吳作培， 陳春華， 龔沖丞， 姚中凱， 孫貴新

(同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院急診創(chuàng)傷外科，上海 200120)

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·臨床研究·

輔助鎖定鋼板植骨治療髓內(nèi)釘術(shù)后股骨骨不連

吳作培， 陳春華， 龔沖丞， 姚中凱， 孫貴新

(同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院急診創(chuàng)傷外科，上海 200120)

目的 探討輔助鎖定鋼板治療髓內(nèi)釘固定術(shù)后股骨骨不連療效。方法 2008年1月至2013年9月，6例股骨干骨折髓內(nèi)釘固定術(shù)后骨不連患者，男4例，女2例，年齡25～55歲，平均(35.2±7.8)歲，骨折至髓內(nèi)釘手術(shù)時(shí)間為1～5d，平均2.5±1.3d，髓內(nèi)釘術(shù)后出現(xiàn)骨折不愈合時(shí)間8～18個(gè)月，平均時(shí)間為(11.3±5.6)個(gè)月，所有患者在動(dòng)力化治療之后保留原有髓內(nèi)釘?shù)幕A(chǔ)上，采取有限切開輔助鎖定鋼板加自體髂骨移植治療。結(jié)果 術(shù)后隨訪10～22個(gè)月(平均15.8±7.3個(gè)月)，6例患者術(shù)后4～10個(gè)月均出現(xiàn)骨性愈合，X線示骨痂連續(xù)性生長過骨折線或骨折線消失。傷口均I期愈合，未出現(xiàn)感染等異常，末次隨訪，髖膝關(guān)節(jié)活動(dòng)良好，優(yōu)良率達(dá)100%。結(jié)論 在動(dòng)力化治療之后保留原有髓內(nèi)釘?shù)幕A(chǔ)上，采用輔助鎖定鋼板聯(lián)合自體髂骨移植治療股骨干骨折髓內(nèi)釘固定術(shù)后骨不連，手術(shù)創(chuàng)傷小，療效確定，穩(wěn)定可靠，是治療髓內(nèi)釘固定后股骨骨不連的有效方法。

輔助鎖定鋼板； 髓內(nèi)釘； 股骨骨折； 骨不連； 自體髂骨移植

股骨干骨折應(yīng)用髓內(nèi)釘治療，在臨床普遍應(yīng)用，與以往的鋼板內(nèi)固定相比較，骨折愈合率明顯提高，并發(fā)癥有所降低，但仍有種種原因?qū)е虏糠只颊呓绘i髓內(nèi)釘治療后發(fā)生骨不連[1]。本研究應(yīng)用交鎖髓內(nèi)釘治療股骨干骨折后出現(xiàn)骨折不愈合患者6例，在動(dòng)力化治療之后不取出髓內(nèi)釘?shù)幕A(chǔ)上，采用輔助鎖定鋼板進(jìn)行治療，同時(shí)自體髂骨植骨，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2008年1月至2013年9月，同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院6例股骨干骨折交鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)后股骨骨不連患者，男4例，女2例，年齡25～55歲，平均35.2±7.8歲，受傷至交鎖髓內(nèi)釘手術(shù)時(shí)間為1～5d，平均2.5±1.3d，交鎖髓內(nèi)釘術(shù)后出現(xiàn)骨折不愈合時(shí)間8～18個(gè)月，平均時(shí)間為11.3±5.6個(gè)月，所有患者接受動(dòng)力化治療之后在保留原有交鎖髓內(nèi)釘?shù)幕A(chǔ)上，采取有限切開輔助鎖定鋼板內(nèi)固定加自體髂骨移植治療。

1.2 骨不連的診斷標(biāo)準(zhǔn)

