郁久化熱，經(jīng)脈痹阻、失于濡養(yǎng)所致，入院以蠲痹通絡(luò)治則為主，酌加黃柏、懷牛膝、炮穿山甲清熱燥濕、軟堅(jiān)散結(jié)之品，待濕（瘀）熱邪氣漸化，加大生黃芪劑量，并配以熟地黃、淫羊藿、金狗脊益腎壯督治其本，其中蘇木、落得打、川續(xù)斷為朱良春教授治療腰椎間盤突出癥特色經(jīng)驗(yàn)對可明顯緩解腰腿脹痛、麻木等癥狀。本案辨證論治，謹(jǐn)守病機(jī)，“圓機(jī)”活法，藥隨證變；有效后守方“持重”[6]，益腎壯督治其本，蠲痹通絡(luò)治其標(biāo)，理法方藥，絲絲入扣，故而效如桴鼓。

2 參考文獻(xiàn)

[1] 朱婉華，顧冬梅，蔣恬，等.益腎蠲痹法對放棄MTX、SSZ治療的強(qiáng)直性脊柱炎療效觀察[J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，6（8）：683-684.

[2] 王承德，胡蔭奇，沈丕安.實(shí)用中醫(yī)風(fēng)濕病學(xué)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：771-782.

[3] 朱良春.朱良春醫(yī)集[M].長沙：中南大學(xué)出版社，2008：107-112.

[4] 張俠福，何峰，顧冬梅.朱良春“益腎蠲痹法”治療疑難風(fēng)濕病驗(yàn)案二則[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2013，2（11）：46-48.

[5] 潘峰，朱劍萍，郭建文.朱良春應(yīng)用痹通湯治療疑難雜癥經(jīng)驗(yàn)[J].中醫(yī)雜志，2013，54（16）：1360-1361.

[6] 朱良春.朱良春蟲類藥的應(yīng)用[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：4-6.

收稿日期：2015-12-16；修回日期：2016-02-19