骨不連定義[2]為： 骨折經(jīng)過治療，超過一般的愈合時(shí)間，且經(jīng)再度延長治療時(shí)間仍達(dá)不到骨性愈合。X線片顯示為骨折端骨痂少，骨端分離，兩斷端萎縮光滑，骨髓腔被致密硬化的骨質(zhì)所封閉。本組所有患者均先期行遠(yuǎn)端交鎖釘取出動(dòng)力化治療，根據(jù)以下表現(xiàn)做出骨不連的診斷： 患者應(yīng)用交鎖髓內(nèi)釘治療后8個(gè)月以上，患肢活動(dòng)時(shí)仍有疼痛及酸脹感，查體時(shí)患肢處仍有局部壓痛及叩擊痛；患肢X線表現(xiàn)為： 骨端硬化，骨折間隙增寬，髓腔封閉，骨折端骨痂減少，X線不典型的患者，行CT及三維重建來明確診斷。

1.3 治療方法

患者全身麻醉，仰臥位，取大腿外側(cè)手術(shù)切口，切開皮膚、皮下組織及深筋膜，鈍性分離肌肉，顯露骨不連處，髓內(nèi)釘保留不取除。取自體髂骨備用，清除骨不連處瘢痕組織，鑿除硬化骨質(zhì)至有新鮮血液滲出，將取出的自體髂骨植于骨不連骨缺損處，隨后，骨折不愈合近遠(yuǎn)處采用松質(zhì)骨螺釘固定，使輔助鎖定鋼板與骨面貼附，C臂機(jī)透視監(jiān)控，鋼板兩側(cè)分別用3～4枚鎖定釘固定，放置引流，逐層縫合。術(shù)后每月隨訪復(fù)查X線片。

1.4 評分標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 膝關(guān)節(jié)Merchant評分標(biāo)準(zhǔn)[3]膝關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)分為優(yōu)、良、可、差4個(gè)等級。優(yōu)： 伸展達(dá)15°，屈曲達(dá)130°，無疼痛感及行走功能障礙；良： 伸展達(dá)30°，屈曲達(dá)120°，偶有疼痛感及輕度行走功能障礙；可： 伸展達(dá)40°，屈曲達(dá)90°～119°，活動(dòng)時(shí)有疼痛感及中度行走功能障礙；差： 伸展達(dá)40°，屈曲小于90°，常疼痛及嚴(yán)重行走功能障礙。

1.4.2 髖關(guān)節(jié)Harris評分標(biāo)準(zhǔn)[4]髖關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)分為優(yōu)、良、可、差4個(gè)等級。優(yōu)： 步態(tài)正常，無髖關(guān)節(jié)疼痛，髖膝關(guān)節(jié)功能正常；良： 輕度疼痛、步態(tài)及髖膝關(guān)節(jié)活動(dòng)基本正常；可： 中度疼痛，髖膝關(guān)節(jié)及步態(tài)中度功能障礙；差： 疼痛明顯伴有嚴(yán)重髖膝關(guān)節(jié)功能異常。

2 結(jié) 果

2.1 療效評定

患者按照Merchant評分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)5例，良1例。按照髖關(guān)節(jié)Harris評分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)4例，良2例。髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率100%，見表1。

表1 本組患者概況

2.2 治療效果

6例患者均采用輔助加壓鋼板聯(lián)合自體髂骨移植治療，手術(shù)時(shí)間60～120min，出血量150～300ml，術(shù)后4～10個(gè)月均出現(xiàn)骨性愈合，X線示骨痂連續(xù)性生長過骨折線或骨折線模糊，典型圖片見圖1。術(shù)后隨訪10～22個(gè)月，平均(15.8±7.3)個(gè)月，無感染、骨髓炎、鋼板斷裂等發(fā)生，術(shù)后髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度良好，優(yōu)良率100%。

圖1 典型病例

A： 患者接受交鎖髓內(nèi)釘治療；B： 術(shù)后8個(gè)月，取出遠(yuǎn)端交鎖釘；C： 動(dòng)力化治療8月后，X線提示骨折仍不愈合，骨折斷端骨質(zhì)硬化；D： 動(dòng)力化治療16個(gè)月后骨折仍然不愈合，行輔助鎖定鋼板聯(lián)合自體髂骨移植治療；E： 行輔助鎖定鋼板術(shù)后11個(gè)月，X線提示骨性愈合；F： 行輔助鎖定鋼板治療16月后，骨折完全愈合，取除內(nèi)固定裝置

3 討 論

3.1 交鎖髓內(nèi)釘固定后骨不連的發(fā)生

骨折在預(yù)期內(nèi)愈合需要達(dá)到3個(gè)條件[5]： 良好的復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)牢固的內(nèi)固定以及充足的血液供應(yīng)。目前，髓內(nèi)釘已經(jīng)普遍應(yīng)用于股骨等四肢長骨骨折的固定治療，絕大多數(shù)患者能在預(yù)期時(shí)間內(nèi)愈合，與傳統(tǒng)的鋼板固定相比較，其骨折愈合率明顯提高，且各種并發(fā)癥也有明顯的降低[6]，但仍有少數(shù)骨折因感染、局部血運(yùn)差、斷釘、不當(dāng)?shù)墓δ苠憻挼仍驅(qū)е鹿钦墼陬A(yù)期內(nèi)不能愈合而導(dǎo)致骨不連[7]，主要有以下幾大原因： 多段骨折或者不穩(wěn)定骨折，髓腔較細(xì)與髓內(nèi)釘直徑不符，不當(dāng)?shù)脑缙诠δ苠憻捯约搬t(yī)師髓內(nèi)釘操作不當(dāng)?shù)取Ｄ壳俺Ｓ玫乃鑳?nèi)釘固定主要有靜力性固定和動(dòng)力性固定。在股骨等長骨的兩端都進(jìn)行帶鎖髓內(nèi)釘固定，阻止了骨折兩斷端的順時(shí)針滑動(dòng)從而造成骨折端的嵌插，可獲得旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，這種固定稱為靜力性固定；當(dāng)帶鎖髓內(nèi)釘僅插入一端髓內(nèi)釘孔時(shí)，僅將一側(cè)主要的骨折斷端固定，未固定一側(cè)的骨折斷端可順著髓內(nèi)釘產(chǎn)生縱向移動(dòng)，形成骨折斷端的相嵌，稱為動(dòng)力性固定。交鎖髓內(nèi)釘治療四肢長骨干骨折主要有以下優(yōu)勢： 彈性好，較鋼板小的應(yīng)力遮擋，抗旋轉(zhuǎn)，固定牢固可靠，不影響臨近關(guān)節(jié)的活動(dòng)，患者術(shù)后可進(jìn)行早期的負(fù)重及功能鍛煉等。當(dāng)然，交鎖髓內(nèi)釘也有其自身的不足，經(jīng)髓內(nèi)釘固定后，骨折斷端是存在應(yīng)力遮擋的，待骨折斷端吸收后，可導(dǎo)致骨折間隙明顯增大，這也是交鎖髓內(nèi)釘治療后，患肢出現(xiàn)骨不連的直接原因[8]。

3.2 動(dòng)力化治療后保留原有髓內(nèi)釘?shù)幕A(chǔ)上行輔助鎖定鋼板固定的優(yōu)勢

在保留原有髓內(nèi)釘固定的基礎(chǔ)之上，附加一輔助加壓鋼板，由于鋼板螺釘?shù)念^部和鋼板的螺孔之間有著相互匹配的螺紋，螺釘擰緊后，螺釘與鋼板混為異體，增加了骨折斷端各個(gè)方向的穩(wěn)定性，尤其是抗旋轉(zhuǎn)的穩(wěn)定性和對斷端微動(dòng)的控制，同時(shí)輔助鎖定鋼板具有成角穩(wěn)定性，且鋼板不與骨面直接接觸，無需進(jìn)行骨膜剝離，從而很好的保護(hù)了骨折斷端周圍的血供，為骨不連的愈合提供了良好的局部環(huán)境。這種方法為局部纖維軟骨鈣化以及骨痂的連接提供了穩(wěn)定可靠的力學(xué)環(huán)境[9]。據(jù)資料統(tǒng)計(jì)，保留原有髓內(nèi)釘?shù)幕A(chǔ)之上進(jìn)行輔助鎖定鋼板固定與單純交鎖髓內(nèi)釘相比，其抗扭轉(zhuǎn)的強(qiáng)度是后者的3.3倍，抗彎曲度是后者的2.6倍[10]。

3.3 輔助鎖釘鋼板與自體髂骨移植聯(lián)合應(yīng)用

髓內(nèi)釘治療股骨等長骨骨折，待骨折端吸收后，會(huì)導(dǎo)致骨折間隙增大，同時(shí)，骨不連患者基本都存在不同程度的骨質(zhì)缺損情況，而自體髂骨植骨具有良好的骨誘導(dǎo)、骨傳導(dǎo)屬性，同時(shí)可以介導(dǎo)骨不連部位新骨髓細(xì)胞的成骨作用[11]。針對不同類型的骨折以及骨缺損的程度，目前臨床上應(yīng)用較多的有自體髂骨移植、局部滑行加骨痂植骨、自體植骨結(jié)合同種異體松質(zhì)骨、吻合血管游離腓骨移植等方式。本組6例患者均清除周圍瘢痕組織并鑿除硬化的骨質(zhì)至新鮮血液滲出后應(yīng)用自體髂骨植骨后行輔助鎖定鋼板治療，術(shù)后4～10個(gè)月均出現(xiàn)骨性愈合。

在動(dòng)力化治療后保留原有交鎖髓內(nèi)釘不取除的基礎(chǔ)上，采用輔助鎖定鋼板聯(lián)合自體髂骨移植治療交鎖髓內(nèi)釘固定股骨干骨折術(shù)后股骨骨不連有顯著的療效，不僅可以獲得穩(wěn)定的固定，同時(shí)起到骨誘導(dǎo)以及骨傳導(dǎo)的作用，經(jīng)隨訪研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)創(chuàng)傷小，療效確定，術(shù)后并發(fā)癥少，骨折愈合率高，是治療髓內(nèi)釘固定后骨不連的有效方法。

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Augmentative locking plate for treatment of non-union of femoral shaft fracture after intramedullary nailing interfixation

WUZuo-pei，CHENChun-hua，GONGChong-cheng，YAOZhong-kai，SUNGui-xin

(Dept. of Emergency and Trauma Surgery， East Hospital， Tongji University， Shanghai 200120， China)

Objective To evaluate the efficacy of augmentative locking plate for treatment of nonunion of femoral shaft fracture after intramedullary nailing interfixation. Methods Six patients with non-union of femoral shaft fracture after intramedullary nailing interfixation were treated by augmentative locking plate and autogenous iliac grafting from January 2008 to September 2013. There were 4 males and 2 females with an average age of (35.2±7.8) years and with an average non-union time of (11.3±5.6) months. Results All the 6 cases were followed up for 15.8±7.3 months(10-22 months) and X-ray imaging proved bone callus at the broken ends of the fracture at 4-10 months after surgery. No one case suffered from infection in the incision. For the function of joints， 6 patients(100%) were excellent or good during the last time of the follow-up with. Conclusion Augmentative locking plate and autogenous iliac grafting for treatment of non-union of femoral shaft fracture after intramedullary nailing interfixation has advantages of less invasiveness， definite efficacy and stable fixation.

augmentative locking plate； intramedullary nail； femoral shaft fracture； bone nonunion； autogenous iliac grafting

10.16118/j.1008-0392.2016.02.021

2015-07-02

上海市科委面上項(xiàng)目(13ZR1434100)

吳作培(1988—)，男，碩士研究生.E-mail： 18818261060@163.com

孫貴新.E-mail： sunguixin@sina.com

R 683.42

A

1008-0392(2016)02-0092-04